Bewegung und Ernährung Gewichtsverlust …

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Bewegung und Ernährung Gewichtsverlust bei übergewichtigen und fettleibigen älteren Erwachsenen mit Knie-Arthrose: Die Arthritis, Ernährung und Aktivität Förderung Studie

Abstrakt

Objektiv

Die Arthritis, Ernährung und Aktivität Promotion Trial (ADAPT) war eine randomisierte, einfachblinde klinische Studie 18 Monate dauernden, die entworfen wurde, ob Übung langfristigen, um zu bestimmen und diätetische Gewichtsverlust sind wirksamer, entweder einzeln oder in Kombination, als üblich Pflege der körperlichen Funktion, Schmerzen und Mobilität bei älteren übergewichtigen und fettleibigen Erwachsenen mit Knie-Osteoarthritis (OA) zu verbessern.

Methoden

Dreihundert sechzehn Community-Wohnung übergewichtigen und fettleibigen Erwachsenen im Alter von 60 Jahren und älter, mit einem Body-Mass-Index von ge; 28 kg / m 2. Knieschmerzen, röntgenologischen Nachweis der Knie-OA, und selbst berichteten körperlichen Behinderung, wurden in gesunden Lebensstil (Kontrolle) randomisiert, Ernährung nur, Bewegung nur, und Diät plus Übungsgruppen. Der primäre Endpunkt war selbst berichteten körperlichen Funktion, gemessen mit dem Western Ontario und McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). Sekundäre Endpunkte umfassten Gewichtsverlust, 6-Minuten-Gehstrecke, Treppensteigzeit, WOMAC Schmerzen und Steifheit Partituren und Gelenkraumbreite.

Ergebnisse

Der 316 Teilnehmer randomisiert, 252 (80%) beendeten die Studie. Die Einhaltung war wie folgt: für einen gesunden Lebensstil, 73%; für Ernährung nur, 72%; für die Ausübung nur, 60%; und für Diät plus Bewegung, 64%. In der Diät plus Übungsgruppe, signifikante Verbesserungen der selbst berichteten körperlichen Funktion (P lt; 0,05), 6-Minuten-Gehstrecke (P lt; 0.05), Treppensteigzeit (P lt; 0,05) und Knieschmerzen (P lt; 0,05) relativ zur gesunden Lebensweise Gruppe beobachtet. In der Trainingsgruppe, eine deutliche Verbesserung in der 6-Minuten-Gehstrecke (P lt; 0,05) beobachtet. Die Diät-only-Gruppe war nicht signifikant verschieden von der gesunden Lifestyle-Gruppe für jede der funktionellen oder Mobilitätsmaßnahmen. Die Gewichtsverlust Gruppen verloren signifikant (P lt; 0,05) Körpergewicht (für Ernährung, 4,9%, für Diät plus Bewegung, 5,7%) als die gesunden Lebensstil Gruppe hat (1,2%). Schließlich Änderungen in der Breite Gelenkraum waren zwischen den Gruppen nicht unterschiedlich.

Schlussfolgerung

Die Kombination aus bescheidenen Gewichtsverlust und moderate Bewegung sorgt für eine bessere Gesamtverbesserungen in selbst berichteten Maßnahmen der Funktion und der Schmerz und Leistungsmaßnahmen der Mobilität bei älteren übergewichtigen und fettleibigen Erwachsenen mit Knie-OA im Vergleich zu entweder Intervention allein.

Arthritis ist die häufigste Ursache für körperliche Behinderung bei älteren Erwachsenen, mehr als 70 Millionen Amerikaner, von denen die meisten sind Frauen (1–4). Die Gelenkschäden und chronischen Schmerzen von Osteoarthritis (OA) ist die häufigste Form von Arthritis, zu Muskelschwund führen, verminderte Beweglichkeit, eine schlechte Balance, und schließlich körperliche Behinderung (5–8). Traditionelle Therapien umfassen pharmakologische, chirurgische und Übung Interventionen. Pharmakologische Therapie beinhaltet die Verwendung von entzündungshemmende Medikamente, die potenziell schweren Nebenwirkungen langfristige haben (9. 10). Jüngste Erkenntnisse wirft auch Zweifel an der Wirksamkeit der arthroskopischen Chirurgie für Erwachsene mit leichter bis mittelschwerer Gonarthrose (11). Daher hat die Notwendigkeit für eine sichere und wirksame Behandlung für Knie-OA nie mehr offensichtlich.

Bisherige klinische Übung Studien haben gezeigt, signifikante, aber bescheidene Verbesserungen in der Funktion und Schmerzen bei älteren Erwachsenen mit Knie-OA (12–18). Es gibt auch Hinweise darauf, dass Fettleibigkeit stark mit Knie-OA assoziiert ist (19–27) und dass die Gewichtsabnahme kann das Auftreten dieser degenerative Gelenkerkrankung (28) verhindern. Dementsprechend sind sowohl die American College of Rheumatology (ACR) und der European League Against Rheumatism (EULAR) empfehlen Gewichtsverlust und Übung für übergewichtige Patienten mit Knie-OA (29. 30).

Eine nicht-randomisierten Studie von Toda durchgeführt (31) zeigten, größere kurzfristige (8 Wochen) Vorteile der Diät plus Bewegung im Vergleich mit Diät allein. Vorläufige Daten aus unserem Labor deuten darauf hin, dass eine kombinierte Bewegung und Ernährung Gewichtsverlust Ansatz in der Tat wirksam sein können, die klinischen Ergebnisse für ältere Erwachsene mit OA bei der Verbesserung (32). Darüber hinaus Huang und Kollegen (33) berichtet, dass Interventionen, die Ernährung und Bewegung verbessert Gewichtsverlust, einer Behinderung, und Gehgeschwindigkeit im Vergleich mit der Schmerztherapie allein enthalten. Diese Studien Verlust bei der Verbesserung der Funktion bei Personen mit Knie-OA, das Fehlen von Kontrollgruppen, vollfaktorielle Designs, kurze Interventionszeiten und kleine Probengrößen begrenzen die Verallgemeinerungs dieser Ergebnisse unterstützen die Wirksamkeit von Bewegung und Ernährung Gewicht verleihen. Interessanterweise ergibt sich aus unserer aktuellen Studie deuten darauf hin, dass die Kombination von Ernährung und Bewegung, um entweder die Behandlung allein überlegen ist selbst berichteten körperlichen Gesundheit Maßnahmen der Lebensqualität zu verbessern (34).

Wir präsentieren Daten aus der Arthritis, Ernährung und Aktivität Promotion Trial (ADAPT), die die Auswirkungen von Bewegung und Gewichtsverlust Interventionen untersucht, sowohl einzeln als auch in Kombination, auf selbst berichteten die physische Funktion bei übergewichtigen und fettleibigen älteren Erwachsenen mit Knie-OA. Darüber hinaus untersuchten wir die Auswirkungen dieser Maßnahmen auf die sekundären Endpunkte der Gewichtsverlust, Schmerzen, Beweglichkeit und Gelenkspalts.

PATIENTEN UND METHODEN

Entwurf.

ADAPT war eine einfachblinde, randomisierte, kontrollierte klinische Studie mit älteren übergewichtigen und fettleibigen Erwachsenen mit Knie-OA. Es wurde entwickelt, um die Auswirkungen der Zuordnung zu 4 verschiedene 18-Monats-Interventionen zu vergleichen: Übung nur, diätetische Gewichtsverlust nur, diätetische Gewichtsverlust und Übung, und die übliche Versorgung gesunden Lebensstil (Kontrolle). Die Studie wurde an der Claude D. Pfeffer Ältere Amerikaner Unabhängigkeit Center of Wake Forest University, mit der Zustimmung der Universität Institutional Review Board durchgeführt.

Patienten.

Die Zulassungskriterien für die Teilnahme an der Studie waren wie folgt: 1) Alter ge; 60 Jahre; 2) berechnet Body-Mass-Index ge; 28 kg / m 2; 3) Schmerzen im Knie an den meisten Tagen des Monats; 4) sesshaften Aktivitätsmuster mit lt; 20 Minuten formale Übung einmal wöchentlich für die letzten 6 Monate; 5) selbst berichteten Schwierigkeiten bei der mindestens eine der folgenden Aktivitäten zu Schmerzen im Knie zugeschrieben: Gehen ein Viertel von einer Meile (3–4 Stadtblöcke), Treppensteigen, Biegen, Bücken, kniend (zB abholen Kleidung), Einkaufen, Hausreinigung oder andere Self-Care-Aktivitäten, in die und aus dem Bett, von einem Stuhl stehend, Heben und Tragen Lebensmittel, oder sich in die und aus der Badewanne; 6) röntgenologischen Nachweis der Klasse I–III tibiofemoralen oder patellofemoral OA bezogen auf das Gewicht tragenden von vorne nach hinten und Sonnenaufgang Blick Röntgenaufnahmen (35); und 7) Bereitschaft Prüfung und Interventionsverfahren zu unterziehen.

Potenzielle Teilnehmer wurden ausgeschlossen, wenn sie eines der folgenden Kriterien erfüllt: 1) schwerwiegende Erkrankung, die eine sichere Teilnahme an einem Trainingsprogramm verhindert, einschließlich symptomatischer Herz- oder Gefäßkrankheit (Angina pectoris, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Herzinsuffizienz), schwere Hypertonie, Schlaganfall , chronisch obstruktive Lungenerkrankung, schwere insulinabhängiger Diabetes mellitus, psychiatrische Erkrankungen, Nierenerkrankungen, Lebererkrankungen, Krebs aktiv andere als Hautkrebs und Anämie; 2) eine Mini-Mental State Examination Score von lt; 24; 3) Unfähigkeit, die 18-Monats-Studie oder unwahrscheinlich zu sein konform zu beenden; 4) Unfähigkeit, ohne Stock oder anderen Hilfsmittels zu gehen; 5) Teilnahme an einer anderen Studie; 6) berichtet Alkoholkonsum von gt; 14 Drinks pro Woche; 7) ST-Strecken-Senkung von mindestens 2 mm bei einer Übung Niveau von 4 METS oder weniger, niedriger Blutdruck, oder komplexe Arrhythmien während einer abgestuften Belastungstest (36); 8) Unfähigkeit, das Protokoll zu beenden, die nach Ansicht des Klinikpersonals, wegen Gebrechlichkeit, Krankheit oder aus anderen Gründen.

Rekrutierung der Teilnehmer aus der Gemeinschaft aufgetreten über einen Zeitraum von 18 Monaten. Techniken zur Identifizierung von in Frage kommenden Teilnehmer Massensendungen zu alters berechtigten Personen innerhalb des Zielbereichs enthalten, gezielte Mailings an Mitarbeiter der Universität und ein medizinisches Zentrum, Präsentationen zu verschiedenen Gruppen von älteren Erwachsenen, Massenmedien Werbung und Platzierung von Plakaten (mit Pull-off Antwortkarten beigefügt) an strategischen Standorten. Darüber hinaus wurden Strategien entwickelt, Rekrutierung unter rassischen Minderheiten zu verbessern, einschließlich der Anzeigen und Interviews auf Minderheitsgeführten Radiosender, Zeitungsanzeigen in überwiegend afroamerikanischen Publikationen, Briefe an die Kirchen vor allem von Minderheiten besucht, und Einsätze in dieser Kirche Bulletins. Ein erstes Screening für große Förderkriterien war per Telefon. Berechtigte Kontakte wurden in einer Folge von 2 face-to-face Basis Besuche zur Teilnahme eingeladen, bei denen sie für den oben genannten Förder- und Ausschlusskriterien gescreent wurden.

Ein variabler Block wurde Verschleierungsverfahren verwendet, um alle in Frage kommenden Personen auf 1 der 4 Intervention Arme zu vergeben, von Rennen (weiß im Vergleich zu nicht-weißen) geschichtet. Eine Liste von Zufalls Zuordnungen zu den 4 Gruppen wurde in jeder Schicht computergenerierten, mit Blöcken von 4, 8 und 12 mit gleicher Wahrscheinlichkeit ausgewählt. Sobald ein Gegenstand die Förderkriterien erfüllt, angezeigt ein Computerprogramm, das nächste Gruppenzuordnung und protokolliert sie in die Datenbank. Die Teilnehmer wurden angewiesen, die Nutzung aller Medikamente und andere Behandlungen fortzusetzen, wie von ihren persönlichen Ärzten verschrieben, und die Teilnehmer wurden zu ihren persönlichen Ärzten für alle medizinischen Auswertungen und Betreuung während des Prozesses bezeichnet.

Interventionen.

Übung.

Die 3 Tage / Woche Trainingsprogramm für jeden Teilnehmer vorgeschrieben randomisiert, um entweder die körperliche Belastung nur oder die Diät plus Übungsgruppen bestand aus einer aeroben Phase (15 Minuten), einer Widerstandstrainingsphase (15 Minuten), einem zweiten aeroben Phase (15 Minuten) und eine Abkühlphase (15 Minuten). Die ersten 4 Monate des 18-Monats-Intervention wurde Anlage basiert. Zu jeder Zeit nach den ersten 4 Monate, die Teilnehmer, die zu Hause wünschte auszuüben unterzog sich einer 2-monatigen Übergangsphase, in der er oder sie die Teilnahme zwischen dem Objekt und dem Hause abwechselten. Daher einige Teilnehmer in einer Anlage-Programm blieb, entschied sich andere für ein Haus-basierten Programm, und einige Teilnehmer eine kombinierte Anlage gewählt–home-based Programm.

Die Teilnehmer wurden mit einer Aerobic-Übung Rezept zur Verfügung gestellt, die innerhalb eines Herzfrequenzbereich von 50 Fuß inbegriffen–75% der Herzfrequenzreserve. Der Widerstand-Ausbildung Teil des Programms bestand aus zwei Sätzen von 12 Wiederholungen der folgenden Übungen: Beinverlängerung, Beinbeuger, Ferse heben, und Step-up. Cuff Gewichte und gewichtete Westen wurden verwendet, Widerstand zu bieten. A 1–1,5-minütige Ruhezeit jede Übung getrennt. Im Anschluss an zwei Orientierungsveranstaltungen, begann die Teilnehmer die Übungsprogramm möglichst geringen Widerstand verwenden. Widerstand wurde erhöht, nachdem der Teilnehmer durchgeführt zwei Sätze von 12 Wiederholungen für zwei aufeinander folgenden Tagen.

Für die Teilnehmer des home-based Programm, Gewichte wurden bei der Teilnehmer Anfrage ausgetauscht oder nach einer Bestimmung während face-to-face oder telefonisch Kontakt zu erhöhen, um die Gewichte gemacht wurde. Telefonkontakte wurden jede zweite Woche während der ersten 2 Monaten des home-based Bewegung, jede dritte Woche in den folgenden 2 Monaten und danach monatlich. Übung und Anwesenheitsprotokolle wurden verwendet, um Daten zu sammeln und Fortschritte zu überwachen. Exercise Adhärenz wurde als die Anzahl von Trainingseinheiten, die durch die Gesamtzahl der vorgeschriebenen Sitzungen aufgeteilt abgeschlossen. Alle medizinischen Fragen, die Sicherheit der Übung in Bezug wurden an die Teilnehmer Leibarzt bezeichnet.

Diätetische Gewichtsverlust.

Das Ziel der diätetische Intervention war zu produzieren und einen durchschnittlichen Gewichtsverlust von 5% während der 18-monatigen Interventionsperiode aufrechtzuerhalten. Der Gewichtsverlust Ziel wurde bei älteren Patienten (37) auf die Ergebnisse der Probe von Nonpharmacologic Interventionen basieren, in denen fettleibig, hypertensive, ältere Erwachsene konnten eine 5,4% ige Abnahme des Körpergewichts über 2,5 Jahre zu erhalten.

Die diätetische Intervention beruht auf Prinzipien aus der Gruppendynamik Literatur (38) und sozial-kognitiven Theorie (39) und wurde in 3 Phasen unterteilt: Intensiv (Monate 1–4) Übergang (5 Monate–6) und Wartung (7 Monate–18). Der Hauptschwerpunkt der Intensivphase war das Bewusstsein für die Bedeutung zu erhöhen und die Notwendigkeit ändernden Gewohnheiten zu senken, um die Kalorienzufuhr zu essen. Verhaltensänderung wurde mit selbstregulierenden Fähigkeiten erleichtert. Diese Fähigkeiten enthalten Selbstüberwachung, Zielsetzung, kognitive Umstrukturierung, Problemlösung, und Umweltmanagement. Eine einleitende Einzelsitzung wurde von 16 wöchentlichen Sitzungen (3 Gruppensitzungen und 1 Einzelsitzung pro Monat) gefolgt. Jede Gruppe Sitzung enthalten Problemlösung, die Überprüfung zu einem bestimmten Thema, und Verkostung von mehreren gut ausgewogene, fettarme und nahrhafte Lebensmittel zubereitet mit weithin verfügbaren Zutaten. Die einzelnen Sitzungen wurden verwendet, um individuelle Fortschritte zu überprüfen, Probleme zu lösen, Fragen beantworten und Ziele gesetzt. Das Körpergewicht wurde in den beiden Diät-only und Diät plus Übungsgruppen wöchentlich gemessen und wurde auf 0,05 kg aufgezeichnet.

Die Übergangsphase enthalten Sitzungen jede zweite Woche für 8 Wochen (3 Gruppensitzungen und 1 Einzelsitzung). Die Ziele für diese Phase enthalten Teilnehmer unterstützen, die nicht ihre Ziele Gewichtsverlust erreicht hatte neue Ziele bei der Schaffung und Erhaltung und in den Teilnehmer Rückfall zu verhindern, die ihre Ziele Gewichtsverlust erreicht hatte. Die Erhaltungsphase enthalten monatliche Treffen und Telefonkontakte, wechselten alle 2 Wochen. Zusätzlich Newsletter, die relevanten Informationen zur Ernährung und Bekanntmachung der bevorstehenden Sitzungen zur Verfügung gestellt wurden in regelmäßigen Abständen per Post. Die Ziele der Erhaltungsphase inklusive der Unterstützung Teilnehmer, die ihre Ziele Gewichtsverlust erreicht hatte dieser Gewichtsverlust zu halten und bietet Beratung für die Teilnehmer, die eine schwierige Zeit hatte, Gewicht zu verlieren und auf die Intervention haften. Die Einhaltung der Intervention basiert auf Teilnahme an geplanten Sitzungen und Abschluss der monatliche Beurteilung des Gewichts.

Diätetische Gewichtsverlust und Übung.

Die diätetische Gewichtsverlust und Übung Intervention verwendet, um sowohl die Bewegung und Ernährung Gewichtsverlust Programme, die oben beschrieben. Kontakte für die zwei Eingriffe wurden nacheinander am selben Tag und am gleichen Ort durchgeführt.

Gesunder Lebensstil.

Die gesunden Lebensstil Kontrollgruppe diente als übliche Pflegevergleichsgruppe mit den drei Interventionsgruppen und wurde entworfen, um Aufmerksamkeit, soziale Interaktion zu bieten und Gesundheitserziehung. Die Gruppe traf sich monatlich für 1 Stunde für die ersten 3 Monate. Ein Gesundheits-Erzieher, die Präsentationen und Arzt Gespräche über Themen auf Video aufgezeichnet geplant über OA, Übergewicht und Bewegung, organisierte den gesunden Lebensstil Programm. Die Patienten wurden angewiesen, die ACR und EULAR Empfehlungen zur Gewichtsabnahme und Bewegung als Behandlungen für OA (29 30) zu folgen. Frage-und-Antwort-Sitzungen folgten jede Präsentation. Monatliche Telefonkontakt wurde während Monaten beibehalten 4–6, jeden Monat durch den Kontakt während der Monate gefolgt 7–18. Während Telefonkontakt, Informationen über Schmerz, den Gebrauch von Medikamenten, Krankheiten und Krankenhausaufenthalt erhalten.

Die Messungen und Verfahren.

Die Datenerhebung Besuche aufgetreten zu Beginn der Studie und bei 6 und 18 Monaten postrandomization. Alle Mitarbeiter in der Datenerhebung beteiligt waren, auf die Behandlung Zuordnung der Teilnehmer geblendet.

Primärer Endpunkt.

Der primäre Endpunkt war selbst berichteten körperlichen Funktion, wie durch die Western Ontario und McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (40 41) gemessen. Genauer gesagt, verwendet der WOMAC 17 Fragen den Schwierigkeitsgrad über Aktivitäten des täglichen Lebens (z Treppabgehen) Durchführen einer Person, die körperliche Funktion zu beurteilen. In der LK-Version des WOMAC wird der Teilnehmer gebeten, auf einer Skala von 0 (keine) bis 4 (extreme), um den Grad der Schwierigkeit, um anzuzeigen, er / sie in den letzten 48 Stunden wegen Knie-OA erlebt hat. Die einzelnen Werte für die 17 Elemente wurden hinzugefügt, um eine Gesamttreffer zu erzeugen, die von 0 bis 68, wobei höhere Werte anzeigt schlechtere Funktion reichen. Dieses Instrument, das auch Fragen in Bezug auf Schmerzen und Steifheit aufweist, die als sekundäre Endpunkte verwendet wurden, wurde validiert und wird von der Osteoarthritis Research Society als das Maß der Wahl empfohlen, wenn Gesundheitszustand bei älteren Erwachsenen mit Knie-OA (40) zu bewerten.

Die sekundären Endpunkte.

Jedes Subjekt Gewicht (ohne Schuhe) wurde zu Beginn der Studie gemessen und an den 6-Monats- und 18-Monats-Follow-Besuche, wird die gleiche kalibrierte Skala. Die Messung bei jeder Sitzung wurde für den gleichen Tageszeit geplant.

Maßnahmen der Mobilität. Zwei leistungsbasierte Aufgaben, mit hohen Test–Retest-Reliabilität (gt; 0,85) für Patienten mit Knie-OA, wurden als Maßnahmen der Mobilität (42) eingesetzt. Dazu gehörten die Gehstrecke in 6 Minuten und einer zeitlich abgestimmten Treppensteig-Aufgabe.

Schmerz. Der WOMAC (40) wurde verwendet, eines Teilnehmers Schmerzniveau zu beurteilen. Die Bewertungsskala für Schmerz Artikel ist identisch mit dem WOMAC körperliche Funktion Skala reicht von 0 (keine) bis 4 (extrem). Der Schmerz subscale besteht aus 5 Elementen und Gesamtwerte von 0 bis 20, wobei höhere Werte anzeigt, größere Dysfunktion reichen kann.

Knieröntgenaufnahmen. Bilaterale von vorne nach hinten Gewicht tragenden Knieröntgenaufnahmen wurden verwendet, um die Anwesenheit von tibiofemoralen Arthritis und bilaterale Sonnenaufgang Blick auf das Vorhandensein von patellofemoral Arthritis zu beurteilen, wurden verwendet, um beurteilen zu können. Beide Röntgenbilder wurden zu Beginn der Studie und nach 18 Monaten erhalten. Die gewichtstragenden Röntgenbilder wurden mit dem Thema Knie erhalten gebeugt bei 15° Winkel. Der Röntgenstrahl wurde auf den Gelenkraum zentriert. Fuß Karten wurden zu Beginn der Studie und Followup verwendet für die 2 Röntgenbilder ähnliche Positionierung zu gewährleisten. Der Fokus-to-Film-Abstand konstant während der gesamten Studie gehalten.

Ein einziger Arzt der Behandlungsgruppe blind lesen Sie die Röntgenaufnahmen. Die Schwere der tibiofemoralen OA wurde mit der Kellgren / Lawrence-Bewertungsskala (35) gemessen. Die minimale gemeinsame Raumbreite der medialen und lateralen Kompartimente wurde mit einer 0,1-mm-Objektiv graduierte Vergrößerungs gemessen bis zur Krankheitsprogression (43. 44) beurteilen zu können. basierend auf der Anwesenheit von Osteophyten oder Gelenkspalts Patellofemoral Krankheit wurde als vorhanden oder nicht vorhanden eingestuft.

Demographische Daten.

Alter, Rasse, Bildung und Einkommensdaten wurden durch Selbst Bericht erworben. Informationen, die über Komorbiditäten erhalten wurde, wurde auf der Grundlage der Krankengeschichte des Patienten, den Gebrauch von Medikamenten und eine körperliche Untersuchung.

Statistische Analyse.

Das primäre Ziel der Studie war es, die Auswirkungen von Ernährung und Bewegung Interventionen auf selbst berichteten körperlichen Funktion zu vergleichen. Die Studie wurde entworfen 300 Probanden zu randomisieren 254 auswertbaren Probanden am Ende von 18 Monaten zu erreichen. Eine gesamte Stichprobengröße von 254 Probanden projiziert wurde eine Leistung von 90%, um eine 25% Unterschied in der WOMAC-Skala für die körperliche Funktion zwischen paarweise Vergleiche der Interventions- und Kontrollgruppen zu erkennen. Primäre Analysen wurden mittels einer Intent-to-treat durchgeführt, wobei die Teilnehmer nach ihren ursprünglichen Aufgaben analysiert. Alle Tests von Hypothesen und berichtet P Werte sind 2-sided.

Die Analyse der Varianz und dem Chi-Quadrat-Test wurden verwendet, um Unterschiede in der Baseline-Charakteristika von Behandlungsgruppe zu testen. Die Auswirkungen der Ernährung und / oder Übungsprogramme auf Behinderung, körperliche Funktion, Schmerz und Maßnahmen der Mobilität bei 6 und 18 Monaten postrandomization bewertet wurden durch Zwei-Wege bestimmt wiederholte Messungen Kovarianzanalyse (ANCOVA). Die Analysen wurden mit SAS Proc Mixed-Software Version 8.2 (SAS Institute, Cary, NC) durchgeführt, die alle verfügbaren Followup Informationen analysiert. Dieses Verfahren geht nicht davon aus, dass fehlende Daten völlig zufällig fehlen. Diese Methode ist für wiederholte Messungen ANCOVA stellt für potentielle Vorurteile zu jedem Zeitpunkt die Mittel aus fehlenden Beobachtungen auf Werte des Ergebnisses zu anderen Zeitpunkten oder Grundwerte der Kovariaten abhängig zu sein. Die Schätzungen der Interventionseffekte wurden bei jeder Followup Beobachtung erhalten. Tests der Zeit von Followup durch Interventionseffekte wurden durchgeführt, um die Konsistenz der Auswirkungen auf die Folgeperiode zu testen. Gruppen-by-Zeit-Wechselwirkungen waren nicht signifikant, und durchschnittliche Interventionseffekte über die Folgeperiode wurden geschätzt und auf Signifikanz getestet. Die Analysen der Unterschiede zwischen den Gruppen wurden für die prerandomization Ebenen des Ausgangswertes des Ergebnisses angepasst analysiert und Geschlecht werden. Berichtet innerhalb der Gruppe Änderungen (das heißt 18-Monats-Wert − Ausgangswert) werden als zusätzliche Informationen.

ERGEBNISSE

Retention und Haftung.

Die Gesamtzahl der Personen über das Telefon während eines 18-Monats-Rekrutierungsphase prescreened war 2209 (Abbildung 1). Von diesen 72% (1596 von 2209) waren nicht förderfähig, und 13% (297 von 2209) sank die Teilnahme, so dass 316 Personen, die auf 1 der 4 Behandlungsgruppen randomisiert wurden. Die Eigenschaften der randomisierten Kohorte sind in Tabelle 1 gezeigt.

Abbildung 1.

Von den 316 Teilnehmer randomisiert, 252 (80%) beendeten die Studie (für die endgültige Datensammlung Besuch zurückgegeben). Die Studienteilnehmer, die nicht die Studie vervollständigen waren nicht signifikant verschieden von denen, die in Bezug auf Alter blieb, Geschlecht, Rasse, Anzahl der Begleiterkrankungen, anfängliche röntgenologischen Score, Knieschmerzen, oder körperliche Funktion. Zwei Todesfälle, die im Verlauf der Studie aufgetreten waren den Interventionen unabhängig. Eigentums Teilnehmer war nicht signifikant verschieden zwischen den 4 Gruppen (für einen gesunden Lebensstil, 86%, für Ernährung nur, 77%, für die Übung nur, 80%, für Diät plus Bewegung, 76%) (Abbildung 1).

In der gesunden Lifestyle-Gruppe, war die Einhaltung 77% für die ersten 3 Monate (definiert als die Teilnahme an den drei gesunden Lebensstil Klassen) und 73% für die Monate 4–18 (als Prozentsatz der Followup Anrufe definiert, die erfolgreich abgeschlossen wurden). Für diejenigen Teilnehmer, die Ernährung und / oder Übung Interventionen Abschluss war die Einhaltung wie folgt: für Ernährung nur 72% (definiert als die Teilnahme an Ernährung Klassen); für die Ausübung nur 60% (wie die Anzahl der Trainingseinheiten aufgeteilt geplant durch die Anzahl der Sitzungen abgeschlossen definiert); und Diät plus Bewegung, 64% (definiert als der Durchschnitt der 2 Interventionsanforderungen). Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Haftung zwischen der 3-Diät und / oder Bewegung Interventionsgruppen. Ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis auf die Teilnahme an der Studie im Zusammenhang trat auf, wenn ein Teilnehmer ausgelöst, während der Ausübung und erlitt eine Platzwunde an seinem Kopf.

Nach den ersten 4 Monaten des Facility-basierte Übung, 64% der Probanden in den zwei Übungsgruppen wählte in der Anlage-Programm zu bleiben, entschied sich 24% für den home-based-Programm, und 12% der Probanden wählten einen kombinierten Einrichtung–home-based Programm. Es gab keine signifikanten Gruppe-by-Zeit Interaktionseffekte für jede der primären oder sekundären Endpunkte; Daher durchschnittliche Interventionseffekte über die Folgeperiode (6 und 18 Monate) wurden geschätzt und auf Signifikanz getestet.

Primärer Endpunkt.

Der primäre Endpunkt der ADAPT war selbst berichteten körperlichen Funktion des WOMAC verwenden. Eine ANCOVA, Baseline-Funktion und Geschlecht als Kovariaten verwenden, ergab, dass Patienten in der Diät plus Übungsgruppe ihre körperliche Funktion signifikant verbessert (P lt; 0,05) relativ zum gesunden Lebensstil Kontrollgruppe während des 18-monatigen Intervention (Abbildung 2). Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Anstrengungs nur oder Diät-nur Gruppen und gesunden Lifestyle-Gruppe.

Figur 2.

Bedeuten ± SEM unangepasste Western Ontario und McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) körperliche Funktion Zusammenfassung Noten über den 18-monatigen Interventionsperiode. ∗ = P lt; 0,05, Diät plus Übungsgruppe im Vergleich zu gesunden Lebensstil-Gruppe.

Die innerhalb der Gruppe Veränderung der WOMAC körperliche Funktion während des 18-monatigen Intervention zeigten signifikante Verbesserungen von 24% und 18% in der Diät plus Übungsgruppe (Mittelwert 5,73; 95% Konfidenzintervall [95% CI] 2,63, 8,83) und die Diät -nur Gruppe (Mittelwert 4,23; 95% CI 1,27, 7,19). Nicht signifikante Verbesserungen von 12% und 13% wurden im Rahmen der Ausübung-only-Gruppe festgestellt (Mittelwert 3,07; 95% CI 1,91, 6,13) und die gesunde Lebensweise Gruppe (Mittelwert 3,40; 95% CI 0,48, 6,32).

Sekundäre Endpunkte.

Gewichtsverlust.

Beide Gewichtsverlust Interventionsgruppen (Ernährung nur, Diät plus Bewegung) verloren signifikant (P lt; 0,05) bezogen auf die gesunden Lebensstil-Gruppe. Themen in der Diät-Gruppe nur einen Durchschnitt von 4,9% ihres Körpergewichts verloren (Mittelwert 4,61 kg; 95% CI 0,38, 8,84) während der 18-monatigen Intervention, während die in der Diät plus Übungsgruppe 5,7% ihres Körpers verloren Gewicht (Mittelwert 5,20 kg; 95% CI 0,85, 9,55). Personen, die in der Ausübung-only-Gruppe verloren 3,7% ihres Körpergewichts (Mittelwert 3,46 kg; 95% CI −0,77, 7,69), während die in der gesunden Lebensstil-Gruppe 1,2% ihres Körpergewichts verloren (Mittelwert 1,10 kg; 95% CI −3,00, 5,20).

Mobilitätsmaßnahmen.

Es gab einen signifikanten Unterschied in der 6-Minuten-Gehstrecke (P lt; 0,05) und die Treppensteigzeit (P lt; 0,05) zwischen der Diät plus Bewegung und die gesunde Lebensweise Gruppen während der 18-monatigen Interventionsperiode (Tabellen 2 und 3). Bei der Ausübung-only-Gruppe, die 6-Minuten-Gehstrecke signifikant verbessert (P lt; 0,05) in Bezug auf die des gesunden Lebensstil-Gruppe. Verbesserungen bei den 2 Mobilitätsmaßnahmen für die Ernährung-only-Gruppe waren jedoch nicht signifikant verschieden von denen in der gesunden Lebensstil Gruppe auftreten.

Tabelle 2. Sechs-Minuten-Gehstrecke zu Beginn der Studie, 6 Monate und 18 Monaten und absolute Veränderung vom Ausgangswert *

6-Minuten-Gehstrecke, Meter

−0,30 (−0,71, 0,11)

DISKUSSION

Ergebnisse früherer vorschlagen Kurzzeitstudien, dass die Kombination von Nahrungsgewichtsverlust und Übung bei der Verbesserung der selbst berichteten körperlichen Funktionsfähigkeit und Mobilität in arthrotischen Patienten im Vergleich mit Übung nur dann wirksam ist (32), Diät nur (31), und Schmerztherapie (Ultraschall und transkutane elektrische Stimulation) (33). Unsere statistische Analyse ergab, dass alle von den Interventionsgruppen und den gesunden Lebensstil (Kontrollgruppe) verbesserte Funktion zu haben, neigten; war es jedoch, wenn Ernährung mit Bewegung kombiniert wurde, dass Probanden, die größte und statistisch signifikanten Vorteil in Funktion realisiert. Interessanterweise verbessert die 3 Interventionsgruppen innerhalb der ersten 6 Monate und dann gepflegt Diese Verbesserungen für weitere 12 Monate. Dies war besonders bemerkenswert bei Patienten in der Diät plus Übungsgruppe, die eine 24% ige Verbesserung beibehalten. Nur die gesunden Lebensstil Gruppe erlebt Regression der Funktion gegenüber den Ausgangswerten. Deshalb schlagen wir vor, dass die Kombination von Diät plus Bewegung durchweg besser und klinisch relevante Verbesserungen in selbst berichteten körperlichen Funktion erzeugt im Vergleich zu entweder Diät oder allein Übung.

Die Auswirkungen der langfristigen Trainingsprogramme (aerob oder Widerstand) auf selbst berichteten körperlichen Funktion zeigen markante, aber bescheiden, vorteilhafte Effekte (1–11%) mit einer allmählichen Rückkehr zu den Ausgangswerten (12. 13. 15). Die beobachtete Verbesserung in unserer Übung-only-Gruppe (13% Verbesserung) günstig im Vergleich mit dem in früheren Studien beobachtet (12. 13. 15), aber es gab keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf die gesunden Lebensstil Kontrollgruppe. Die überraschende 13% ige Verbesserung in der Kontrollgruppe mit der hohen Funktionsebene der gesamten Kohorte kombiniert (siehe Tabelle 1) aus zu erreichen signifikante Gewinne schwieriger.

Die Entscheidung, eine Aufmerksamkeitssteuerung zu verwenden, im Vergleich zu einer nicht-Behandlung Kontrollgruppe in klinischen Studien Forschung schafft in der Regel erhebliche Debatte unter Forschern. Gleichsetzen der Menge der Kontaktzeit zwischen Eingriff und Aufmerksamkeitskontrollgruppen ist schwierig und kostspielig. Kürzlich beobachteten wir Rückgänge über einen Zeitraum von 30 Monaten von 10% und 6% in der unteren Extremität Kraft und Gleichgewicht bzw. bei älteren Erwachsenen mit Knie-OA (45). Diese Daten legen nahe, dass in Ermangelung einer Intervention, ein Rückgang der körperlichen Fähigkeiten und die körperliche Leistungsfähigkeit ist wahrscheinlich in diesem älteren, arthrotischen Bevölkerung. Die Verbesserungen in unserer Kontrollgruppe deuten darauf hin, dass die gesunden Lebensstil-Intervention wirksam war nicht in der Behandlung der Kontrollgruppe, die Abnahme der Funktion allgemein gesehen bei der Verlangsamung.

Die Zunahme der Behinderung und Abhängigkeit in Durchführung täglich bei älteren Erwachsenen mit OA beobachteten Aktivitäten wird durch Mobilitätseinschränkung (46) beschleunigt. Obwohl bei Patienten mit Knie-OA zwischen 4% und 18% Verbesserung der Mobilität kurzfristige Trainingsprogramme demonstriert (16–18), die Auswirkungen der langfristigen Trainingsprogramme zeigen bescheidener Verbesserungen (1–2%), mit einer Rückkehr zu den Ausgangswerten (15). Unsere körperliche Leistungsfähigkeit (6-Minuten-Gehstrecke, Treppensteigzeit) Daten zeigen, dass Bewegung in klinisch relevanten (16% Gesamtverbesserung) führen kann und statistisch signifikante langfristige Gewinne in der Mobilität, effektiv die Erhöhung der Mobilität Beeinträchtigung verlangsamt das heißt gemeinsame in einer älteren, arthrotischen Bevölkerung (45. 46).

Radiologische Progression der Krankheit, wie durch gemeinsame Verengung gemessen, war unter den vier Studiengruppen ähnlich. Die relativ kurze Zeitdauer (18 Monate) des Eingriffs und die Anzahl von Subjekten pro Gruppe (∼80) verhindert wahrscheinlich die Erkennung von relevanten Unterschiede in röntgenologischen Progression der Erkrankung.

Oft älteren Erwachsenen mit Knie-OA zögern aus Angst Ausübung ihrer Knieschmerzen verschärft. In der Diät plus Übungsgruppe, Geschwindigkeit Fuß deutlich erhöht, was auf eine Erhöhung der Belastung der unteren Extremität Gelenke angeordnet, doch Knieschmerzen signifikant verringert (Um 30%). Für die Ausübung-only-Gruppe, hat die Verbesserung der Gehgeschwindigkeit keine negative Auswirkung auf Knieschmerzen haben, die 6% vom Ausgangswert verbessert. Diese Daten sind konsistent mit den Ergebnissen von zwei früheren Studien von älteren Erwachsenen mit Knie-OA, die in Ausübung oder Diät plus Übungsprogramme eingeschrieben waren (15. 32). Interessanterweise Diät produzierte eine 16% ige Verbesserung der Knieschmerzen; jedoch war es Diät in Kombination mit Bewegung, die die größte und einzige signifikante Wirkung auf Schmerzen hatte (siehe Tabelle 4). Aus klinischer Sicht legen diese Ergebnisse nahe, dass die Ärzte entweder Diät oder Übung für ihre übergewichtigen und fettleibigen Patienten mit leichter bis mittelschwerer Gonarthrose ohne die Wahrscheinlichkeit einer Verschlechterung ihrer Symptome verschreiben kann. Darüber hinaus sind Patienten am ehesten die größten Verbesserungen in den Schmerz zu erkennen, wenn sie Diät mit Bewegung zu kombinieren. Wir erkennen jedoch, dass diese Behauptung auf Mittelwerten beruht, und dass es Personen, deren Symptome sein kann mit Übung verschlechtern.

Die Diät plus Bewegung und Ernährung nur für Gruppen verloren deutlich mehr Gewicht (5,7% und 4,9%, respectively) als die Kontrollgruppe. Dieser Gewichtsverlust ist im Einklang mit dem in vorangegangenen langfristigen Gewichtsverlust Studien beobachtet (37. 47. 48). Williams und Foulsham (49) berichtet, dass der Grad der Gewichtsverlust wurde in klinischen Verbesserung. Während dies für unsere selbst berichteten Maßnahmen wahr gehalten, Themen in der Trainingsgruppe, die nur ein Plus von 3,7% Gewichtsverlust erlebt, durchgeführt im Allgemeinen besser auf Mobilitätsmaßnahmen als die Gruppe Diät-nur tat. Änderung in der Muskelmasse, die nicht gemessen wurde, kann zwischen den Gruppen in der Mobilität auf die Unterschiede beigetragen haben.

Im Vergleich zu unseren früheren Erfahrungen mit einem kombinierten Facility- und home-based Übung klinischen Studie (15), insgesamt war die Einhaltung niedriger in ADAPT aber war ähnlich dem in der Anlage-basierte Gruppe in einer anderen großen Community-basierte Übung Studie beobachtet ( 50). Diese Daten unterstreichen die Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung der Standard-Bewegung und Ernährung Gewichtsverlust Programme in vorher sesshaft, übergewichtige Erwachsene mit Bewegungsbehinderung, und betont die Notwendigkeit, Studien, die auf Strategien konzentrieren, die Einhaltung der langfristigen Bewegung und Ernährungstherapie-Programme zu verbessern.

Verbesserung der Ernährung und Bewegung Gruppen war von der Art der Ergebnismessung abhängig. Genauer gesagt erfolgt die Diät-only-Gruppe besser als die Ausübung-Gruppe nur auf selbst berichteten Maßnahmen (obwohl keine der beiden Gruppen von der gesunden Lifestyle-Gruppe statistisch unterschiedlich war), während das Gegenteil der Fall für Mobilitätsmaßnahmen war. Es erscheint logisch, dass die 2-Interventionen kombiniert, um die Ernährung und Bewegung Gruppe konsequent hervorragende Ergebnisse auf beiden selbst berichteten und Mobilitätsmaßnahmen führen würde. Weitere Forschung ist notwendig, um festzustellen, ob es eine signifikante Dosis-Antwort sowohl auf Bewegung und Gewichtsverlust auf Maßnahmen der körperlichen Funktion und Mobilität.

Seit vielen Jahren haben die Ärzte, dass übergewichtige Patienten mit Knie-OA Übung empfohlen und Gewicht zu verlieren, und dieser Ansatz in den ACR-Leitlinien für das Management von Knie-OA (29) empfohlen wurde. Aber unsere Studie ist die erste große, randomisierte, kontrollierte klinische Studie, die relativen und kombinierten Beiträge von Bewegung und Gewichtsverlust auf Funktion, Schmerzen und Beweglichkeit bei Patienten mit Knie-OA zu demonstrieren. Diese Studie zeigt, dass mit moderater Bewegung bescheidenen Gewichtsverlust kombiniert die besten Gesamt Verbesserungen in selbst berichteten Maßnahmen der Funktion und der Schmerz und Leistungsmaßnahmen der Mobilität zur Verfügung stellt. Diese Daten zeigen auch, dass die langfristigen Gewichtsverlust durch Kalorienreduktion kann in dieser Population erreicht werden. Ohne Zusatz von Bewegung jedoch Nahrungsgewichtsverlust allein führt nicht zu signifikanten Verbesserungen in der Mobilität (eine wichtige Determinante der Behinderung) oder selbst berichteten Funktion und Schmerzen. die Nebenwirkungen Bedenkt man, dass oft die Verwendung von OA Arzneimitteltherapie (9) und der möglichen Ineffizienz der chirurgischen Intervention in Fällen von leichter bis mittelschwerer Gonarthrose (11), unsere Ergebnisse geben starke Unterstützung für die Kombination von Bewegung und Gewichtsverlust als eine Begrenzung Grundstein für die Behandlung von übergewichtigen und fettleibigen Patienten mit Knie-OA.

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Copyright © 2004 von der American College of Rheumatology

Publikationsverlauf

  • Ausgabe online: 6. Mai 2004
  • Version von Rekord online: 6. Mai 2004
  • Manuskript Akzeptiert: 20. Februar 2004
  • Manuskriptdaten eingereicht: 22. Januar 2003

Gefördert durch

  • NIH. Zuschuss Zahlen: 5P60-AG-10484-07, M01-RR-00211

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                                                                                            Unter Berufung auf Literatur

                                                                                            • Anzahl, wie oft zitiert. 408
                                                                                            1. 1 Rui-Fang Wang. Hui-Qing Peng. Peng-Zhong Chen. Li-Ya Niu. Jian-Feng Gao. Li-Zhu Wu. Chen-Ho Tung. Yu-Zhe Chen. Qing-Zheng Yang. Ein wasserstoffgebundene-Supramolekularen-Polymer-Based Nanoprobe für Ratiometrisch Oxygen Sensing in lebenden Zellen, Advanced Functional Materials. 2016. 26. 30, 5419 Wiley Online Library
                                                                                            2. 2 Anna Flego. Michelle M. Dowsey. Peter F. M. Choong. Marj Moodie. Bekämpfung der Adipositas in der Behandlung von Knie- und Hüftarthrose – Wiegen in aus wirtschaftlicher Sicht, BMC Musculoskeletal Disorders. 2016. 17. 1 CrossRef
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                                                                                            5. 5 Dain P. LaRoche. Nise R. Marques. Sommer B. Cook. Evan A. Masley. Mary Hellen Morcelli. Als Erweiterung von Festigkeit zu Gewicht-Verhältnis von Körpergewicht Entladen beeinflusst die Leistung gleichermaßen bei adipösen und nonobese ältere Erwachsene, Alter Walking. 2016. 38. 1 CrossRef
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                                                                                            7. 7 L. Leigh. J. E. Byles. C. Jagger. BMI und gesunde Lebenserwartung in alten und sehr alten Frauen, British Journal of Nutrition. 2016. 116 04, 692 CrossRef
                                                                                            8. 8 Julie L. Locher. TaShauna U. Goldsby. Amy M. Goss. Meredith L. Kilgore. Barbara Gower. Jamy D. Ard. Kalorienrestriktion bei übergewichtigen älteren Erwachsenen: Haben Nutzen übersteigen mögliche Risiken. Experimental Gerontology. 2016 CrossRef
                                                                                            9. 9 M. Baruth. S. Wilcox. B. McClenaghan. K. Becofsky. D.E. Schoffman. Klinisch bedeutende Änderungen der funktionellen Leistung aus selbstgesteuerten Interventionen bei Personen mit Arthritis, Public Health. 2016. 133. 116 CrossRef
                                                                                            10. 10 Marius Henriksen. Julie B Hansen. Louise Klokker. Henning Bliddal. Robin Tensen. Vergleichbare Effekte von Bewegung und Analgetika zur Schmerz sekundär Kniearthrose: eine Meta-Analyse von Studien, die in Cochrane systematische Reviews Journal of Vergleichende Wirkungsforschung. 2016. 5. 4, 417 CrossRef
                                                                                            11. 11 Lynn M. Martire. Stephanie J. Wilson. Brent J. Klein. Yvette P. Conley. Piotr K. Janicki. Martin J. Sliwinski. COMT und OPRM1 Genotyp Assoziationen mit täglichen Knieschmerzen Variabilität und Aktivität induzierte Schmerzen, Scandinavian Journal of Pain. 2016. 10. 6 CrossRef
                                                                                            12. 12 K. Mari. P. Dégieux. F. Mistretta. F. Guillemin. P. Richette. Cost-Dienstprogramm Modellierung von frühen vs späten Kniegelenksersatz bei Arthrose-Patienten, Osteoarthritis and Cartilage. 2016 CrossRef
                                                                                            13. 13 Sean Laubenstein. Katherine Beissner. Sport und Bewegung-basierte Therapien in der Geriatrie Pain Management, Kliniken in Geriatrie. 2016 CrossRef
                                                                                            14. 14 J. L. Huebner. L. R. Landerman. T. J. Somers. F. J. Keefe. F. Guilak. J. A. Blumenthal. D.S. Caldwell. V. B. Kraus. Exploratory Sekundäranalysen eines kognitiven Verhaltenstherapie für Knie-Arthrose zeigen Reduktion der Biomarker der Adipozyten-Entzündung, Osteoarthritis and Cartilage. 2016. 24. 9, 1528 CrossRef
                                                                                            15. 15 Emilie Montastier. Guillaume Becouarn. Emilie Bérard. Sophie Guyonnet. Philippe Topart. Patrick Ritz. Magen-Bypass bei älteren Patienten: Komplikationen, Gewichtsverlust und Auflösung von Komorbiditäten bei 2 Jahren in einer Matched kontrollierte Studie, Adipositas-Chirurgie. 2016. 26. 8. 1806 CrossRef
                                                                                            16. 16 Jamy D. Ard. Miranda Cook. Julia Rushing. Annette Frain. Kristen Biber. Gary Miller. Michael E. Miller. Barb Nicklas. Auswirkungen auf Gewicht und körperlicher Abhängigkeit von einer intensiven medizinischen Gewichtsverlust bei älteren Erwachsenen mit Stadium II und III Übergewicht, Adipositas. 2016 Wiley Online Library
                                                                                            17. 17 Sadye Paez Errickson. Ronette L. Kolotkin. Megan Simmons Skidmore. Gerald Endress. Truls Østbye. Ross Crosby. Howard Eisenson. Verbesserungen in der Funktions körperlichen Leistungsfähigkeit nach einer Wohnverhaltensänderung, Ernährung und Fitness-Programm für übergewichtige Erwachsene, Physiotherapie Research International. 2016. 21. 2, 84 Wiley Online Library
                                                                                            18. 18 Inoshi Atukorala. Joanna Makovey. Luke Lawler. Stephen P. Messier. Kim Bennell. David J. Hunter. Gibt es eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen Gewichtsverlust und Verbesserung der Symptome bei Personen mit Knie-Arthrose. Arthritis Care & Forschung. 2016. 68. 8, 1106 Wiley Online Library
                                                                                            19. 19 Naoto Fukutani. Hirotaka Iijima. Tomoki Aoyama. Yuko Yamamoto. Masakazu Hiraoka. Kazuyuki Miyanobu. Masashi Jinnouchi. Eishi Kaneda. Tadao Tsuboyama. Shuichi Matsuda. Knieschmerzen während der Aktivitäten des täglichen Lebens und seine Beziehung mit der körperlichen Aktivität bei Patienten mit frühen und schweren Knie-Arthrose, Clinical Rheumatology. 2016. 35. 9, 2307 CrossRef
                                                                                            20. 20 Ann M. Hayes. Margaret M. Herning. Chris Gonzalez-Snyder. Ergotherapie mit dem Altern Erwachsene, 2016. 97 CrossRef

                                                                                            ZUSAMMENHÄNGENDE POSTS

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