Kutane Lupus erythematodes … 3

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Kutane Lupus erythematodes: Diagnose und Behandlung

Abstrakt

Kutane Lupus erythematodes umfasst ein breites Spektrum von dermatologischen Manifestationen, die möglicherweise nicht mit der Entwicklung einer systemischen Erkrankung in Verbindung gebracht werden. Kutanen Lupus ist in mehrere Subtypen unterteilt, einschließlich akutem kutaner Lupus erythematodes, subakut kutaner Lupus erythematodes und chronische kutaner Lupus erythematodes. Chronische kutane Lupus erythematodes umfasst Lupus erythematodes, Lupus erythematodes profundus, chilblain kutanen Lupus und Lupus tumidus. Die Diagnose dieser Erkrankungen erfordert korrekte Klassifizierung des Subtyps, durch eine Kombination von körperlichen Untersuchung, Laboruntersuchungen, Histologie, Antikörper-Serologie und gelegentlich direkte Immun, während die systemische Erkrankung auszuschließen. Die Behandlung von kutanem Lupus besteht aus Patientenaufklärung auf richtigen Sonnenschutz zusammen mit den entsprechenden topischen und systemischen Mitteln. Systemische Mittel sind in Fällen von weit verbreiteten, Narben oder therapierefraktärer Erkrankung angegeben. In diesem Beitrag diskutieren wir Probleme bei der Klassifizierung und Diagnose der verschiedenen Subtypen des CLE, sowie ein Update zu therapeutischen Management.

Stichwort: Kutane Lupus erythematodes, Akute dermale Lupus erythematodes, subakut kutanen Lupus erythematodes, Chronische kutane Lupus erythematodes, Lupus erythematodes, Lupus erythematodes profundus, Chilblain kutanen Lupus erythematodes, Lupus erythematodes tumidus, Systemischer Lupus erythematodes, Behandlung, Diagnose

A. Einführung

Die Autoimmunerkrankung Lupus erythematosus ist mit einem breiten Bereich von Hautpathologie assoziiert. Kutanen Manifestationen sind häufig das präsentierende Zeichen von Lupus erythematodes (LE), und im Falle bestimmter kutanen Lupus erythematodes (CLE) Subtypen, können sie in Abwesenheit einer systemischen Erkrankung auftreten. CLE ist zwei- bis dreimal häufiger als SLE [1]. Ähnlich wie vorgeschlagen Krankheitsursachen für SLE, diskutieren aktuelle Theorien eine multifaktorielle Beziehung einschließlich der genetischen Anfälligkeit für die Entwicklung von kutanem Lupus führenden, Autoimmun- Induktion und Immunsystem schädigen.

B. Wie wird CLE momentan eingestuft?

Derzeit verwenden Dermatologen, die nur allgemein anerkannten Kriterien für die Klassifizierung von SLE, die von der ACR wurde dargelegt. Dieses Schema von elf klinischen und Laborkriterien wurde von Rheumatologen zum Zwecke der SLE von anderen Autoimmunerkrankungen zu unterscheiden entwickelt. Die ACR-Richtlinien erfordern vier von elf Kriterien für eine Diagnose von SLE erfüllt werden jedoch vier der Kriterien sind Haut in der Natur (Schmetterlingserythem, discoid Läsionen, Schleimhautgeschwüre, und Lichtempfindlichkeit), die einige Autoren argumentieren, Diagnose Muster skews bei Patienten mit ausschließlich Hautbeteiligung. Eine 2012 multizentrische Datenbankanalyse von der Europäischen Gesellschaft für CLE (EUSCLE) fand heraus, dass 48% der Patienten mit vier oder mehr ACR-Kriterien CLE ohne systemische Symptome hatte und festgestellt, dass die ACR-Kriterien bei der Unterscheidung CLE von SLE unzureichend waren [2]. Eine Dermatologie Positionspapier zu den ACR-Kriterien in Frage speziell die Nützlichkeit der Lichtempfindlichkeit bei SLE, kann als Läsionen in Angriff verzögert werden und somit möglicherweise nicht auf Sonneneinstrahlung zurückzuführen, und wird in ähnlicher Weise bei Erkrankungen wie Dermatomyositis [3] gesehen. Eine schwedische Bevölkerung auf der Grundlage Studie fand heraus, dass 25% der CLE Patienten, die zuvor eine SLE Diagnose gehalten, und dass 20% der neu diagnostizierten Patienten CLE eine Diagnose von SLE innerhalb von drei Jahren erhalten. Bemerkenswert ist, verwendeten die Autoren ICD-9-Codes ohne Wissen darüber, wie diese Diagnosen gemacht wurden. Außerdem sind viele dieser Patienten mit SLE Diagnose hatten sehr leichte systemische Symptome oder begrenzte Hauterkrankung [4]. Wieczorek et al beobachtet, dass Patienten mit CLE die in der Regel auf SLE Fortschritt das mildeste von SLE Kriterien [5] erfüllen. Im Jahr 2012 wurde die systemische Lupus Internationale Kollaborations Kliniken Einstufungskriterien (SLICC) als eine aktualisierte Methode vorgeschlagen SLE für die Diagnose, einschließlich der überarbeiteten dermatologischen Kriterien von Acle, CCLE, Ulzera und nonscarring Alopezie. Diese validierte SLICC Kriterien wird stets weiter vergleichende Tests mit den ACR SLE Kriterien in verschiedenen Populationen [6]. Darüber hinaus gibt es anhaltende Kontroverse über die Klassifizierung der kutanen Manifestationen von LE von einem dermatologischen Aussichtspunkt.

Gilliam vorgeschlagen, ein Klassifizierungssystem, das LE-spezifische Läsionen von LE-unspezifische Läsionen getrennt sind, basierend auf der Histopathologie. Die verschiedenen Morphologien von CLE fallen unter dem Dach der LE-spezifischen Läsionen, einschließlich der akuten kutanen LE (ACLE), subakute kutane LE (SCLE) und chronische kutane LE (CCLE). CCLE umfasst discoid LE (DLE), LE profundus (LEP), chilblain LE (CHLE) und LE tumidus (LET) [7]. Das Düsseldorfer Klassifikation im Jahr 2004 vorgeschlagen, eine eigene Kategorie für LET, mit dem Titel intermittierende kutanen LE (ICLE), obwohl diese Teilung ist nicht allgemein akzeptiert [8]. LE-unspezifische Läsionen, andererseits umfassen Ergebnisse, die von nicht charakteristisch sind, sind jedoch in SLE oft gesehen. Solche Läsionen sind Raynaud&# X02019; s Phänomen, periungual Teleangiektasien, Livedo reticularis, und leukozytoklastische Vaskulitis.

C. Wie können wir die CLE-Subtypen unterscheiden?

ein. Akute kutane Lupus erythematodes

Akute kutane LE stellt in der Regel in der dritten Dekade des Lebens und ist häufig mit aktiven SLE assoziiert [9] und [10]. Es gibt lokalisierte und generalisierte Formen der ACLE. Die lokalisierte Form ist die häufig beschrieben Jochbein, oder &# X0201c; Schmetterling&# X0201d; Hautausschlag, der zu Erythem bezieht, die über beide Wangen auftritt, erstreckt sich über die Nasenwurzel, und schont die Nasolabialfalten [11]. Diese Läsionen sind klassisch vorübergehend, sonnenbedingte und nicht-Narben, obwohl dyspigmentation auftreten können [12]. Die Patienten können zunächst diesen Ausschlag für einen Sonnenbrand zu verwechseln, und nur einen Arzt aufsuchen, wenn es mehrere Tage anhält. Eine feine Oberflächen Skala und / oder Ödeme können mit dem Erythema in Verbindung gebracht werden. Malar Hautausschläge wurden in bis zu 52% der SLE-Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose, mit der klinischen Aktivität des Ausschlags Parallelisierung, dass der systemische Erkrankung vorhanden sein berichtet. Dieser Ausschlag kann mit Akne rosacea und seborrhoische Dermatitis verwechselt werden, aber die erstere mit der Bildung von Papeln und Pusteln, und letztere tritt innerhalb der Nasolabialfalten [13] verbunden ist.

Je mehr selten generalisierte Form tritt oberhalb und unterhalb des Halses, und wurde als eine bezeichnet worden &# X02018; makulopapulöser Ausschlag von Lupus&# X02019; oder &# X02018; lichtempfindliche Lupus Dermatitis.&# X02019; Dies stellt als oft juckende, weit verbreitete Eruption von symmetrischen Makulae und Papeln, die lichtempfindlich ist und kann ein Medikament Ausschlag ähneln. Die Patienten haben Schleimhautulzerationen / apthae sowie diffuse Haarausfall [14] verbunden. Generalized ACLE Dermatomyositis ähneln können, da beide Krankheiten, die die Handrücken beinhalten, jedoch wirkt sich Dermatomyositis das distale interphalangeal, Fingermittel und Metakarpophalangealgelenke, während sie in ACLE erspart bleibt [13]. Cuticular Wucherung sowie Erythem oder erweiterten Gefässen und Drop-out der Schiffe im periungual Bereich werden häufig gesehen. Die Läsionen ähnlich Erythema multiforme in ACLE oder SCLE Patienten wurden Rowell genannt&# X02019; s-Syndrom [15]. Selten kann eine schwere akute Form ähneln toxische epidermale Nekrolyse. Andere Differentiale umfassen Arzneimittel-induzierte Lichtempfindlichkeit, Pemphigus erythematosus, atopische Dermatitis, Kontaktdermatitis, und photocontact Dermatitis.

Histologisch zeigen ACLE Läsionen liquefactive Degeneration der basalen Schicht, Ödeme der oberen Dermis, und eine gestreute Schnittstelle, perivaskuläre und periadnexal Lymphozyteninfiltrat, von denen alle sind in der Regel weniger ausgeprägt als im Vergleich zu anderen CLE-Subtypen. Immunologisch eine positive ANA wird in 95% der Patienten ACLE sowie einer hohen Inzidenz von anti-dsDNA-und Anti-Sm-Antikörper [16] zu finden. Läsionaler direkte Immun zeigt granulare Immunablagerungen an der dermalen-epidermalen Verbindung und perivaskuläre Ablagerungen in der oberen Dermis, am häufigsten IgM [9].

b. Subakute kutane Lupus erythematodes

Wie bei SLE tritt subakute kutane Lupus erythematodes (SCLE) vor allem in jungen Frauen im mittleren Alter [11]. SCLE ist hochempfindliche, mit 70-90% der Patienten, die ACR Definition von abnormalen Lichtempfindlichkeit treffen [17]. Es gibt zwei Varianten von morphologisch SCLE: Ring und papulosquamous. Eine Studie von 58 SCLE Patienten festgestellt, dass 42% papulosquamous SCLE, während 16% der Patienten zeigten Merkmale sowohl [18] ringförmige SCLE und 39% zeigten hatte. Andere Studien haben mehr papulosquamous SCLE [19] und [20] zu finden. Der Ringtyp wird durch schuppige ringförmige gerötete Plaques aus, das eine polyzyklische Array [11] zu verschmelzen neigen und zu produzieren. Die papulosquamous Variante kann Neurodermitis oder Psoriasis, sowie pityriasis in einigen Fällen [12] und [21] ähneln. SCLE Läsionen treten in der Sonne ausgesetzten Bereichen, einschließlich des oberen Thorax (&# X02018; V&# X02019; Verteilung), oberer Rücken und die Streckseiten der Arme und Unterarme. Die zentrale Gesicht und Kopfhaut sind in der Regel verschont, und Läsionen treten in der Regel nicht unter der Taille [11]. Die Hautveränderungen sind nicht verhärtet und zu heilen, ohne Narben, obwohl Vitiligo artigen hypopigmentation auftreten können [22]. Die Differentialdiagnose für SCLE umfasst auch Dermatomyositis, kutanem T-Zell-Lymphom, Tinea corporis, Erythema anulare centrifugum, Erythema Gyratum Repens, photolichenoid Arzneimittelexanthem, Granuloma anulare und Pemphigus foliaceus. Viele dieser Läsionen haben ähnliche Erscheinungen, und die histologische Untersuchung ist oft für eine Differenzierung notwendig.

Schätzungsweise 50% der SCLE Patienten erfüllen die Kriterien für SLE [23]. Patienten mit SCLE haben in der Regel nur leichte systemische Symptome, am häufigsten Arthritis und Muskelschmerzen, während schwere systemische Symptome, wie Lupus Vaskulitis, CNS Lupus und Nephritis in weniger als 10% auftreten [24]. Immunologisch, 70% der SCLE Patienten sind anti-Ro (SS-A) positiv, und Überschneidungen zwischen Sjogren&# X02019; s Syndrom und SCLE hat sich gezeigt, [12]. Eine multizentrische Studie ergab 70-80% der Patienten waren SCLE ANA positiv, und nur 5% hatten anti-dsDNA [16]. SCLE wird häufig mit dem Vorhandensein von menschlichen Lymphocyten-Antigen (HLA) -DR3 [25] verbunden. Arzneimittelinduzierte SCLE ist häufiger als in anderen Subtypen, mit Terbinafin, Tumornekrosefaktor&# X003b1; Inhibitoren, Antiepileptika, und Protonenpumpenhemmer die am häufigsten berichteten Täter in einem 2012 populationsbasierten Spiel Fallkontrollstudie [26]. Pathologische Untersuchung von SCLE Läsionen zeigt hydropic Degeneration der basalen Keratinozyten, dermale Ödem, Lichtschwiele, follikuläre Plugging und eine spärliche oberflächliche Entzündungsinfiltrat [10]. Das Vorhandensein von &# X0201c; staubartige Partikel&# X0201d; IgG Ablagerungen auf DIF repräsentiert ist eine hoch spezifische, aber nicht empfindlich Befund in SCLE [27].

c. Chronische kutane Lupus erythematodes

Chronische kutane Lupus umfasst discoid LE (DLE), LE profundus (LEP), chilblain LE (CHLE) und LE tumidus (LET).

ich. Lupus erythematodes

Discoid Läsionen sind die häufigsten Verletzungen von CCLE. DLE tritt häufiger bei Frauen in ihrem vierten und fünften Lebensdekade [11]. Patienten mit DLE haben in der Regel einen gutartigen Krankheitsverlauf wie bei anderen CLE-Subtypen im Vergleich zu Patienten mit nur einem gemeldeten 5-10% Entwicklung SLE während ihres gesamten Krankheitsverlauf [28, 29]. Studien haben gezeigt, dass Patienten mit generali DLE sind eher systemische Erkrankung, um die Fortschritte, im Vergleich zu Patienten mit lokalisiertem DLE [9, 30]. Lokalisierte DLE beinhaltet häufig den Kopf und Hals, und insbesondere die Kopfhaut und Ohren. Generalized DLE, die sowohl oberhalb als auch unterhalb des Halses auftritt, ist weniger verbreitet und umfasst in der Regel die Streckarme und Hände [11]. Gelegentlich kann DLE auf Schleimhautoberflächen auftreten, einschließlich Lippen und oral, nasal, und genitale Schleimhaut. DLE Läsionen erscheinen als gut abgegrenzte, schuppige, gerötete macule oder Papeln, die sich allmählich in einen verhärteten discoid entwickelt (münzenförmig) Plaque mit einer anhaftenden Skala, die schmerzhaft zu entfernen ist. Plaketten sind in der Regel in den Haarfollikel zu verlängern, in Alopezie führt. Im Laufe der Zeit werden diese Läsionen typischerweise atrophische, mit Hyperpigmentierung zentral peripher und depigmentation. Sonnenexposition oder Trauma (Köbner-Phänomen) kann Krankheit verschlimmern. Plattenepithelkarzinom kann innerhalb einer DLE Läsion auftreten [31]. Discoid Läsionen sind sehr verschieden, im Aussehen von anderen Einrichtungen, aber die frühen verhärteten gerötete Plaques von DLE denen von Psoriasis, Lymphozytom Kutis, cutaneuous T-Zell-lymphomoa, Granuloma faciale, polymorphe Lichtdermatose Eruption, und Sarkoidose [32] ähneln können. Bukkalen Schleimhaut DLE kann Lichen ruber nachahmen, aber der ehemalige hat eine radiale bürstenartige Aussehen von einem zentralen Bereich des Erythema Ursprung [22]. Eine ungewöhnliche Variante der DLE, hypertrophe oder veruccous DLE, bezieht sich extrem Läsionen verdickt auftretenden an den Armen, Händen und im Gesicht. Diese Läsionen haben gemeinsame Merkmale mit Keratoakanthome und hypertrophen Lichen ruber.

Die histologische Untersuchung einer langjährigen aktiven DLE Läsion zeigt Lichtschwiele, dilatative kompakte Keratin gefüllte Follikel, vacuolar Degeneration der basalen Keratinozyten und eine intensiv entzündliche Haut infiltrieren. Serologisch DLE-Patienten haben eine geringere Inzidenz von ANA, dsDNA, Sm, U1RNP und Ro / SSA-Antikörpern im Vergleich zu anderen CLE-Subtypen [32]. Neunzig Prozent der DLE Läsionen haben eine positive lupus Bandtest mit C3 und IgM als die häufigste Immunablagerungen [14].

ii. Lupus erythematodes profundus

LE profundus (LEP) oder panniculitis, verfügt über schmerzhafte feste subkutane Knötchen mit gelegentlich darüber liegenden DLE vorkommenden in Bereichen erhöhter Fettablagerung, wie die Oberarme und Beine, Gesicht und Brüste. LEP neigt dazu, einen chronischen Verlauf haben, gekennzeichnet durch Vergebung und Fackeln, und schließlich verlassen atrophische Narben [10]. Histologie zeigt lobulären Pannikulitis mit einem dichten Lymphozyteninfiltrat. Biopsie ist in diesen Fällen kritisch, da Läsionen häufig subkutane Lymphomen ähneln [33] gezeigt. Biopsie-Proben sollten von einem Dermatopathologen überprüft werden, da die Diagnose schwierig sein kann, gelegentlich die Verwendung von Zellmarkern und Genumlagerungen erfordern.

iii. chilblain Lupus

Chilblain Lupus (CHLE) ist eine seltene Form von CCLE ähnelt Erfrierungen. Die Läsionen erscheinen als schmerzhaft, violaceous Plaques und Knötchen in Kälte ausgesetzten Bereichen. Zentrale Erosionen oder Ulzerationen auf acral Oberflächen auftreten, wie Finger, Zehen, Fersen, Nase und Ohren. Chilblain lupus tritt auf, wenn ein Temperaturabfall ist und schwierig sein kann, von Erfrierungen zu unterscheiden. Pathologie zeigt epidermale Atrophie, Schnittstelle Vakuolisierung und eine perivaskuläre mononukleäre infiltrieren. Zwanzig Prozent der Patienten mit CHLE Merkmale von SLE entwickeln irgendwann in ihrem Krankheitsverlauf [34].

iv. Lupus erythematodes tumidus

Lupus tumidus ist ein Subtyp von CCLE durch extreme Lichtempfindlichkeit und einen gutartigen Verlauf gekennzeichnet bevorzugt auftretenden bei Männern. Klinisch treten diese Läsionen im Gesicht wie gerötete, ödematöse, Urtikaria-ähnliche polycyclische Plaques mit scharfen erhöhten Grenzen und glatten Oberflächen. Im Gegensatz zu klassischen DLE Läsionen, tritt nicht follikulären Plugging. Histologisch zeigen diese Läsionen eine dichte perivaskuläre und periadnexal ohne Beteiligung der Schnittstelle infiltrieren. DIF-Tests ist in der Regel negativ, und 10% der Patienten sind ANA positive [35]. Einige Autoren haben eine eigene Kategorie für LET vorgeschlagen, mit dem Titel Intermittent kutane Lupus erythematodes (ICLE), aber es gibt keine Einigung, und es gibt einige, die diese fühlen könnte auch ein Lupus-assoziierten Hautkrankheit sein [22].

D. Wie können wir CLE richtig zu diagnostizieren?

Um kutanen Manifestationen von LE, um richtig zu diagnostizieren, muss der Arzt zunächst korrekt den Subtyp klassifizieren und systemische Beteiligung der Krankheit auszuschließen. Wie bereits erwähnt, die Diagnose basiert ausschließlich auf ACR-Kriterien sollten vermieden werden, da die ACR-Kriterien entworfen wurde, zwischen den verschiedenen Autoimmunerkrankungen zu unterscheiden. Vielmehr sollten CLE Diagnose über die Ergebnisse der Patientengeschichte beruhen, klinische Prüfung, Laboruntersuchungen, Serologie sowie Histologie und direkte Immun (DIF) in der Prüfung von Hautbiopsien, wenn die Histologie nicht diagnostisch ist.

Detaillierte Untersuchung der Haut ist entscheidend für die CLE-Subtyp für die Klassifizierung. Mehr als 60 Systeme zur Messung der Krankheitsaktivität entwickelt worden, von denen alle von Liang angesehen wurden, in einer Bewertung für Dermatologen von begrenztem Nutzen sein et al [36, 37]. Im Jahr 2005, Albrecht et al die kutane Lupus Area and Severity Index (CLASI), ein System zur quantitativen Messung der Krankheitsaktivität und Schäden [38] entwickelt. Dieser Index, der für läsionaler Morphologie sowie anatomische Lage ausmacht, wurde inzwischen durch Zuverlässigkeitstests sowohl für Dermatologen und Rheumatologen validiert worden [39]. Eine große Studie von Jolly et al weiter das CLASI Tool validiert, die eine wertvolle Ressource für die Erforschung von CLE Pathogenese und Therapie [40] erwiesen hat. Dieses Tool wird in vielen internationalen Studien eingesetzt und wurde zu einer Verbesserung der Krankheitsaktivität sowie korrelieren mit der Lebensqualität und eine Reihe von Biomarkern [41 -45] als Reaktion gezeigt werden. Weitere körperliche Untersuchung sollten auf Anzeichen untersuchen, die in der systemischen Erkrankungen wie vaskulitische Läsionen gesehen werden kann. Blutuntersuchungen können individuell zugeschnittene für systemische Beteiligung auf der Ebene der Verdacht beruhen. Blutbild (CBC) sollte für Anämie, Thrombozytopenie oder Leukopenie auszuwerten durchgeführt werden, was zu systemischer LE zusammenhängen könnte. Es ist wichtig für die Nierenerkrankung mit Serum-Kreatinin, Serum-Harnstoff und Urinanalyse zu screenen. Antikörper-Test ist von entscheidender Bedeutung und sollte mit einem ANA-Bildschirm beginnen. Eine negative ANA ist nützlich, da es selten ist, für Patienten mit SLE negativ zu testen, während eine positive ANA kann bei Patienten mit CLE zu sehen ist, mit oder ohne systemische Erkrankung. Weiterhin ist eine positive ANA bei einer Verdünnung von 1:40, insbesondere bei älteren Menschen [46] in bis zu 35% der scheinbar normalen Individuen gesehen. Weitere Autoantikörperprofil ergibt positive dsDNA, Sm und ribosomalen P ist hochspezifisch für SLE, und diese Autoantikörper dienen als Marker für die Entwicklung einer systemischen Erkrankung. Autoantikörper gegen Ro, La, U1RNP, Histone und ssDNA kann bei SLE zu sehen, aber sie sind nicht krankheitsspezifisch.

Der Grundstein für CLE Diagnose ist ein befallener Biopsie für Histologie. Die histologische Befunde unterscheiden sich je nach Subtyp, aber im Allgemeinen CLE Läsionen teilen die Eigenschaften vacuolar oder hydropic Änderung und lymphatische Infiltrate. Direkte Immunfluoreszenz (DIF) von läsionaler Biopsien können nicht endgültigen histologischen Befunde ergänzen. Der läsionaler Lupus Band Test bezieht sich auf die Feststellung von Immunglobulinen und Komplement an der dermalen-epidermalen Verbindung eines läsionaler Biopsie, eine klassische Befund in CLE. Ablagerungen sind in der Regel im Aussehen körnig, und am häufigsten enthalten IgG und IgM, IgA, obwohl gefunden werden kann [47]. Obwohl in der Regel CLE Läsionen eine positive läsionaler Lupus-Band-Test haben, wird ein negativer Test die Diagnose nicht auszuschließen. Ebenso ist ein positiver läsionaler Lupus-Band-Test nicht um die Diagnose zu sichern, als falsch positive Tests in sonnengeschädigte Haut auftreten können. In den meisten Fällen klinische und histologische Befunde ausreichende Informationen eine Diagnose von CLE zu machen, und damit ein DIF ist in der Regel nicht notwendig. Nicht lesional Tests lupus Band sind in SLE gesehen und sind in mehreren anderen Autoimmunerkrankungen, einschließlich rheumatoider Arthritis, Sjogren berichtet&# X02019; s-Syndrom, Dermatomyositis, Sklerodermie und Lepra [13]. Mit verbesserten Serum Lupus Serologien wird ein Lupus-Band-Test nicht mehr ein hilfreicher Test berücksichtigt bei der Bestimmung, ob ein Patient SLE hat.

Photoprovokation ist eine mögliche Ergänzung zur histopathologischen Diagnose von CLE-Subtyp. Standardisierte Photoprovokation Tests in einer multizentrischen Studie gezeigt, dass die Läsionen in der Hälfte der CLE Patienten induzierbaren waren jedoch nicht reproduzierbar sein können, und die Autoren vorgeschlagen, dass UVA und UVB-Exposition eine klinisch und wissenschaftlich nützliche Mittel zur Auswertung Lichtempfindlichkeit und die Krankheitsaktivität sein kann [48, 49].

E. Wie wird CLE Behandlung angesprochen?

ein. Verhütung

Bei der Behandlung von CLE wollen Dermatologen die Entstehung und Progression von Läsionen zu verhindern, und das Aussehen der Haut durch eine Kombination von Patientenaufklärung und topischer und systemischer Therapien (Bild 1) zu verbessern. Patientenaufklärung auf Hitze, Sonne und Drogenvermeidung ist Standard. Die Patienten sollten zur Vermeidung von Manipulationen von Läsionen empfohlen werden, da diese neue Läsionen induzieren kann [12]. Make-up-Produkte wie Dermablend oder Covermark sollte Tarnung Läsionen angeboten werden. Strenge Einhaltung Sonnenschutz ist ein wichtiger Bestandteil der Therapie, als UVA und UVB-Bestrahlung wurde CLE Läsionen gezeigt, zu induzieren [50]. Ausreichende Mengen an Sonnenschutz (2 mg / cm 2) mit einem Lichtschutzfaktor (SPF) von mindestens 50 sollte 20-30 Minuten vor der erwarteten Exposition angewendet werden. Diese Empfehlung basiert auf den Ergebnissen eines Fahrzeugs kontrollierte, randomisierte, doppelblinde Studie mit 25 lichtempfindlichen CLE-Patienten, die aus UV-A- und UV-B-Bestrahlung mit einem breiten Spektrum Sonnenschutz [51] 100% Schutz gemeldet. Physikalische Sonnenschutzmittel, wie Titandioxid oder Zinkoxid, liefern besonders gute Breitspektrum-Schutz. Einige Patienten erfahren Lichtempfindlichkeits hinter Glasfenster, durch die UVA-Strahlen durchdringbaren sind, und in diesen Fällen, UV-blockierende Filme können angewendet und Sonnenschutzmittel, die Mexoryl XL enthalten ist besonders kritisch für die Blockierung UVA Wellenlängen [12]. Die Patienten sollten bräunen, Sonnenbaden, Außen Beschäftigung zu vermeiden, beraten, und Reisen in Regionen nahe des Äquators. Klein et al analysiert, um die UV-Exposition Risiko von Innen-Leuchtstoffröhren lichtempfindlichen Krankheit verschlimmert, und folgerte, dass die niedrigste UV-Strahlung verwendet werden sollte, kumulativen Dosis [52] zu minimieren. Einige Kompakt-Leuchtstofflampen emittieren mehr UVB als Glühlampen und damit von Glühbirnen Abschirmung ist wichtig [53]. Es ist wichtig, um das Risiko von Vitamin D-Mangel in der Sonne zu vermeiden Patienten zu berücksichtigen, da Sonnenlicht für Vitamin-D-Synthese erforderlich ist. 25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegel sollte mit mindestens 400 IE Vitamin D überwacht und Ergänzung werden3. oder Cholecalciferol, wird empfohlen, [54].

Algorithmus zur Behandlung des kutanen Lupus erythematodes Behandlung. Lokalisierte Krankheit wird zunächst mit topischen Mitteln (entweder Kortikosteroiden (CS) oder Calcineurin-Inhibitoren (CI)) behandelt. Hydroxychloroquin (HCQ) wird auch häufig verwendet, je nach Ort oder dort, wenn .

b. Die topische Therapien

Die Behandlung von CLE Läsionen sollten mit topischen Therapien, einschließlich Steroide und / oder Calcineurin-Inhibitoren beginnen. Trotz der langjährigen Anwendung von topischen Kortikosteroiden, randomisierten, nur eine Studie untersuchen kontrollierte Wirksamkeit in CLE existiert. In einer 12-Wochen-Crossover-Studie von 78 DLE Patienten, ausgezeichnete Besserung oder von Läsionen in 27% der Patienten mit fluocononide 0,05% Creme behandelt wurden, beobachtet wurde, im Vergleich zu 10% der Patienten mit Hydrocortison 1% Creme bei 6 Wochen behandelt . Diese Ergebnisse unterstützen die verbesserte Wirksamkeit von hochdosiertem über niedrig dosierten Steroiden [55, 56]. Doch in Anbetracht der häufigsten Nebenwirkungen von topischen Steroiden, wie Atrophie, Teleangiektasien und Steroid-induzierte Dermatitis, die niedrigste Potenz für die Auflösung ermöglichen sollte für einen möglichst kurzen Zeitraum verwendet werden. Potency und Fahrzeug sind wichtige Überlegungen in einen geeigneten topischen Steroiden ausgewählt wird. Niedrige Potenz Steroide, wie Hydrocortison 1% oder Fluocinolonacetonid 0,01% für Dünnhautbereiche verwendet werden, auch im Gesicht und Unterleib. Mid Potenz Steroide, wie Triamcinolonacetonid sind geeignet für den Rumpf und Extremitäten. Für dicke Hautbereiche, einschließlich der Kopfhaut, Palmen und Sohlen, hochwirksame Steroide, wie Clobetasolpropionat sollte gewählt werden. Die topische Steroide werden oft als Cremes verschrieben, da sie ein erträglicher Form der Anwendung sind. Patienten mit schwerer Erkrankung kann Salben erfordern. Schaumstoffen und Lösungen sind für Läsionen auf der Kopfhaut geeignet ist. Intraläsionale Injektionen von Triamcinolon kann bei Patienten mit refraktärer lokalisierte DLE [57] von Vorteil sein.

Calcineurin-Inhibitoren sind in den letzten Jahren als Alternative topische Option für verschiedene Subtypen CLE entstanden. In einer doppelblinden, randomisierten, kontrollierten Studie die Hälfte der Fläche von 20 Patienten mit Tacrolimus 0,1% Salbe und die andere Hälfte mit Clobetasolpropionat 0,05% Salbe behandelt. Die beiden Salben zeigte die gleiche Wirksamkeit, jedoch 61% der Patienten 3 Teleangiektasien auf der clobetasol Seite so früh wie Woche entwickelt, dass Tacrolimus anzeigt, kann eine bessere Option sein, da sie die inhärenten Nebenwirkungen von Steroiden [58] fehlt. In einer weiteren randomisierten, Vehikel-kontrollierten Multizenterstudie, 20 Patienten mit CLE Läsionen mit Tacrolimus 0,1% Salbe behandelt wurden, zeigten eine signifikante Verbesserung nach 28 und 56 Tagen, aber nicht nach 84 Tagen [59]. Die topische Calcineurin-Inhibitoren haben eine &# X02018; Blackbox&# X02019; für ein erhöhtes Risiko von Malignomen warnen, auch wenn es keinen Beweis für einen Kausalzusammenhang [60] vorzuschlagen.

R-Salbutamol ist ein beta2-adrenergen Rezeptor-Agonisten zur Behandlung von Asthma verwendet wird. A 2009 multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie untersucht die Verwendung von R-Salbutamol bei der Behandlung von DLE und fanden eine statistisch signifikante Verbesserung der Schmerzen, Juckreiz, Schuppung, Ulzerationen und umfassende Beurteilung im Vergleich zu Placebo. Es gab jedoch keine signifikante Änderung in den primären Endpunkt, die modifizierte Lokalisierte kutanen Lupus Area and Severity Index (LCLASI) Score, ein nicht validiertes Ergebnis Maßnahme [61].

Physikalische Behandlungen für CLE umfassen Lasertherapie, Kryotherapie und Dermabrasion. Die Wirksamkeit von gepulsten Farbstoff und Argon-Laser wurde in mehreren Fallberichten und Serien gezeigt. Eine offene prospektive Studie von 12 Patienten mit DLE gepulsten Farbstofflaser behandelt wurden, zeigten Wirksamkeit nach 6-wöchiger Behandlung [62]. Purpura, Schmerzen und post-entzündliche Pigmentveränderungen sind Nebenwirkungen der Behandlung berichtet.

c. Systemische Therapien

Systemische Therapien sind dann indiziert, wenn es weit verbreitet ist oder Vernarbung Krankheit, oder in Fällen, refraktär gegenüber topischen Behandlungen. Wenn systemische Behandlungen verschrieben werden, sind topische Mittel typischerweise als adjuvante Therapie fortgesetzt. Gegenwärtig gibt es keine Medikamente speziell für die Behandlung von CLE genehmigt. Die Medikamente für die Behandlung der verschiedenen Subtypen von CLE verwendet werden in der Regel auch für die Behandlung von SLE, mit Ausnahme von Thalidomid verwendet.

ich. Medikamente gegen Malaria

Oral Antimalariamittel sind primäre systemische Therapie für alle CLE-Subtypen betrachtet. Hydroxychloroquine, Chloroquin und quinacrine sind die drei derzeit verwendeten Antimalariamittel. A 1992 randomisierte, doppelblinde, multizentrische Studie verglich Hydroxychloroquin (400 mg / Tag) mit Acitretin (50 mg / Tag) in verschiedenen CLE-Subtypen in einer 8-wöchigen Studie. Die Autoren fanden heraus, dass die 30 Patienten auf hydroxychloroquine eine 50% ige Verbesserung Rate hatte, wie auf eine 46% ige Verbesserung Rate in den 28 Patienten auf acitretin Gegensatz mit hydroxychloroquine besser wird viel vertragen [63]. Die Wirksamkeit von Chloroquin wurde 2005 in einem doppelblinden gezeigt, randomisierte kontrollierte Studie, eine Ansprechrate von 82,4% zeigt, wie mit clofazimin behandelt zu 75% bei Patienten, verglichen [64]. Malariamittel können für eine maximale Wirksamkeit 2 bis 3 Monate in Anspruch nehmen, und deshalb Patienten werden häufig mit topicals und intraläsionale Injektionen überbrückt.

Hydroxychloroquinsulfat wird das Medikament der Wahl angesehen. In einer Dosis von bis zu 6,5 mg / kg / Tag, wird es als sicherer als die effektivere Gegenstück, Chloroquin, aufgrund einer geringeren Inzidenz von Retinopathie. Chloroquin kann in einer Dosis von 125-250 mg / Tag, begrenzt auf nicht mehr als 3,5 bis 4,0 mg / kg / Tag gegeben werden retinale Toxizität zu minimieren. Hydroxychloroquin und Chloroquin sollte nicht zusammen verwendet werden, aufgrund der nicht vertretbares Risiko einer Retinopathie [14]. Typischerweise, wenn ein Patient Hydroxychloroquin ausfällt, Chinacrin für einen synergistischen Effekt hinzugefügt, ohne ein erhöhtes Risiko für Retinopathie. Diese Kombination erhöht die Wirksamkeit, mit einer berichteten 67% Verbesserungsrate bei Patienten, die zuvor hydroxychloroquine Monotherapie gescheitert war [65]. Wenn ein Patient diese Kombination fehlschlägt, wird ein Wechsel zu Chloroquin betrachtet. Chinacrin mit Chloroquin fortgesetzt. Chinacrin wird üblicherweise bei einer Dosis von 100 mg / Tag verschrieben, wie aplastische Anämie hat sich bei höheren Dosen berichtet. Frances et al vor kurzem eine komplette Remission zu höheren Blutkonzentrationen von hydroxychloroquine verbunden sind, und schlug vor, die Durchführung von Management von feuerfesten CLE zu verbessern Überwachung [66]. Die Patienten, die rauchen, haben schlechtere CLE und sind resistent gegen die Behandlung mit Antimalariamittel und andere systemische Therapien. Die Patienten sollten daher auf die Raucherentwöhnung beraten werden [67, 68]. Nebenwirkungen von Antimalariamittel umfassen Xerosis, exanthematische oder lichenoid Arzneimittelexantheme, Urtikaria, blau-graue Hyperpigmentierung der Haut, Augentoxizität, gastrointestinale Störungen, Myopathie, Kardiomyopathie und seltene zentrale Nervensystem Nebenwirkungen (Schwindel, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Psychosen). Hydroxychloroquine kann die Krampfschwelle senken. Quinacrine können gelbe Verfärbung der Haut führen, Lederhaut, und Körperflüssigkeiten. Die American Academy of Ophthalmology empfiehlt regelmäßige Retinopathie-Screening für Patienten auf Malariamittel in Intervallen basierend auf Risikostatus [69]. Anti-Malaria-Therapie ist bei Patienten mit vorbestehenden Retinopathie, Blutstörungen kontra und Myasthenia gravis [70].

ii. Die systemische Kortikosteroide

Die Patienten, die Anti-Malaria-Kombinationen scheitern oft auch refraktär gegenüber anderen systemischen Therapien. Systemische Kortikosteroide sind in CLE-Patienten aufgrund der bekannten Nebenwirkungen im Allgemeinen vermieden. LE Patienten sind besonders anfällig für die Nebenwirkungen von Steroiden, wie sie mit einem erhöhten Risiko der Entwicklung von avaskulären Nekrose an der Basislinie sind. Sie können jedoch von Vorteil sein, die für kurze Kurse bei Patienten mit schwerer CLE, da andere Therapien Zeit für den Beginn der Aktion erfordern. In solchen Fällen Dosen von Prednison von 0,5 bis 1,0 mg / kg / Tag können über zwei bis vier Wochen verjüngt sein [71].

iii. Immunsuppressiva

Etwa die Hälfte der Patienten reagieren refraktär gegenüber Malariamittel auf Immunsuppressiva [72]. Methotrexate ist eine Therapie für die CLE wenn Malariamittel don&# X02019; t Arbeit, mit der empfohlenen Dosis von 7,5 bis 25 mg oral oder subkutan einmal pro Woche [71]. Eine retrospektive Analyse von 43 therapierefraktärer CLE Patienten mit oralen oder subkutanen Methotrexat behandelt gefunden Verbesserung in 98% der Fälle. Sieben Patienten entwickelten schwere Nebenwirkungen erforderlich Rückzug aus der Behandlung [73]. Mögliche Nebenwirkungen sind gastrointestinale Toxizität, Knochenmarksuppression, Nephrotoxizität, Hepatotoxizität und interstitielle Pneumonie [71]. Es ist wichtig, den Patienten zu ergänzen Methotrexat mit Folsäure.

Mycophenolatmofetil und Natrium-Mycophenolat wurden bei der Behandlung aller CLE-Subtypen in mehreren Fallberichte und kleinere Studien als wirksam erwiesen, einschließlich einer prospektiven randomisierten Studie von zehn Behandlungs SCLE Patienten mit Natrium-Mycophenolat behandelt [74]. Eine andere vorgeschlagene Behandlungsoption Azathioprin ist, die erfolgreich DLE gezeigt wurde in mehreren kleinen Fallserie zu behandeln [75 -77].

iii. Biologics

Rituximab, ein chimärer monoklonaler Antikörper, der CD20 zielt, hat sich mit Hautläsionen [71] Wirksamkeit in Fallberichten von SCLE Patienten und SLE-Patienten gezeigt. Belimumab, ein B-Lymphozyten-Stimulator spezifischer Inhibitor, zeigte eine verbesserte Aktivität SLE Erkrankung auf Muskel-Skelett-und mucocutaneous Parameter in Daten von zwei Phase-III-Studien zusammengefasst [78]. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um die Rolle dieser und anderer immune response modifiers in der Behandlung von CLE zu bestimmen.

iv. Immunmodulatoren

Dapsone (25 bis 150 mg / Tag) hat gezeigt, in einigen Fällen die Serie in der Behandlung von bullösen LE, Lupus Pannikulitis, SCLE und DLE wirksam zu sein. Die kombinierten Ergebnisse von drei Fallserie von 55 CLE Patienten mit Dapson behandelt wurden, zeigten eine 55% ige Verbesserung Rate [57]. Dapsone kann dazu führen, Agranulozytose, Hämolyse, Methämoglobinämie, oder eine Überempfindlichkeitsreaktion und damit die Überwachung für hämatologische und hepatische Toxizität entscheidend ist. Patienten mit Glucose-6-phoshat-Dehydrogenase-Mangel sollte dapsone nicht nehmen.

Mehrere Fallserie unterstützen die Verwendung von Thalidomid (50 bis 100 mg / Tag) in CCLE, SCLE und tumid Lupus erythematodes. Thalidomid ist notorisch teratogen und seine Verwendung ist durch eine periphere Neuropathie beschränkt, die Inzidenz von denen maximal während des ersten Jahres der Behandlung [79, 80]. Lenalidomid, ein Thalidomid-Analogon, wurde vor kurzem als eine mögliche Alternative, die klinische Potenzial in einer Fallserie und zwei kleine Open-Label-Studien [81 -83] untersucht worden.

v. Mundretinoids

Oral Retinoid ist eine alternative Therapie, wenn Malariamittel nicht funktionieren. Acitretin wurde in der Hälfte der CLE-Patienten in einer randomisierten kontrollierten Studie, während Isotretinoin wirksam erwiesen&# X02019; s Wirksamkeit wurde in mehreren Fallberichte [57] gesehen. Kuhn et al auf dem erfolgreichen Off-Label-Behandlung von drei Fällen von verschiedenen CLE-Subtypen mit Alitretinoin vor kurzem berichtet, die [84] kann sich als eine wirksame alternative Therapie bis zur weiteren Untersuchung zu sein. Da diese Mittel stark teratogen sind, ist es wichtig, die Verwendung von wirksamen Empfängnisverhütung bei Frauen im gebärfähigen Alter, sowohl während als auch nach der Behandlung (ein Monat für Isotretinoin, zwei Monate für acitretin) [70] zu gewährleisten. Retinoide auch Hyperlipidämie und Hepatotoxizität verursachen kann und daher eine sorgfältige Überwachung von Lipiden und Leberfunktionstests ist erforderlich, während der Behandlung [14].

Zusammenfassung

Kutane Lupus erythematodes umfasst eine Reihe von dermatologischen Manifestationen, einschließlich der akuten kutanen Lupus erythematodes, subakuten kutanen Lupus erythematodes und chronische kutane Lupus erythematodes. Die ACR-Kriterien, die vier kutanen Zeichen kann mit überwiegend Hautkrankheit bei Patienten zu overdiagnosis von SLE führen. Die Diagnose der CLE erfordert korrekte Klassifizierung des Subtyps, die am besten durch einen Fokus auf die klinische und histologische Befunde erreicht wird. Serologie und direkte Immun sind weniger hilfreich bei der Diagnose. CLE Behandlung kombiniert Sonnenschutz, topischer Therapien und systemische Mittel. Malariamittel sind erste Linie Behandlung in Betracht gezogen. Mehrere Agenten werden derzeit untersucht als alternative Therapien.

Praxis-Punkte

Die 11 ACR-Kriterien, die vier kutanen Zeichen, kann die Häufigkeit von SLE bei Patienten mit ausschließlich Hautkrankheit überschätzen.

Etwa 50% der SCLE Patienten und 10% der DLE Patienten werden Kriterien für die SLE erfüllen, während fast alle Patienten mit ACLE werden Kriterien SLE erfüllen.

Läsionaler Biopsie ist der Eckpfeiler der CLE Diagnose. Direkte Immunofluoreszenz und Serologie sind weniger hilfreich.

Die Aufklärung des Patienten in Bezug auf die richtige Sonnenschutz ist ein wichtiger Bestandteil der Therapie.

Die Behandlung beginnt mit topischen Mitteln, einschließlich Steroide und / oder Calcineurin-Inhibitoren.

Systemische Therapien sind weit verbreitet, Narben oder behandlungsresistenten Fällen angezeigt. Malariamittel sind erste Zeile betrachtet.

Forschungsagenda

Zukünftige Studien sind notwendig, um besser CLE im Kontinuum von LE definieren, mit der Anerkennung, dass CLE vorherrschenden Patienten Kriterien für SLE erfüllen, können aber nicht systemisch krank sein.

Diskussion der Revision des CLE Klassifikationsschema ist noch nicht abgeschlossen, mit dem Vorschlag, dass CLE besser erklärt werden können als LE die Haut Targeting.

Bessere Einblicke in die Pathogenese von CLE könnten direkte zukünftige Therapien helfen.

Eine signifikante Minderheit der Patienten bleiben feuerfeste oder intolerant gegenüber traditionellen First Line-Therapien. Randomisierte Studien benötigt, um die Wirksamkeit und Sicherheit von potentiellen alternativen Therapien, einschließlich Lenalidomid, Anti-Interferon-alfa und anti-CD4-Antikörper zu bewerten.

Fußnoten

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