Bewertung und Behandlung von Eisen …

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Bewertung und Behandlung von Eisenmangelanämie: Eine gastroenterologischen Perspektive

Abstrakt

Ein beträchtliches Volumen der Konsultationen von Gastroenterologen werden gebeten, auf die Bewertung von Anämie gerichtet. Da häufig Magen-Darm-Läsionen von Blutungen Eisenmangelanämie entsteht, verpflichtet, von denen viele bösartig sind, die Einrichtung eines festen Diagnose in der Regel eine endoskopische Beurteilung. Obwohl die Labortests verwendet, um die Diagnose zu stellen haben, nicht in vielen Jahrzehnten verändert, ihre Interpretation hat, und dies ist möglicherweise auf die Verfügbarkeit von umfangreichen Tests in den wichtigsten Populationen. Wir liefern Daten die Verwendung der als einzige sinnvolle Maßnahme der Eisenspeicher Ferritin Serum unterstützen, die untere Grenze bei 100 Einstellung&# X000a0;&# X003bc; g / l für einige Populationen, um die Empfindlichkeit des Tests zu erhöhen. Trends der allgemein roten Blutkörperchen Indizes bedeuten Korpuskularvolumen und die rote Zelle Verteilungsbreite wertvolle diagnostische Informationen liefern kann. Sobald die Diagnose festgestellt wird, obere und untere gastrointestinale Endoskopie ist in der Regel angezeigt. Dennoch ist in vielen Fällen eine Magen-Darm-Quelle wird nicht nach Routine Auswertung gefunden. Zusätzliche Studien, einschließlich Wiederholungs oberen und unteren Endoskopie und oft Untersuchung des Dünndarms kann daher erforderlich sein. Obwohl orale Eisen kostengünstig und in der Regel wirksam ist, gibt es viele Magen-Darm-Bedingungen, die mit intravenös zu verabreichenden Eisen Behandlung von Eisenmangel rechtfertigen.

Stichwort: Die klinische Diagnose, Mikronährstoffmängel, Rot Zellindizes, Ferritin

Einführung

Bewertung der Anämie durch Hausärzte, Internisten und hämatologischen Fachpersonal durchgeführt traditionell. Doch viele Praktizierende betrachten nun Koloskopie als eine wesentliche Komponente der Anämie Bewertung, soweit, dass viele Anämie Konsultationen Gastroenterologen gerichtet sind, oft nicht mehr Informationen als ein komplettes Blutbild bietet, und dass der Fach anfordernden &# X0201c; auszuschließen Krebs,&# X0201d; &# X0201c; diagnostizieren Anämie,&# X0201d; oder typischer, &# X0201c; führen Koloskopie.&# X0201d; Die jüngste Verschiebung der Last der Diagnose und Behandlung von Anämie zu Gastroenterologen, gekoppelt mit den jüngsten Änderungen in der Interpretation der traditionellen Diagnostik-Tests, hat uns veranlasst, dieses Thema mit dem Ziel der Bereitstellung von Gastroenterologen mit einem Ansatz zu überprüfen, die in der klinischen Praxis als hilfreich erweisen sollte. In diesem Beitrag werden wir grundlegende Informationen über die Pathogenese, Diagnose und Behandlung von Eisenmangelanämie (IDA), eine Art von Anämie von Interesse Gastroenterologen aufgrund seiner vorherrschenden Magen-Darm-Ätiologie und die Notwendigkeit der endoskopischen Untersuchung zur Verfügung stellen. Obwohl diese Bewertung unbedingt auf die Pathogenese konzentriert, Ätiologie, Diagnostik und Behandlung von IDA, und nicht andere mögliche Ursachen der Anämie, die Erkenntnis, dass Anämie aufgrund von IDA wertvolle Informationen für den Bezug Praktiker zur Verfügung stellen kann. Wir werden die Daten liefern eine einheitliche und organisiert Ansatz zur Diagnose und Behandlung von IDA in einer wahrscheinlichen Referenzbevölkerungszahl unterstützen, die leicht von Magen-Darm-Spezialisten durchgeführt werden können. Bitte beachten Sie, dass die Absicht dieser Überprüfung nicht eine gründliche oder vollständige Abdeckung von IDA ist; insbesondere spezifische Populationen, wie diejenigen, Hämodialyse nicht diskutiert. Der Leser wird auch auf eine aktuelle Übersicht Adressierung Eisenmangel bei Erkrankungen des Verdauungssystems bezeichnet [1].

Eisenmangelanämie

Eisenmangelanämie (IDA) betrifft etwa 30% der Welt&# X02019; s Bevölkerung [2]. Obwohl häufiger bei Kindern und Neugeborenen, bleibt IDA sehr häufig in der erwachsenen Bevölkerung. In den Vereinigten Staaten, 5&# X02013; 12% der nicht-schwangeren Frauen und 1&# X02013; 5% der Männer IDA haben [3]. Die Prävalenz variiert stark je nach Alter, Geschlecht, Rasse und Ethnizität (Tabelle&# X000a0; 1). Bei prämenopausalen Frauen Menstruationsblutverlust und schwangerschaftsbedingte Eisenverluste entfallen die meisten IDA Diagnosen. Dennoch Trakt okkulter Blutungen aus dem Magen-Darm (GI) ist die häufigste Ursache für IDA bei Männern und Frauen nach der Menopause. Ein Verlust von 10&# X000a0; ml Blut pro Tag ist in der Regel für eine positive Guajak-basierte Test auf okkultes Blut (FOBT) erforderlich, obwohl FOBT Positivität auf den Ort der Blutungsquelle in hohem Maße abhängig ist [4]. Blutungsläsionen im GI-Trakt sind in etwa 50% der Patienten mit IDA [5] identifiziert. GI Bösartigkeit ist auch signifikant häufiger bei Männern und postmenopausalen Frauen mit IDA, mit einer Prävalenz von 10&# X02013; 17% [6. 7]. Faktoren wie Alter, männliches Geschlecht, erhöhte Serum-Laktat-Dehydrogenase (LDH) und niedrigere Ferritin gelten als Marker für GI Malignität in IDA Patienten [7. 8]. Prädiktive Faktoren für IDA bei Patienten mit kolorektalem Krebs sind weibliches Geschlecht, rechtsseitigen Tumoren und einen Tumordurchmesser&# X000a0;&# X0003e;&# X000a0; 3&# X000a0; cm [9].

Die Prävalenz der IDA in den Vereinigten Staaten (angepasst von den Centers for Disease Control and Prevention)

Etwa ein Drittel der Patienten mit entzündlicher Darmerkrankung (IBD) sind anämisch [2]. Obwohl Anämie oft in IBD eine Kombination von IDA und der Anämie bei chronischen Erkrankungen (ACD) handelt, bleibt IDA einen wichtigen Beitrag über: (1) verringerte Aufnahme Eisen durch Vermeidung von Lebensmitteln, die Symptome von IBD verschlimmern können; (2) chronischen Darmblutungen; (3) beeinträchtigt die Eisenaufnahme in Crohn&# X02019; s Erkrankung des Duodenum oder oberen Jejunum; und (4) erhöhte Erythropoietin Antwort, die nicht auf den verfügbaren Eisen angepasst werden kann, was zu einer ineffektiven Erythropoese [2].

Daher sollte eine Bewertung der GI-Trakt Teil einer gründlichen Diagnostik bei Erwachsenen mit IDA sein. Obwohl besondere Aufmerksamkeit sollte mit IDA kann auch bieten einzigartige diagnostische Herausforderungen [4], prämenopausalen Frauen und jungen Patienten zu erwachsenen Männern und Frauen nach der Menopause gegeben werden.

Eisen-Absorption und Metabolismus

Magen-Darm-Eisen-Absorption

Dietary Eisen aus etwa 5&# X02013; 15&# X000a0; mg elementares Eisen und 1&# X02013; 5&# X000a0; mg Häm-Eisen, von denen etwa 1&# X02013; 2&# X000a0; mg intestinal absorbiert. Kinder, erwachsene Männer und Frauen nach der Menopause benötigen 10&# X000a0; mg elementares Eisen täglich. Bei prämenopausalen und schwangere Frauen, die Anforderung erhöht sich um zwei- bis dreifacher [10]. Der Mechanismus der Häm-Eisen-Absorption ist nicht bekannt. Anorganische Eisen kann über die divalenten Metall transporter-1 (DMT-1), ein Protein, das eine Anzahl zweiwertiger Metalle transportiert, einschließlich zweiwertiges Eisen (Fe 2+) absorbiert werden. Dennoch Eisen aus der Nahrung in den Zwölffingerdarm, vor allem aus pflanzlichen Quellen ist wahrscheinlich Eisen Eisen (Fe 3+); daher eine Membran Cytochrom Ferrireduktase enthält erforderlich (Fe [III]) bis (Fe [II]) zu reduzieren. DMT-1 wird in der Enterozyten Zytoplasma und Lamina propria hauptsächlich ausgedrückt, wird aber auch in den Becherzellen und in der darüber liegenden Schleimschicht [11] ausgedrückt. DMT-1 in den Bürstensaum-Membran mit insgesamt erhöhte Expression in IDA eingefügt; anorganische Eisen wird auch durch die Integrin-mobilferrin-paraferritin (IMP) -Weg aufgenommen. Sobald über die Duodenal luminalen Membran transportiert wird Eisen in das Zytoplasma von einem Trägerprotein getragen und wird von Transferrin an der basolateralen Membran gebunden. Eisen wird von der intestinalen Mukosa über Hephaestin freigegeben, einem Ceruloplasmin artige ferro-Oxidase und Ferroportin, ein anderes Transportprotein [12]. Sowohl DMT-1 und Ferroportin sind geregelt durch die hepatische sezerniert Defensin Hepcidin, das transduodenale Eisentransport beeinträchtigt (siehe unten).

Quellen der Eisenverlust

GI Blutverlust

Unter normalen Umständen, in Abwesenheit von okkulter Blutungen, ist die vorherrschende Quelle der Eisenverlust in den eisenhaltigen Cytochrome von abgestoßenen Epithelzellen, die für einen Verlustrechnung&# X000a0;

1&# X000a0; mg / Tag. GI-Trakt microerosions und andere Formen der okkulten Blutverlust kann für 1-Konto&# X02013; 2&# X000a0; mg Eisenverlust täglich. Im Plasma wird Eisen in der Regel durch Transferrin gebunden und wird durch Gewebe exprimierenden Zelloberflächen-Transferrin-Rezeptoren aufgenommen. Eisen zirkuliert, wird meist durch das Knochenmark, um Hämoglobin für rote Blutkörperchen zu erzeugen aufgenommen, während 10&# X02013; 15% wird von Muskelfasern aufgenommen Myoglobin zu erzeugen. Nach einer Halbwertszeit von 120&# X000a0; Tagen werden seneszenten RBCs von retikuloendothelialen Makrophagen verschlungen; Eisen wird in das Plasma für die Umverteilung in andere Gewebe über Transferrin recycelt.&# X000a0; Intrazellulär Eisen als Ferritin gespeichert, insbesondere in den hepatischen retikuloendothelialen Makrophagen und in Hepatozyten. Ferritin ist messbar im Plasma, wo es eng mit dem Knochenmark speichert im eingeschwungenen Zustand korreliert [13. 14]. Ferritin ist bei entzündlichen Krankheitszuständen erhöht, da es sich um eine Akut-Phase-Reaktant [15 &# X02013; 17]. Es gibt auch eine Reihe von Eisen reagierendes Element-Bindungsproteine, die das Gleichgewicht von Eisen regulieren. Hepcidin hemmt die Freisetzung von Eisen in das Plasma von Enterozyten, Hepatozyten und Makrophagen, wenn die Plasmaspiegel von Eisen erhöht wird [18].

Eisen-Malabsorption oder unzulängliche Diät

In seltenen Fällen treten in Abwesenheit von chronischen GI Blutverlust IDA kann. Zöliakie, obwohl meist mit Durchfall und Malabsorption verbunden sind, kann sich auch extraintestinale Symptome wie Dermatitis, Arthritis und immunologischen Probleme. In einer Studie wurde die klinische Präsentation IDA von 28% der Patienten mit &# X0201c; schweigt&# X0201d; (Nur extraintestinale Symptome) Zöliakie [19], was vermutlich auf duodeni Beteiligung mit Eisen-Malabsorption. Hypochlorhydric Staaten, wie atrophische Gastritis aufgrund einer chronischen Infektion mit Helicobacter pylori oder Autoimmun Gastritis, oder in seltenen Fällen, chronische, hochdosierte Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren wurden in der Pathogenese der IDA beteiligt [20 &# X02013; 24]. Da das Duodenum ist der wichtigste Ort der Eisenaufnahme, chirurgische duodeni Bypass, früher für Magengeschwüre und in jüngster Zeit als Teil der Magen-Bypass für Fettleibigkeit, haben auch mit der Entwicklung von IDA [25 in Verbindung gebracht worden. 26]. Eine akute Verlust von 4 oder mehr (2&# X000a0; l) Blut können die Eisenspeicher erschöpfen. Schließlich tritt der Verbrauch einer Eisenmangeldiät, wie in strenge vegans können Eisenspeicher verarmen, wenn die Diät eingehalten wird für drei oder mehr Jahren in Abwesenheit von übermäßigen Verlusten [10].

Nicht-GI Quellen von chronischen okkulter Blutverlust

Obwohl es möglich ist, Blut aus der Atemwege und Harnwege zu verlieren, ist der Verlust selten okkulten und kommt somit auf ärztliche Behandlung vor der Entwicklung von IDA. Eine Ausnahme kann Tumoren oder Läsionen des Urothels sein, die occultly vor der Herstellung Symptome bluten können, oder seltener, chronische intravasale Hämolyse, bei dem Hämoglobin aus beschädigten roten Blutkörperchen in das Plasma freigesetzt wird, wo es in den Urin ausgeschieden wird, detektierbar als Hämosiderin im Urin Sediment.

Anzeichen und Symptome

Bei Patienten mit leichter IDA sind am ehesten asymptomatisch. Wenn die Anämie strenger wird, können die Patienten präsentieren mit unspezifischen Symptomen wie Müdigkeit, Blässe und Atemnot bei Anstrengung. Die körperliche Untersuchung kann sich herausstellen Tachykardie, verallgemeinert und konjunktivale Blässe, koilonychia, Glossitis, Stomatitis und Ergebnisse stehen im Einklang mit Herzinsuffizienz. Verhaltensänderungen wie Pica (das Verlangen und den Verbrauch von Non-Food-Artikel) und Restless-Legs-Syndrom können auch vorhanden sein [27. 28].&# X000a0; Patienten mit GI Ursachen von IDA kann gelegentlich beklagen &# X0201c; Alarm&# X0201d; Symptome wie zum Beispiel eine Veränderung der Stuhl Kaliber, Magenschmerzen, und Änderung der Stuhlgewohnheiten, Gewichtsverlust, frühes Sättigungsgefühl und Appetitlosigkeit. Ösophagus-Bahnen im Zusammenhang mit IDA umfassen die Plummer&# X02013; Vinson-Syndrom.

Labordiagnostik

Red Cell Indizes, Serum-Eisen und Eisenbindungskapazität

Eisenmangel ist in der Regel mit Labortests diagnostiziert. Niedrige Serum Hämoglobin in der Einstellung eines reduzierten mittleren Korpuskularvolumen (MCV) ist in der Regel die ursprüngliche Feststellung auf einer Routine-Blutbild. Rote Zelle Verteilungsbreite (RDW) wurde als empfindlicher Indikator für IDA vorgeschlagen. Erhöht RDW stellt Heterogenität in den roten Blutkörperchen Volumenverteilung entspricht Anisozytose in einem peripheren Blutausstrich beobachtet. Eine signifikante Zunahme der mittleren RDW&# X000a0; kann verwendet werden,&# X000a0, zu diagnostizieren&# X000a0; IDA (Sensitivität 81,0%, Spezifität 53,4%) [29].&# X000a0; Eine inverse Beziehung ist auch zwischen dem Serum Hämoglobin und der RDW in IDA beobachtet [29]. Obwohl die Absolutwerte der roten Zellindizes können durch koinzident Krankheiten wie heterozygot-Thalassämie-Syndrome verwechselt variieren und ist, kann der Trend der RDW und MCV im Laufe der Zeit sehr instruktiv sein [3]. Eisenmangel in der Regel manifestiert zunächst als Fall durch eine ansteigende RDW begleitet MCV, aufgrund der steigenden Übergewicht der Mikrozyten im Kreislauf [30 &# X02013; 32]. Mit Eisen Behandlung auftretende ausgeprägte Retikulozytose in den ersten 4&# X000a0; Wochen Therapie finden manifestieren sich als eine plötzliche Zunahme des RDW, die manchmal mehr als 30% [33]. Somit wird ein Muster des Fallens durch eine ansteigende RDW begleitet MCV sollte den Kliniker auf die Anwesenheit möglicher IDA alarmieren. Der markierte RDW Anstieg nach Beginn der Therapie auftreten, hilft die Diagnose (Abb bestätigen.&# X000a0; 1).

Red Zellindizes und Hgb im Laufe der Zeit bei einem Patienten mit einer schweren Eisenmangelanämie vor und nach erfolgreicher Behandlung. Notieren Sie sich den Sturz von einem Anstieg von RDW begleitet MCV als der Mangel fortgeschritten ist, mit deutlichen Anstieg von RDW unmittelbar nach .

Weitere Laborbefunde in IDA gehören erhöhte Gesamteisenbindungskapazität (TIBC), niedrige Transferrin-Sättigung und niedrige Serumeisenspiegel.&# X000a0; Aufgrund der großen Überlappung von Transferrinsättigung bei Personen mit IDA, ACD, und solche mit einem gemischten Diagnose, die Verwendung von Transferrin-Sättigung in der Diagnose von IDA wurde entmutigt worden [15. 34].

Serumferritinwerten

Serum-Ferritin ist die einzige beste Labortest zur Diagnose von Eisenmangel. Bei Patienten mit kolorektalen Adenomen Blutungen&# X000a0;&# X02265; 1&# X000a0; cm, Serum-Ferritin verringern kann, bevor eine Abnahme der Serum-Eisen-Ebene erkannt wird [35]. Jede 1&# X000a0;&# X003bc; g / l Serum-Ferritin entspricht 8&# X02013; 10&# X000a0; mg Speicherung von Eisen [13]. Basierend auf einer Überprüfung von mehreren klinischen Studien, bei denen die Diagnose von IDA durch Knochenmarksaspiration bestätigt wurde oder eine positive Reaktion auf exogene Verabreichung von Eisen, Guyatt et al. [15] berechnet, dass der prädiktive Wert oder die Fläche unter der Receiver in Betrieb ist charakteristisch (ROC) Kurve für Serum-Ferritin 0,95 (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,001), verglichen mit 0,77 für MCV, 0,74 für Transferrin-Sättigung, und 0,62 für absolute RDW. Die Likelihood Ratio (LR), die Sensitivität und Spezifität enthält in die Berechnung, wie viel die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung erhöhen, wenn ein Test positiv ist, stellt ein geeignetes Mittel zur Wahrscheinlichkeit von Krankheit zuschreibt nach einem Laborwert (Tabelle&# X000a0; 2) [15]. Kis et al. [34] in einer retrospektiven Studie von 101 Veteranen, die Bestrebungen Knochenmark unterzogen hatten, fanden auch, dass die ROC für Ferritin TIBC überlegen war oder Transferrin-Sättigung, die Berechnung, dass ein Ferritin von&# X000a0;&# X02264; 100&# X000a0;&# X003bc; g / l hatte eine 64,9% Sensitivität und 96,1% Spezifität für IDA. In einer anderen Studie, Sawhney et al. [36] berichteten, dass ein Schwellenwert von 100&# X000a0;&# X003bc; g / l effektiv geschichteten anämisch Veteranen in eine Hochrisikogruppe für fortgeschrittene Neoplasie von einem niedrigen Risiko nicht anämischen Gruppe. Basierend auf diesen Daten kann eine einfache klinische Cutoff-Management von anämischen Themen führen: Serum-Ferritin&# X000a0;&# X0003c; 15&# X000a0;&# X003bc; g / l Regeln in Eisenmangel, Serum-Ferritin&# X000a0;&# X0003e; 100&# X000a0;&# X003bc; g / l meist schließt Eisenmangel; Zwischenwerte rechtfertigen weitere Untersuchung [15]. Obwohl Ferritin-Spiegel steigt mit dem Alter, und ist ein Akut-Phase-Reaktant, wenn die 100 wenig verändert in der Einstellung der chronischen Entzündung, Infektion, Malignität und chronischem Nierenversagen, die Sensitivität und Spezifität des Serum-Ferritin erhöht werden fälschlicherweise kann&# X000a0;&# X003bc; g / l Schwelle verwendet wird [15. 34]. Somit wird eine untere Grenze des normalen 100&# X000a0;&# X003bc; g / l für Ferritin könnte als einfache diagnostische Test dienen, um effektiv stratify Patienten der endoskopischen Untersuchung, einschließlich der Themen, die nicht untersucht wurden, könnten nach strengeren Grenzwerte. Obwohl dieser höheren Bereich der Untersuchung von mehr falsch-positive Ergebnisse führen wird, werden die meisten Themen über 50 sein&# X000a0; Jahre alt in jedem Fall und damit Anspruch auf Vorsorgekoloskopie, vielleicht das erhöhte Risiko zu rechtfertigen.

Likelihood Ratios (LR) und Konfidenzintervall (CI) für das Vorhandensein von IDA geschichtet durch Serum-Ferritin (angepasst aus [15])

Investigational Tests

Mehrere andere Indizes von Eisenmangel haben in Untersuchung gewesen. Im Folgenden sind einige Highlights aus den jüngsten Studien.

Serumtransferrin-Rezeptoren

Ähnliche Ferritin im Serum, Serum-Transferrin-Rezeptoren (sTfR) verwendet werden können, Eisenspeicher des Körpers zu schätzen, [3]. stfr ist ein Trans Glykoprotein, das Eisen in roten Blutkörperchen überträgt zirkulieren. In IDA wird stfr auf Erythrozytenmembranen exprimiert wird, den Nachweis des Rezeptors löslichen extrazellulären Domäne in den Kreislauf ermöglicht. stfr ist abhängig von erythroiden Vorläufern im Knochenmark und von der Anzahl der sTFRs pro Zelle. Obwohl die stfr empfindlich ist und nicht durch eine Entzündung betroffen ist, ist es nicht allgemein verfügbar. Darüber hinaus ist der Test nicht standardisiert, die ihre klinische Anwendung behindert [17. 37].

Erythrozyt Zink Protoporphyrin

Die Erythrozyten-Zink-Protoporphyrin-Assay (ZnPP) ist ein weiteres Verfahren Labor-Screening verwendet Eisenstatus zu bewerten. In IDA wird DMT-1 nach oben reguliert, die Zink Transport durch die Darmmembran erhöht die fehlenden Eisen in der Bildung des Protoporphyrin-Ring [38] zu ersetzen. ZnPP Assay ist ein empfindlicher Test, aber Spezifität beschränkt werden kann, weil ZnPP in den Einstellungen der Entzündung erhöht, Bleivergiftung, ACD, und Hämoglobinopathien [37].

Retikulozyten-Hämoglobin-Gehalt

Die Retikulozyten-Hämoglobin-Gehalt (CHR) spiegelt die Menge an Eisen zur Verfügung, die Knochenmark für die Einarbeitung in neue RBZ seit Retikulozyten sind nur 1&# X02013; 2&# X000a0; Tage alt. Die Sensitivität und Spezifität dieses Tests sind vergleichbar mit denen von Serum-Ferritin [17]. Basierend auf dem gleichen Konzept, ein weiterer Marker für Eisenstatus ist der Prozentsatz der hypochromen RBC&# X02019; s (PHRC). PHRC testet die Konzentration von Hämoglobin in Erythrozyten, anstatt den Hämoglobingehalt, wie in CHr. Dennoch ist die Test&# X02019; s Dienstprogramm ist in Frage, da PHRC abhängig von der Größe der RBCs ist, die mit der Länge der Lagerzeit kann variieren, und kann daher nicht auf off-site Labors versendet werden [17]. Diese Tests sind besonders nützlich bei der Diagnose von Eisenmangel in der Anwesenheit von Entzündung und ACD [39].

Wenn die Diagnose nicht eindeutig bleibt, nachdem Laborergebnisse analysiert werden, sollte eine Knochenmarkbiopsie, um eine endgültige Diagnose zu stellen in Betracht gezogen werden. Das Fehlen von färbbaren Eisen ist &# X02018; Goldstandard&# X02019; zur Diagnose von IDA.

Weitere Tests für Anämie Other Than IDA

Neben IDA, andere Ursachen für mikrozytäre, hypochromen Anämie zu berücksichtigen sind Thalassämie, ACD, und sideroblastic Anämie. Bewertung für Thalassämie oder anderen hemaglobinopathies sollte bei Patienten mit einer Familiengeschichte oder sind aus Hochrisikogruppen, vor allem mit Ursprüngen aus dem Mittelmeerraum oder Südostasien [40] betrachtet werden. Im Vergleich dazu ist die Produktion roter Blutkörperchen in IDA in der Regel gering, aber normal zu hoch in Thalassämie. Sideroblastic Anämie wird durch die Visualisierung Ringsideroblasten in Preußisch-Blau gefärbten Knochenmark diagnostiziert.

Magen-Darm-Bewertung

FOBT

Ein FOBT wird in Erfassen Blutverlust aus dem GI-Trakt routinemäßig eingesetzt. Wie bereits erwähnt, einen Verlust von 10&# X000a0; ml / Tag wird in der Regel für die meisten FOBT erforderlich geworden positiv; 30&# X000a0; ml / Tag wurde mit 93% Positivität [41] verbunden. Die routinemäßige Anwendung von FOBT für IDA Diagnose kann jedoch aufgrund der deutlich schlechte ROC des Tests [42 in Frage gestellt werden. 43]. Dennoch kann FOBT für risiko Stratifizierung prämenopausalen Patienten mit IDA (siehe unten) nützlich sein. Im Allgemeinen sollte IDA von Serum-Ferritin-Studien mit dem Trend der roten Blutkörperchen Indizes kombiniert diagnostiziert werden. Mit Tests von Stuhl Hämoglobin bei der Diagnose von IDA ist bei Patienten im Alter von entmutigt&# X000a0;&# X0003e; 50&# X000a0; Jahren als die Tests, ob negativ oder positiv, sind wahrscheinlich nicht die Notwendigkeit für die endoskopische oder andere Beurteilung des GI-Trakt zu ändern.

GI-Trakt Bewertung

Untere und obere GI-Trakt Auswertung wird empfohlen, die Ursache der IDA, vor allem bei Männern zu diagnostizieren&# X000a0;&# X02265; 50 und in Frauen nach der Menopause, bei denen Verdacht auf IDA aus einer blutenden Läsion auftreten.

prämenopausalen Frauen

Da prämenopausalen Frauen die größte Gruppe von IDA Themen umfassen, begegnet der Gastroenterologe häufig Bestandteile aus dieser Gruppe mit Verdacht auf Magen-Darm-Blutverlust. Da physiologische Blutverlust ist in dieser Gruppe größer ist als jeder andere, und da es relativ wenige kontrollierte Studien zur Untersuchung der Ätiologie von IDA in dieser Population sind, können die Indikationen für die Magen-Darm-Auswertung problematisch sein. Obwohl IDA in den meisten prämenopausalen Frauen können Menstruationsblutverlust und unzureichende Nahrungsaufnahme zurückgeführt werden [3], Hafen ein wesentlicher Teil zugrunde liegenden signifikanten Läsionen Magen-Darm-Traktes, insbesondere des oberen Harntraktes [44 &# X02013; 46]. Das durchschnittliche Alter der Menopause ist 51&# X000a0, Jahre, und seit prämenopausalen Patienten mit IDA in der Nähe oder sogar in diesem Alter, ihr Risiko für kolorektale Bösartigkeit erhöht sich entsprechend übertreffen. Wenn Menstruationsblutverlust signifikant ist und scheint die primäre Quelle für IDA zu sein, dann sollte der gynäkologischen Bewertung und das Management Priorität sein. Magen-Darm-Trakt Bewertung sollte in denen verfolgt werden, die Anämie haben, die schwerwiegend ist oder bleibt refraktär Eisen Behandlung, haben erhebliche gastrointestinale Symptome, Gewichtsverlust, positive okkultes Blut-Tests, sind&# X000a0;&# X0003e; 40&# X000a0; Jahre alt, oder diejenigen, deren Menstruationsblutverlust nicht mit der Schwere ihrer IDA korrelieren [45. 46]. Grüne und Rockey berichtet, dass an GI Spezialisten für IDA, die Verwendung von Aspirin (ASS) oder nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) und oberen GI-Symptome bei 111 Frauen bezeichnet wurden mit oberen Läsionen während Gewichtsverlust verbunden&# X000a0;&# X02265;&# X000a0; 10&# X000a0; lb. FOBT Positivität und unteren GI-Symptome waren mehr mit geringeren Läsionen. In einer Studie von 186 prämenopausalen Frauen bezeichnet für gastroenterologische Bewertung, Hgb&# X000a0;&# X0003c;&# X000a0, 10, FOBT Positivität, Bauchbeschwerden und Gewichtsverlust&# X000a0;&# X02265; 5&# X000a0; kg waren prädiktiv für das Vorhandensein von Magen-Darm-Läsionen. Die Autoren berichteten fünf Magen- und sechs Darmkrebs in dieser Befassung Gruppe zu finden, aber keine Darm-Läsionen wurden mit herkömmlichen Dünndarmröntgengeräte auf den 166 Patienten, bei denen keine obere oder untere Läsion wurde identifiziert durchgeführt identifiziert [46]. In einer Studie mit 166 Frauen vor der Menopause für Magen-Darm-Evaluierung bezeichnet, die Symptome von Sodbrennen und Aufstoßen, Hgb&# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 10 und MCV&# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 72 wurden signifikante positive Prädiktoren für signifikante GI Läsionen, während eine Geschichte von meno-metrorrhagia ein signifikanter negativer Prädiktor war. Von den 35 Frauen mit GI-Läsionen wurden 47% mit der Diagnose H. pylori (Hp) Gastritis und 17% mit Zöliakie, bei den Autoren Routine Verwendung der Harnstoff-Atemtest und Zöliakie-Serologie in ihrer Bevölkerung zu empfehlen, mit der endoskopischen Untersuchung reserviert nur für diejenigen, die für Hp oder Zöliakie-Test negativ oder deren IDA nicht aufgelöst werden nach Hp-Eradikation [47]. Dennoch sollte eine obere Endoskopie bei Patienten mit prognos Symptome in Betracht gezogen werden, oder mit Verdacht auf Hp Gastritis oder Zöliakie, so dass bestätigende Histologie erhalten werden kann und andere Läsionen ausgeschlossen.

Aufgrund der relativ wenige Studien über die Magen-Darm-Ätiologie der IDA veröffentlicht in der prämenopausalen Bevölkerung, mit einem Studiendesign kombiniert, die für die meisten zu einer Befassung Bevölkerung stark voreingenommen ist, auf Grad sind eine evidenzbasierte Leitlinien für die Magen-Darm-Auswertung dieser Population fehlt. Dennoch Einigung zwischen den veröffentlichten Studien reicht die klinische Entscheidungsfindung zu führen, mit dem Hauptprinzip, dass GI-Läsionen sind häufig und malignen Erkrankungen in dieser Population vorhanden sind; die Schwelle für die endoskopische Untersuchung sollte so niedrig sein.

Arten von Tests zur Verfügung

GI Auswertung kann endoskopischen und röntgenologischen sein. Endoskopische Untersuchungen umfassen esophagogastroduodenoscopy (EGD), Koloskopie, Enteroskopie und Kapselendoskopie (WCE), während Strahlungsprüfung umfassen Bariumeinlauf, obere GI-Serie mit oder ohne Dünndarm-follow-through, enteroclysis, abdominale Computertomographie (CT), und CT-Kolonographie. Die Wahl der Studie ist weitgehend abhängig von der Kliniker&# X02019; s Erfahrung, Test Verfügbarkeit, der Patient&# X02019; s Komorbiditäten und die Art und den Ort der vermuteten Läsion.

GI-Trakt Läsionen

Obwohl hat IDA historisch mit Läsionen im Darm assoziiert sind, werden auch oberen Gastrointestinaltrakt Läsionen häufig bei Patienten mit IDA [4 gefunden. 48]. Krebs ist die häufigste Läsion im Dickdarm gefunden, während Magengeschwüren ist die häufigste im oberen GI-Trakt identifiziert Läsion [48]. Eine Liste der oberen und unteren Bedingungen GI-Blutung mit IDA assoziiert ist in der Tabelle enthalten&# X000a0; 3. Wie bereits erwähnt, von der Existenz von nicht-Blutungen Quellen von IDA, einschließlich Zöliakie, vor Magen-Operation, und chronische atrophische Gastritis hp Infektionen oder Autoimmun Gastritis kann die Eisenaufnahme beeinträchtigen.&# X000a0; daher obere endoskopische Evaluierung sollte umfassen statistische GAVE und Fundus Biopsien neben duodeni Biopsien um die histologischen Veränderungen der atrophischen Gastritis und Zöliakie [49] zu beurteilen. Zöliakie muss als Ursache für IDA vor allem in der jüngeren Bevölkerung, insbesondere der Bevölkerung mit nordeuropäischen Abstammung in Betracht gezogen werden, und wie zuvor kann mit oder ohne offenkundige GI Symptome bemerkt präsentieren [50]. Einige Autoren befürworten serologischen und biochemischen Screening, wenn der klinische Verdacht auf Zöliakie und atrophische Gastritis ist hoch oder in sonst unerklärliche IDA, insbesondere im Lichte einer Prävalenz von Zöliakie bei IDA von 3&# X02013; 15% und atrophische Gastritis von 20&# X02013; 27% [20. 21. 50. 51]. GI Untersuchung bei älteren Patienten mit Eisenmangel oder Abreicherung unabhängig von Hämoglobinwert, wird empfohlen, da eine ähnliche Häufigkeit von GI-Läsionen wurde in Eisen abgereicherte oder defizienten Patienten ohne Anämie bei Patienten mit Anämie [52] beobachtet. Umgekehrt ist die Wahrscheinlichkeit GI Läsionen von Blutungen niedrig bei anämischen Patienten ohne Eisenmangel. Diese Patienten sollten wahrscheinlich nicht unterziehen diagnostische Untersuchung des GI-Trakts für diese Indikation [5], obwohl, wie oben diskutiert, ist das Risiko von Krebs oder von fortgeschrittenen Neoplasie kann höher sein, bei anämischen Patienten mit Ferritin&# X000a0;&# X0003e; 30 und&# X000a0;&# X0003c; 100&# X000a0;&# X003bc; g / l [36].

Pathologische Bedingungen des GI-Trakts mit Eisenmangel verbunden sind (angepasst und modifiziert von [3. 4. 22])

Obscure Läsionen

Über 5&# X02013; 10% der Patienten mit Anämie von Verdacht auf Magen-Darm-Herkunft haben keine Quelle gefunden, nachdem EGD und Koloskopie durchgeführt werden [53]. Eine mögliche Erklärung zu prüfen, ist eine verpasste Läsion, da bis zu 25% der Patienten mit anfänglich negativen Studien oberen Trakt Läsionen bei EGD wiederholt. Einige ungewöhnliche und schwer zu erkennen Läsionen im oberen Trakt gehören Cameron Läsionen in Hiatushernien, Wassermelone Magen, Portal-hypertensive Gastropathie und Gefäßektasien. Wichtige Läsionen können auch mit Koloskopie verpasst werden, insbesondere dann, wenn Darmvorbereitung für die erste Prüfung schlecht ist [4].

Darüber hinaus ist eine Dünndarm-Läsion wird in ca. 75% der Patienten mit einer negativen EGD und Koloskopie nach einer weiteren Untersuchung [54] festgestellt. Wie von der amerikanischen Gesellschaft für Gastroenterologie (AGA) empfohlen, Patienten, die nach negativen EGD und Koloskopie persistierenden oder rezidivierenden IDA haben sollte, Dünndarm-Bewertung unterzogen werden.

Bei der Einstellung von IDA, die mit obskuren gastrointestinalen Blutungen vorhanden ist, gibt es zahlreiche Möglichkeiten für die weitere Auswertung zu berücksichtigen. Röntgenologische Techniken umfassen Barium-Studien, wie Dünndarm-follow-through und enteroclysis; Kern Studien wie getaggt roter Blutkörperchen Scans und Meckel&# X02019; s scannen; Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie mit enteroclysis; und Angiographie. Endoskopische Techniken umfassen Wiederholung EGD und Koloskopie, Push-Enteroskopie, Doppel-Ballon-Enteroskopie (DBE) und WCE. Chirurgische Eingriffe sind Probelaparotomie mit und ohne intraoperative Enteroskopie [53].

Die jüngste AGA technische Überprüfung im Jahr 2007 obskuren gastrointestinalen Blutungen Adressierung legt nahe, dass WCE die bevorzugte Methode der Dünndarm-Bewertung ist aufgrund der Länge des Dünndarms untersucht, die Qualität der Prüfung, und seine nicht-invasiv. Die relative Nützlichkeit der Dünndarm-follow-through und enteroclysis hat deutlich zurückgegangen aufgrund ihrer geringeren diagnostische Ausbeute; zur Zeit werden sie in Abwesenheit von Anzeichen von Dünndarmobstruktion [55] nicht angegeben. Ähnliche, Zelle roten Blut Scans und Angiographie sind von geringer Ausbeute, wenn der Patient schnell blutet. Bei der Einstellung von IDA ist WCE diagnostisch überlegen Röntgen Serie Dünndarm-und Push-Enteroskopie; WCE identifiziert doppelt so häufig in den Dünndarm Blutungsquellen wie Enteroskopie tut drücken [55]. WCE hat eine höhere diagnostische Ausbeute als DBE tut, obwohl DBE nützlich bleibt, dass es oft komplementär ist, vor allem, wenn durchgeführt, nachdem WCE Bereiche identifiziert, die eine Behandlung oder eine Biopsie erforderlich [1]. Beim Vergleich von WCE die &# X02018; Goldstandard&# X02019; der intraoperativen Endoskopie, war die berechnete Sensitivität 95%, Spezifität 75%, sowie positive und negative prädiktive Werte waren 95 bzw. 86% [53].

Hauptnachteile WCE umfassen die Unfähigkeit, Biopsie oder Therapie und das Risiko eines Rück Kapsel durchzuführen, die chirurgische Exploration erfordern. Weitere Einschränkungen gehören die Unfähigkeit, sich zu waschen oder wiederholt Läsionen zu untersuchen, die verwirrende Wirkung von intraluminale Galle, die für Blut verwechselt werden können, und den derzeitigen Mangel an Unterstützung durch Versicherungsgesellschaften. WCE wird im allgemeinen in Gegenwart von kleinen intestinalen Strikturen / Obstruktion und Schwangerschaft kontraindiziert. Obwohl mit implantierten Herzschrittmacher gedacht zu stören, unterstützen keine Berichte bisher diese Behauptung.

Bei Patienten mit IDA, identifiziert WCE Dünndarm-Erosionen, Ulzerationen und Angiodysplasie am häufigsten. Eine aktive Blutung im Dünndarm ohne erkennbare Läsion wurde bei 11% der Patienten beobachtet, diese Feststellung als wichtiger ursächlicher Faktor für IDA Klassifizierung mit oder ohne Anzeichen einer obskuren GI Blutungen [56]. Die diagnostische Ausbeute für WCE steigt mit zunehmendem Alter, wahrscheinlich sekundär zu den vermehrten Einsatz von NSAIDs, ASA und Warfarin.

Die Ätiologie von obskuren GI-Blutung, die IDA verursachen kann variieren mit dem Alter. Wahrscheinlich Quellen in Patienten, die jünger als 40 sind kleine-Darm-Tumoren (das heißt Lymphome, karzinoiden Tumoren, Adenokarzinome und Polypen aus erblichen Polyposis-Syndrome), Meckel&# X02019; s Divertikel, Dieulafoy&# X02019; s Läsion und Morbus Crohn&# X02019; s Krankheit. Patienten, die älter als 40 sind eher vaskuläre Läsionen zu haben, die für 40% aller Ursachen ausmachen, und NSAID-induzierten kleinen Darmerkrankung. Weniger häufige Ursachen sind Hämobilie bei Patienten, die eine Leberbiopsie unterzogen wurden, wurden auf ein Trauma ausgesetzt wurden oder hepatozellulärem Krebs, hemosuccus pancreaticus bei Patienten mit nekrotisierende Pankreatitis haben oder mit vorheriger Bauchaortenaneurysma Reparatur Pankreastransplantation und aortoenteric Fisteln bei Patienten unterzogen [53 ].

Anämie bei IBD-Patienten häufig sekundär zu einer Kombination von IDA und ACD. Der Nutzen der Durchführung der oberen Endoskopie bei erwachsenen Patienten mit IBD vermutet distal beschränkt werden wurde nicht untersucht, aber pädiatrische Daten deuten darauf hin, dass es nützlich ist Crohn bei der Differenzierung&# X02019; s Krankheit Colitis ulcerosa [57] und daher kann hilfreich sein bei der Untersuchung von IDA bei Erwachsenen mit CED auch.

Bei vielen Patienten nach entsprechender GI Auswertung durchgeführt wird, ist die Ursache der IDA noch nicht identifiziert. Wie bereits andere Erklärungen erwähnt, zu prüfen, nicht-GI Blutverlust umfassen, Fehldiagnose der Anämie Typ, verpasste Läsionen und Mangelernährung [4]. Wenn Patienten Anämie oder klinische Symptome nicht signifikant haben, wäre ein sinnvoller Ansatz Patienten klinisch zu folgen, Eisen Behandlung zu beginnen, und die Verwendung von potentiell säumige Medikamente wie NSAR oder ASS, wenn möglich zu stoppen. Patienten, die nicht auf Eisenergänzung reagieren, haben eine schwere Anämie oder bei Verdacht einer schweren Krankheit, erfordert wahrscheinlich fortgesetzt GI Untersuchung einschließlich der Wiederholung der endoskopischen und serologische Tests [1].

Wenn Get Help

Es gibt keine bekannten Richtlinien für die bei hämatologischen Weisung zur weiteren Auswertung von IDA zu suchen. bei der Festlegung der Fortsetzung IDA unbekannter Quelle Dennoch, die schwere oder therapierefraktären ist, oder in der Anämie, die als multifaktoriell erscheint, ist es vernünftig, die Unterstützung durch einen Hämatologen zu suchen. Wie bereits erwähnt, zusätzlich zu IDA, andere Krankheitsursachen in der Differentialdiagnose der mikrozytäre, hypochromen Anämien gehören ACD, Thalassämie und sideroblastic Anämie zu betrachten.

Behandlung

Die Behandlung von Eisenmangel sollte mit Nahrungsersatz (das heißt verstärkte Getreide und Brot, rotes Fleisch zu beginnen,&# X000a0, Bohnen, grünes Blattgemüse), aber wenn Diät alleine ist nicht ausreichend Eisen speichert und Hgb auf ein normales Niveau wieder herzustellen, oder wenn Anämie schwer ist, eine Behandlung mit exogenen Eisenpräparate sollten umgesetzt werden.&# X000a0; Die Behandlung ist abhängig von der Dringlichkeit der Situation und den Patienten&# X02019; s Symptome zeigen.&# X000a0; Wenn Serum Hämoglobin&# X000a0; ist&# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 8&# X000a0; g / dl und der Patient ist&# X000a0; symptomatisch mit&# X000a0, Atemnot, extreme Müdigkeit oder Zeichen einer myokardialen Ischämie, dann eine sofortige Bluttransfusion gerechtfertigt ist. Wenn der Patient asymptomatisch ist und der Hämoglobinwert innerhalb eines akzeptablen Bereichs, sollte die Behandlung mit oralen Eisen beginnen.

Oral Eisen

Als First-Line-Behandlung für IDA, orales Eisen ist sicher, kostengünstig, und bequem. Eisensulfat und Eisengluconat&# X000a0, sind die zwei bevorzugte orale Eisenpräparate, angesichts der geringen Kosten und eine gute Bioverfügbarkeit aus elementarem Eisen. Um die Eisenaufnahme, Eisensalze sollten mit Orangensaft genommen werden, da Eisen besser absorbiert wird in einer sauren Umgebung zu optimieren. Weiterhin reduziert Ascorbinsäure, die Oxidation von Eisen zu dreiwertigem Eisen. Lebensmittel, die Eisenaufnahme umfassen Tee, Kaffee, phosphathaltige Getränke mit Kohlensäure, und Medikamente, die blockieren die Sekretion von Magensäure (das heißt Antazida, H reduzieren2 Blocker, Protonenpumpenhemmer). Eisensulfat wird typischerweise genommen in 300-mg-Tabletten (60&# X000a0; mg elementares Eisen); Eisengluconat wird in 320-mg-Tabletten eingenommen (36&# X000a0; mg elementares Eisen) drei- bis viermal täglich. Häufige Nebenwirkungen der oralen Eisenpräparate sind Übelkeit, Oberbauchbeschwerden und Verstopfung, von denen alle sind dosisabhängig. Nachteilige Effekte können in bis zu 20% der Patienten auftreten, beeinträchtigen Einhaltung [10]. Da das Duodenum absorbiert maximal 10&# X02013; 20&# X000a0; mg Eisen täglich,&# X000a0;&# X0003e; 90% des aufgenommenen Eisen nicht absorbiert wird, wo es Erosionen und magensaftresistente Siderose produzieren kann [58. 59]. Erfolgreiche Eisen repletion ist möglich, mit niedrigeren Dosen wie 15&# X000a0; mg elementares Eisen / Tag [60 &# X02013; 62]. Magensaftresistenten Eisentabletten sind besser verträglich sind aber weniger wirksam, weil das Eisen nicht in das Duodenum freigesetzt werden kann, wobei es in erster Linie absorbiert wird [10. 11]. Das therapeutische Ziel der oralen Eisentherapie ist Retikulozytose innerhalb weniger Tage zu induzieren und Serum Hämoglobin erhöhen um 1&# X02013; 2&# X000a0; g / dl alle 2&# X000a0, Wochen, schließlich die Wiederherstellung der Eisenspeicher in etwa&# X000a0; 3&# X02013; 4&# X000a0; Monate [3. 12]. In Anbetracht der vorstehenden Erwägungen ist die Dosis von oralen Eisenpräparaten abnimmt, wenn schädliche Wirkungen entwickeln sollte versucht werden; wenn Retikulozyten oder RDW erhöhen innerhalb von 4&# X000a0; Wochen ist die Dosis wahrscheinlich ausreichend.

intravenös verabreichte Eisen

Indikationen

Wenn der Patient die orale Eisentherapie versagt, wird die parenterale Eisentherapie indiziert [63]. Indikationen für die parenterale Eisentherapie in GI Krankheit sind: (1) hohe Eisenbedarf aufgrund chronischer unkorrigierbaren Blutungen oder chronischer Hämodialyse; (2) Eisen-Malabsorption sekundär zu einem GI&# X000a0, Bedingung (das heißt Zöliakie, atrophische Gastritis, Magenbypass); (3) IBD mit ineffektiver Erythropoese, schlechte Absorption und Intoleranz (siehe auch unten); (4) eine schwere Anämie mit Unwilligkeit Bluttransfusionen erhalten; (5) Intoleranz oder die Nichteinhaltung mit einer oralen Therapie; (6) müssen für eine schnelle Wiederherstellung der Eisenspeicher (zum Beispiel präoperative) [2. 3. 64. 65], obwohl einige schlagen vor, dass im Fall von Zöliakie, Träger eines glutenfreien Diät über 6 kurativ&# X02013; 12&# X000a0; Monate [66], und (7), die möglicherweise in der unruhigen Beine und verwandte Syndrome [27]. Beachten Sie, dass die parenterale Eisen-Saccharose-Therapie derzeit von der US FDA zu Nierenversagen Patienten entweder dialysepflichtig sind oder prädialytischen, die erhalten Therapie gleichzeitige epoeitin beschränkt ist.

Die Vorbereitungen

Die intravenöse Eisenpräparate sind als Eisen-III-Gluconat, Eisen-Saccharose, Eisen-Dextran und Eisencarboxymaltose. Ferric Gluconat (Ferrlecit)&# X000a0, ist wirksam bei der Behandlung von IDA Patienten unter Hämodialyse und IDA Patienten ohne Nierenerkrankung [3]. Für diejenigen, die Überempfindlichkeitsreaktionen auf Eisen-III-Gluconat entwickeln, Eisen-Saccharose&# X000a0; (Venofer) kann [3 gegeben werden. 67]. Dosen von Eisen-Saccharose&# X000a0; für Patienten unter Hämodialyse sind&# X000a0, bereinigt niedriger [67]. Auch Eisen-Saccharose scheint eine sichere und wirksame Alternative Form der Behandlung zu sein&# X000a0, das in der Lage, schnell&# X000a0; Wiederherstellung der Eisenspeicher&# X000a0, bei schwangeren und Frauen nach der Geburt mit IDA [68 &# X02013; 70]. Eisen-Dextran (speisten, DexFerrum), im Gegensatz zu Eisen-III-Gluconat und Eisen Sucrose, ist höher im Molekulargewicht und gibt Eisen langsamer gebunden durch Transferrin zu werden, und das Knochenmark zu liefern. Aufgrund dieser Eigenschaften hat es sich historisch den Vorteil hatte in großen Dosen (200 in der Lage zu verabreichende&# X02013; 500&# X000a0; mg), erfüllt den Patienten&# X02019; s Gesamteisenbedarf mit nur einer Verabreichung (Gesamtdosis Infusion), wodurch die Kosten zu sparen und die Patienten-Compliance zu verbessern. Dennoch wird eine kleinere Testdosis ist gegenwärtig wegen Berichte über schwere anaphylaktische Reaktionen zusätzlich empfohlen,&# X000a0; Nebenwirkungen wie Hypotonie,&# X000a0, Myalgie, Arthralgie, Übelkeit, Erbrechen und Fieber. Daher wird Eisen-Dextran selten verwendet, da es in kontra&# X000a0, die Kindern und Jugendlichen&# X000a0 und mutlos bei Erwachsenen [71]. Eine neu vorgeschlagene Alternative zur Gesamtdosis Eisen-Dextran-Verabreichung kann Gesamtdosis oder hochdosierte Eisen-Saccharose-Infusionen hin, die ebenso wirksam sind und mit weniger Toxizitäten [72 &# X02013; 74].

Eisencarboxymaltose (Ferinject R) ist ein neuartiges intravenös zu verabreichende Eisenpräparat, das in hohen Einzeldosen verabreicht werden können (bis zu 1.000&# X000a0; mg Eisen pro Woche) auf einer wöchentlichen Basis bei Infusionen Raten viel höher als für Eisen-Saccharose. Bisher Phase-III-Studien unterstützen die Sicherheit und Wirksamkeit in verschiedenen Patientengruppen, einschließlich IBD-Patienten mit Eisenmangelanämie [75].

Überlegungen für IBD-Patienten

Anämie bei IBD hat besondere Aufmerksamkeit wegen der Bedeutung der Krankheit in Verbindung mit seiner hohen Prävalenz von Anämie [76] erhalten hat; Routineüberwachung mit Differenzialblutbild ist ein integraler Bestandteil des Managements, die oft übersehen wird. Anämie Korrektur verbessert die Lebensqualität bei anämischen Patienten, mit einer Normalisierung der Hämoglobin und Ferritin die Ziele Behandlung.

Die Wirksamkeit der oralen Eisentherapie bei CED-Patienten kann durch Magen-Darm-Nebenwirkungen, reduzierte Absorption bei der Festlegung der Entzündung und verändert Verteilung behindert werden. Auch aufgrund der Anwesenheit eines vorbestehenden Schädigung der Schleimhaut, nicht absorbierte luminalen Eisen, vielleicht aufgrund seiner starken Oxidations Eigenschaften können die entzündlichen Läsionen von IBD verschärfen, während die intravenöse Eisentherapie Entzündung bei Morbus unterdrücken kann&# X02019; s Krankheit [58. 59. 77 &# X02013; 80]. In einer kontrollierten Studie wurde die Dosis von oralen Eisen entweder reduziert oder in 52% der Patienten aufgrund von Magen-Darm-Effekte eingestellt [81], obwohl die orale Eisensulfat wurde gut vertragen und so effektiv wie intravenöses Eisen nach 12&# X000a0; Wochen in einem anderen Versuch [75]. In Anbetracht der Wirksamkeit und Verträglichkeit von intravenös verabreichtem Eisen in IBD, und die Beeinträchtigung der Lebensqualität und der kognitiven Funktion bei anämischen Patienten mit IBD [82], die Verwendung von intravenösem Eisen bei anämischen Patienten mit IBD mit entweder einer schweren Anämie (Hb&# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 10) oder bei Unverträglichkeit oder Nicht-Ansprechen auf orale Eisen [77] hat sich dafür ausgesprochen worden ist; eine CED-Arbeitsgruppe empfohlen IV Eisentherapie für alle IBD-Patienten mit IDA [83]. Bitte beachten Sie auch eine separate letzten Überprüfung dieses Bereichs [84].

Rekombinantes humanes Erythropoietin

Rekombinantes humanes Erythropoietin (EPO) wird am häufigsten verwendet, und für die FDA für die Behandlung von ACD bei Patienten mit chronischem Nierenversagen angegeben. Diese Patienten werden mit IV Eisen ergänzt, um für die funktionelle Eisenmangel zu kompensieren, die durch eine erhöhte Erythropoese verursacht wird [85]. In der Einstellung des GI-bezogenen IDA kann jedoch EPO in verschiedenen Situationen angezeigt werden. Bei Patienten mit GI-Krebs, wo IDA gemeinsame, unangemessen niedrige Konzentrationen von endogenem Erythropoietin können ebenfalls vorhanden [86] sein. Daher gibt Krebspatienten EPA&# X000a0, zusammen mit IV Eisenergänzung für mindestens 14&# X000a0; Tage vor einer Operation die Notwendigkeit für perioperative autologe Bluttransfusion verringert&# X000a0; [86. 87]. Die synergistische Wirkung der Kombinationstherapie scheint jedoch zu IV zu beschränken, anstatt orale Eisenpräparate [86. 87].

Patienten mit IBD haben auch schneller und größer Hämoglobin steigt, wenn sie auf EPO gleichzeitig gestartet werden, sobald die Wiederherstellung ihrer Eisenspeicher erreicht wird [2]. Erythropoese von IBD-assoziierter Entzündung verringert sowie aus einigen der entzündungshemmenden Behandlung von IBD. Erythropoietin-Therapie sollte für IBD-Patienten angewendet werden, die auf intravenösem Eisen nicht reagieren und immer in Kombination mit intravenös zu verabreichendes Eisen verwendet [77. 83]. Da viele Gastroenterologen mit der Verwendung von EPO nicht vertraut sind, empfehlen wir, dass das Medikament gegeben werden, zumindest anfänglich, unter der Aufsicht eines Hämatologen oder Nephrologen in der Anwendung erfahren. Dieses Thema wurde auch separat überprüft [88].

Neben Eisen-Ersatz mit oder ohne EPO sollten die Patienten nach der spezifischen verwaltet&# X000a0; zugrunde liegende Ursache der IDA. Massen Läsionen im GI-Trakt kann eine chirurgische erfordern&# X000a0; Intervention, während Erkrankungen wie Gastritis, Magengeschwüren oder&# X000a0; IBD medizinisch behandelt werden können [4]. Gefäßektasien endoskopisch durch thermische basierte Behandlung verwaltet werden kann oder medizinisch verwaltet über&# X000a0; hormonelle Verbindungen oder Octreotid (Tabelle&# X000a0; 4) [4].

Pharmakologische Eigenschaften von parenteralen Eisenpräparaten (angepasst aus [89])

Zusammenfassung und Fazit

Occult GI-Blutung bleibt die häufigste Ursache von IDA in der erwachsenen männlichen und weiblichen postmenopausalen Bevölkerung. Trends von Labor Indizes und der Serum-Ferritin, vor allem, wenn eine höhere Obergrenze des Normalbereichs verwendet wird, sind äußerst hilfreich bei der Diagnose von IDA. Wenn die Diagnose von IDA wurde festgestellt, sollte der Arzt in den meisten Fällen zu den oberen und unteren GI Endoskopie fortzufahren. Wenn eine Quelle nicht nach Routine-Endoskopie, weitere Diagnostik gefunden wird, enthält Wiederholungsprüfung und Bewertung des Dünndarms oft WCE verwenden. Die Behandlung von IDA sollte speziell auf die zugrunde liegende Ursache gerichtet sein. Wenn der Patient Eisenersatz, orale Therapie erfordert sollte als First-Line-Therapie eingeleitet werden; Dosisreduktion in Eisen-intolerant Themen vorgeschlagen. Wenn der Patient die orale Therapie versagt, oder wenn eine orale Therapie kontraindiziert ist oder davon abgehalten, sollte eine parenterale Therapie eingeleitet werden. Derzeit ist die bevorzugte Wahl für die intravenöse Eisentherapie Eisen-Saccharose aufgrund der günstigen pharmakologischen Eigenschaften mit niedrigen Raten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen kombiniert.

Anerkennungen

Diese Arbeit wurde von der Abteilung für Medizin, West Los Angeles VA Medical Center und die Cedars-VA Residency Program unterstützt. Wir möchten Jenifer Kugler für ihre Experte redaktionelle Unterstützung danken.

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