Cervical spondylotischen Myelopathy … 17

Cervical spondylotischen Myelopathy … 17

Cervical spondylotischen Myelopathy: Pathophysiologie, Klinik und Therapie

Abstrakt

Altersbedingte Veränderungen in der Wirbelsäule führen zu einer degenerativen Kaskade als Spondylose bekannt. Genetische, Umwelt- und Arbeits Einflüsse können eine Rolle spielen. Diese spondylotischen Veränderungen können in direkten Kompressions- und ischämische Dysfunktion des Rückenmarks, bekannt als zervikaler Myelopathie spondylotischen (CSM) zur Folge haben. Sowohl statische als auch dynamische Faktoren tragen zur Pathogenese. CSM kann als subklinische Stenose bergen oder ein verderblicher und progressiven Verlauf folgen. Die meisten Berichte über die Naturgeschichte der CSM beinhalten Zeiten der Ruhe Krankheit mit zwischenzeitlichen Episoden von neurologischen Rückgang. Wenn eine konservative Behandlung für milde CSM gewählt wird, in der Nähe der klinischen und röntgenologischen Follow-up sollten zusätzlich zu den Vorkehrungen für die Traumatologie bedingte neurologische Folgen vorgenommen werden. Operative Behandlung nach wie vor den Standard der Behandlung für mittlere bis schwere CSM und ist am effektivsten in das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern. Anterior-Operation ist bei Patienten mit stenotischen Krankheit oft vorteilhaft beschränkt auf wenige Segmente oder in Fällen, in denen die Korrektur einer Kyphose Deformität erwünscht ist. Posterior Verfahren ermöglichen Dekompression von mehreren Segmenten gleichzeitig sofern ausreichende hintere Drift des Seils aus Bereichen der vorderen Kompression erreichbar ist. Distinct Risiken bestehen sowohl mit Front- und Seitenzahnchirurgie und sollte in der klinischen Entscheidungsfindung berücksichtigt werden.

Stichwort: Halswirbelsäule, Spondylose, Myelopathie, Naturgeschichte, operative Behandlung

Einführung

Zervikale Myelopathie umfasst eine Reihe von Symptomen und Untersuchungsbefunde einschließlich motorischen und sensorischen Dysfunktion des Halsrückenmark im Zusammenhang mit Anomalien. Frühe Denken die Anzeichen und Symptome von zervikaler Myelopathie zu einer intrinsischen Dysfunktion des Nervensystems zurückzuführen. Es war nicht bis in die 1950er Jahre, die klassische anatomische Studien festgestellt, dass Spondylose der Halswirbelsäule zur Kompression des Rückenmarks eine mögliche Ursache ist und führt zur Entwicklung von myelopathische Symptome [6. 43].

Die Pathophysiologie von CSM ist nun dachte, mit zu sein multifaktorielle sowohl statische Faktoren, die Stenose und dynamischen Faktoren in sich wiederholenden Verletzungen des Rückenmarks resultierende eine Rolle zu spielen. Es wurde postuliert, dass die absolute Größe des Rückenmarks kann ein wichtiger Faktor bei der Entwicklung der Symptome von CSM sein. Die Symptome dieser Erkrankung sind mit dem Grad der Kompression der verschiedenen Rückenmark Bahnen allgemein verwandt. Cadaveric Studien haben gezeigt, dass die Querschnittsfläche des Rückenmarks und die Kompressionsverhältnis [Kompressionsverhältnis&# X02009; =&# X02009; (Sagittaldurchmesser&# X02009; /&# X02009; Querdurchmesser)&# X02009;&# X000d7;&# X02009; 100%] des Rückenmarks korrelieren mit der Schwere der pathologischen Veränderungen [16]. Darüber hinaus Autopsie Untersuchungen von Patienten mit CSM haben graue Substanz Atrophie, Verlust von Nervenzellen und weißen Substanz Demyelinisierung [26 gezeigt. 39].

Die dynamischen Faktoren, die zur Pathogenese der CSM beitragen, sind komplex. Das Rückenmark erstreckt sich mit Flexion der Halswirbelsäule und verkürzt und verdickt sich mit der Erweiterung. Dieses Prinzip wurde in einer klassischen Studie von Breig demonstriert, in dem er die Auswirkungen von spondylotischen Bars und Positionierung der Halswirbelsäule auf das Rückenmark Geometrie und den Blutfluss untersucht [7]. Er zeigte, dass die Verlängerung der Halswirbelsäule verursacht das Kabel zu entspannen und zu verkürzen. Die hintere Hälfte des Seils wurde mehr zu verkürzen, als der vordere Teil des Kabels gefunden, und die Axone in der hinteren Säule nahm eine Spiralbahn und besetzt einen größeren Querschnittsfläche auf Querschneide. Nach dieser frühen Arbeiten, die dynamische Verkürzung des hinteren Schnur und dorsalen Spalten in Verlängerung kann für die Schwierigkeiten mit der Balance des Patienten CSM ausmachen.

Bei der Beugung wird das gestreckte Schnur drapiert über den hinteren Aspekte der PLL und Wirbelkörper und hielt gegen alle spondylotischen Vorsprünge, die vorhanden sein können. Die Axone des Halsmarks verlängert und die Wurzeln sind gestreckt. Spondylotischen Stäbe hergestellt tiefen Rillen auf der Vorderfläche auf der Rückenmark in Verlängerung, kein Kontakt mit der Vorderwand in Neutralstellung, und Abflachen der Schnur in Flexion. Das ist in der Verlängerung, die spondylotischen Bars die Schnur verschoben, aber in Flexion wurde die Schnur gedämpft über den spondylotischen Grat und die Axone wurden gestreckt.

Diese Studien legten den Grundstein für Breig Theorie, dass Spannung auf das Rückenmark ist ein wichtiger Bestandteil bei der Entwicklung von CSM. Er jedoch auch gezeigt, dass die Gefäßversorgung des Kords ist eine wichtige Überlegung. Die Arteriolen, die Verzweigung von der anterioren Wirbelsäulenarterie kann mit Abplattung des Kords in der Sagittalebene der mechanischen Kompression unterworfen werden, was zu Ischämie cord [7]. Diese Phänomene weiterhin Bereiche der aktiven Forschung zu sein und von beiden ischämischen und mechanischen Beleidigungen an der Schnur viel von unserem modernen Verständnis der Pathogenese der Schädigung der Neuronen in CSM vermittelt bilden.

Diese und andere cadaveric Ergebnisse wurden in vivo durch dynamische MRT-Studien bei Patienten mit CSM bestätigt. Ein signifikanter Anstieg der spinalen Stenose wurde in Verlängerung (48% der Patienten) mehr als in Flexion (24% der Patienten) [37] beobachtet. A congenitally kleinen Spinalkanal ist auch wichtig für die Entwicklung von CSM Prädisposition. In einer Serie von 63 Patienten mit symptomatischer CSM wurde festgestellt, dass 40 (63%) wurden entwicklungs engen Kanäle haben gefunden [12]. Einzigartige pathologisch und kinematischen Eigenschaften in den Patienten mit einem entwicklungspolitisch schmalen Kanal existieren können. Dynamische MRT-Studien haben gezeigt, dass Patienten mit einem angeborenen schmalen Cervicalkanal (&# X0003c; 13&# X000a0; mm) haben segmentale Beweglichkeit der Halswirbelsäule erhöht, was wiederum zur Entwicklung von Röntgen dynamischen Markkompression prädisponieren und potenziell klinische Myelopathie [36].

Klinische Darstellung und Bewertung

Die klinischen Folgen der Kompression der Halsrückenmark im Zusammenhang repräsentieren ein breites Spektrum. Betroffene Personen subtile klinische Befunde wie verminderte Hand Geschicklichkeit oder Gleichgewichtsstörungen oder in schweren Fällen Symptome der Inkontinenz und vollständige Lähmung kann. Versuche, die Röntgenbefunde mit der klinischen Präsentation zu korrelieren vorgenommen wurden. Es hat sich jedoch noch deutlich verstanden werden, warum die klinischen Symptome von Myelopathie manifestieren bei bestimmten Personen mit röntgenologischen Nachweis von Stenosen und in anderen nicht. Die Tatsache, dass röntgenologischen Spinalkanal Verengung oft asymptomatisch ist, unterstreicht die Bedeutung einer gründlichen Anamnese und körperliche Untersuchung in der Diagnose von CSM zu machen.

Patienten mit leichten Symptomen von zervikale Spondylose kann nur Nackenschmerzen und eingeschränkter Beweglichkeit melden. Oft mit chronischen CSM, können Patienten nicht bewusst subtile Veränderungen in der Balance oder Handfertigkeit. Die Kliniker Anamnese sollten Schwierigkeiten mit motorischen Aufgaben wie Ungeschicklichkeit oder Langsamkeit, mit Aktivitäten entlocken wie Schaltflächen knöpfte, mit den Tasten, oder Änderungen in der Handschrift. Schwierigkeiten mit der gemeinsamen modernen Aufgaben wie eine Computertastatur, Tasten auf einem Mobiltelefon drücken oder SMS-Nachrichten können als frühe Anzeichen von CSM ausgelöst werden. Die jüngste Verwendung von Hilfsmitteln wie einem Stock, Rollator oder Rollstuhl aufgrund der Schwäche oder Gleichgewichtsprobleme können Progression von Myelopathie reflektieren. Oft sind die frühesten Manifestationen von Gleichgewichtsstörungen werden vom Patienten als letzten Notwendigkeit berichtet einen Handlauf zu verwenden, während Treppen aushandelt. Parästhesien und Schwäche sind häufig in den oberen Extremitäten und Patienten, die gleichzeitig radicular Anzeichen und Symptome haben können. In schweren Fällen von CSM, Veränderungen in Darm- oder Blasenfunktionsstörungen vorliegen.

Die körperliche Untersuchung sollte Beurteilung der Balance sind wie Ferse bis zu den Zehen Tandem zu Fuß, Ferse-Walking, Zehenspitzengang und Romberg-Zeichen (Patient mit dem Auge des steht geschlossen und die Arme nach vorne gehalten&# X02014; Verlust des Gleichgewichts ist ein positiver Test im Einklang mit hinteren Säule Dysfunktion) betrachtet. Cervical Bewegungsbereich sollte in Flexion, Extension, Seitneigung und axiale Drehung getestet werden. Cervical Erweiterung wird in den Patienten mit CSM oft begrenzt und dokumentiert sollte iatrogenic Hyperextension Verletzungen chirurgische Eingriffe geplant werden, um zu vermeiden, während der Intubation werden sollte.

Tests von Handfertigkeit wie die &# X0201c; 15&# X000a0; s Griff-and-Release&# X0201d; kann [24] durchgeführt werden. Ein normaler Patient sollte etwa 25 zu greifen und geben ihre Hand der Lage sein,&# X02013; 30-mal in 15 Sekunden, und bei Patienten mit CSM Schwierigkeit bei diesen schnellen Bewegungen haben können. &# X0201c; Myelopathy Hand&# X0201d; ist ein Befund bei Patienten mit CSM, in dem Verlust der motorischen Kraft, sensorische Veränderungen, Verschwendung der inneren Muskeln und Spastizität dramatisch Funktion der oberen Extremitäten [54] abnehmen. Das &# X0201c; Finger Rettungszeichen-&# X0201d; in dem die Ulna zwei Ziffern ein Abgleiten in Entführungen und Beugung kann offensichtlich sein, nachdem der Patient seine Hand mit der MCPs, PIPs hält, und Dips für eine Minute verlängert oder mehr; Allerdings bleibt die physiologische Grundlage dieses Zeichens schlecht verstanden.

Sensorische und Vibrationstests sollten in den oberen und unteren Extremitäten zusätzlich zur Reflex Prüfung durchgeführt werden. Patienten mit CSM wird oft hyperreflexive in den oberen und unteren Extremitäten. Die pathologische Reflexe sind in der Regel abhängig von Rückenkomprimierungsstufe (beispielsweise einem Patienten mit zervikaler Stenose an C7-T1 kann in der Tat normale oberen Extremität Reflexe, die rostral zum Ort der Kompression stammen&# X02014; Bizeps, brachioradialis, etc.). Abnormal Langbahnzeichen wie dem Babinski, Hoffman und invertierte radiale Reflexe (Klopfen der Brachioradialis Sehne, die Zündung der langen Fingerbeuger entlockt wird eine positive Reaktion betrachtet). Bemerkenswert sind diese klinischen Symptome nicht allein auf die Diagnose von Myelopathie in den Patienten mit einer Stenose verlassen. Jüngste Studien haben eine Empfindlichkeit so günstig wie 58% der Hoffman-Zeichen für die klinische Myelopathie gezeigt, wenn die Ermittler geblendet werden [18]. Es gibt einige Hinweise, daß jedoch die Empfindlichkeit der Zeichen Hoffman verbessert wird, während eine Dorsalflexion Kraft auf den DIP Gelenk durchgeführt (im Vergleich zu 20,5% in volarflexion) auf 76,9%. Allerdings ist die Spezifität dieses klinischen Zeichen gedacht, dass sie höher mit einer volarflexion Kraft&# X02014; 96,7% (gegenüber 78,0% in Dorsalflexion) [45]. Hirnnerv Prüfung sollte für die Beurteilung möglicher Gehirn oder brainstem Läsionen durchgeführt werden.

Mehrere klinische Maßnahmen von der Schwere der Erkrankung haben, wie die japanische Orthopaedic Association (JOA) entwickelt worden [25], Nurick [38] und modifizierte japanische Orthopaedic Association Chile (mJOA) [10] Scoring-Systeme. Diese beliebten Skalen bieten den Kliniker mit einer Metrik, das Ausmaß und das Fortschreiten der Krankheit zu quantifizieren (Tabellen&# X000a0; 1. &# X200B; , 2, 2. und &# X200B; und3). 3 ). Sie sind jedoch nicht ohne ihre Grenzen. Die mJOA übersetzt die japanischen Funktionsgradierung der Fähigkeit Stäbchen auf eine passendere Auswertung in den westlichen Kulturen (die Fähigkeit, Messer und Gabel zu benutzen) zu verwenden. So bleibt es zwischen Beobachter Potenzial für Veränderung in diesen Systemen, wenn Elemente wie die Beurteilung &# X0201c; mild&# X0201d; gegen &# X0201c, schwere&# X0201d; Sensibilitätsverlust. Diese Werkzeuge sollten eine sorgfältig dokumentierte Geschichte und eine körperliche Untersuchung zu erweitern verwendet werden und keineswegs dazu dienen, kluge klinischen Sinn ersetzen.

Nurick Klassifikationssystem für Myelopathie [38]

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