Cesarean Geburt Operationstechniken, chirurgischen Faden.

Cesarean Geburt Operationstechniken, chirurgischen Faden.

EINFÜHRUNG

Ein Kaiserschnitt ist die Lieferung eines Fötus durch eine Bauch und Gebärmutter-Schnitt; Technisch ist es ein von einem hysterotomy gefolgt Laparotomie. 1 Diese Definition berücksichtigt nur die Lage des Fötus und nicht, ob der Fötus wird lebendig oder tot geliefert. In den letzten Jahrzehnten hat sich mehr Sectio geworden häufig verwendet, und dieser Anstieg eine Reihe von strittigen Fragen erzeugt hat, einschließlich der optimalen Geschwindigkeit, was eine geeignete Indikation darstellt und was ist die beste Technik.

Legenden und Mythen über die Bauch Lieferung eines Säuglings erscheinen in vielen Kulturen. Eines der ältesten griechischen Mythen umfasst die Geburt des Asklepios, der Legende nach, von seiner Mutter geschnitten wurde s Bauch von Apollo, Bacchus, und Jupiter. 2 Die Legende besagt, dass Julius Caesar auch abdominal geliefert wurde, aber seine Mutter s Überleben auch in das Erwachsenenleben macht die Geschichte höchst unwahrscheinlich. Es ist die Geburt von Caesar, dass einige Autoren auf die Herkunft des Begriffs zurückgeführt haben Sectio. 1. 3 Eine weitere mögliche Quelle für den Begriff ist das lateinische Verb caedare. was bedeutet, zu schneiden, oder die Bezeichnung für die Kinder, die von postmortalen Sectiones geboren wurden, die genannt wurden, caesones. Das römische Recht Lex Regis. die stammt aus 600BC, erforderlich, dass Säuglinge abdominally nach Tod der Mutter geliefert werden, um getrennte Bestattung zu erleichtern; Dies ist auch als der Ursprung des Begriffs vorgeschlagen. Die spezifische fragliche Gesetz wurde genannt Lex Cesare. 4. 5

GESCHICHTE

Historische Aufzeichnungen, die auf die Leistung der Sectio reichen zurück bis zum fünften Jahrhundert vor Christus entziehen sich und scheinen zu implizieren, dass die Ergebnisse für Mutter und Kind waren günstig. 1 Der früheste authentifizierten Bericht eines Kindes, das Kaiserschnitt geboren überlebt ist ein Dokument, die Geburt von Gorgias in Sizilien in etwa 508BC beschreibt. 4 Es gibt keine anderen genauen Beschreibungen der Leistung eines Sectio oder das unmittelbare Ergebnis der Mutter oder das Neugeborene bis 1610. 1

Gabert und Bey beurteilt die Entwicklung der Sectio durch seine Entwicklung in drei Epochen Aufteilung: vor 1500, zwischen 1500 und 1877 und von 1878 bis zur Gegenwart. 1 Vor 1500, Verweise auf Sectio sind oft in Geheimnis und Desinformation getrübt, obwohl einige religiöse Texte führen uns zu glauben, dass Sectiones mit dem Überleben von Mutter und das Kind wurden durchgeführt.

Nach 1500 ist die verfügbare Literatur beschreibt Lieferung durch Kaiserschnitt und der Erfolg der Operation mehr reichlich. Im Jahr 1500 wird Nufer berichtet über die erste erfolgreiche durchgeführt zu haben, modern Abschnitt cesarean, sowohl mit der Mutter und Kind überleben. Die Echtheit dieses Berichts ist es zweifelhaft, weil es nicht bis 82 Jahre dokumentiert wurde, nachdem die Operation durchgeführt wurde. In seinem Buch Treatise on Kaiserschnitt im Jahre 1581 veröffentlicht wurde, riet Roussett, dass der Kaiserschnitt auf einer lebenden Frau durchgeführt werden; als solcher war er der erste Arzt, dies zu tun. 4 Im Jahre 1610 durchgeführt Traut eine gut dokumentierte Sectio in Wittenberg. Leider von infektiösen Komplikationen am ersten postoperativen Tag der Patient 25. Im Jahr 1692 starb ein Patient, der ein Kind durch Kaiserabschnitt 14 Jahren gestorben war, nachdem die Bereitstellung unterzog Autopsie. Die Genauigkeit der beanspruchten Sectio wurde validiert durch eine gut verheilte Narbe auf ihrer Gebärmutter zu finden.

Während dieser Zeit blieb der Kaiser Betrieb besten grob. Der Bauchschnitt wurde lateral der rectus Muskeln und der Uterus wurde bei welch auch immer eingeschnittenen Abschnitt durch den Einschnitt Laparotomie zugänglich war. Die Uterusmuskulatur nicht reapproximiert, und der Patient hatte physikalisch während des Verfahrens zurückgehalten werden, weil Anästhesie nicht verfügbar war. 1

Schluss der Bauchschnitt langsam entwickelte sich aus der Wahl der Wunde offen und gelten nur Bandagen zu verlassen sekundär heilende Absicht zu ermöglichen, durch die Haut nur auf vollständige Schließung der Bauchwand zu schließen. Frühe Chirurgen vernäht oft die Gebärmutter Einschnitt in die vordere Bauchwand Adhäsionsbildung zu ermutigen, die Gebärmutter zu stärken und ermöglichen es künftig gestations zu tolerieren. 1 Der erste Bericht von Uterus Schließung war nicht bis 1769 Uterine Schließung verbunden war mit perioperativen Blutverlust verringert. Drainage der Operationsstelle wurde ebenfalls eingeführt.

Durch die moderne Ära der Sectio (1878 bis heute) wurden mehrere Änderungen werden in der Kaiserschnitt gemacht. Die Porro Operation wurde eingeleitet und wurde populär in den USA und England, wie es zeigte sich, dass dieses Verfahren mit einer verminderten Müttersterblichkeit assoziiert war. Der Betrieb bestand aus einer Laparotomie und hysterotomy von supracervical Hysterektomie und bilaterale Salpingoophorektomie gefolgt. Die Logik hinter dieser radikalen Sectio war, dass mit der Entfernung des Uterus und Adnexe, die Raten der Gebärmutterentzündung, Sepsis und Blutungen verringern würde. 1. 4 Sterility und vorzeitige Menopause waren unglückliche Nebenwirkungen des Verfahrens Porro.

Der erste Schritt in Richtung der Kaiserschnitt, wie sie derzeit durchgeführt wird von Sanger beschrieben. 4. Er schlug vor, ein Verfahren, das war viel weniger radikal und entworfen Fruchtbarkeit zu erhalten. Sein Betrieb beinhalten nicht Hysterektomie und Salpingoophorektomie, sondern bestand aus dem Peritoneum von einem Abschnitt der vorderen Uteruswand zu entfernen und einen 2 cm breiten Keilresektion der vorderen Uteruswand durchgeführt wird. Der Keil wurde geschnitten, so dass ein dicker Rand von myometrium zum Peritoneum angrenzte und eine dünne Kante war zu der Gebärmutterhöhle angrenzend. Diese Modifikationen der Serosa erlaubt Kanten in den Verschluss mit unterbrochener Seidennähte aufzunehmen. 1. 4 Die Technik wurde weiter durch Garrigues verbessert, der die myometrium nicht reseziert haben, sondern einfach um die Gebärmutter Einschnitt geschlossen. Andere Modifikationen enthalten nicht die uterine serosa aus der Gebärmutter und die Einführung von Silberdraht Sezieren Myometrium zusätzlich zu den unterbrochenen Seidennähten auf der Serosa-Oberfläche zu approximieren. 1

Als operative Techniken wurde sicherer Sectio verbessert und könnte zu einem früheren Zeitpunkt in schwierigen Arbeiten verwendet werden. Weitere Modifikationen entstand der Blase und des Mastdarms präoperativ einschließlich Entleeren mit Kathetern und Einläufe bzw. das Volumen dieser Organe in das Operationsfeld zu verringern, wodurch die Verletzungsgefahr während des chirurgischen Eingriffs zu verringern. Die präoperative antimikrobielle Zubereitung wurde 1876 von Lister eingeführt und enthalten den operativen Bereich der Rasur und antiseptische Lösungen für den operativen Bereich der Anwendung. Vaginalduschen wurde auch vor der Durchführung Kaiserschnitt Lieferungen eingeführt und routinemäßig durchgeführt. 1

Die Technik der Laparotomie und Ort der hysterotomy Schnitt wurden heftig diskutiert und modifiziert. Abdominalen Schnitte wurden nach rechts oder links von der geraden Muskeln oder in der Mittellinie entlang der linea nigra hergestellt. Der uterine Inzision wurde vertikal in der Mittellinie gemacht, schräg, quer durch den kontraktilen Myometrium, seitlich 7,2–10 cm vom Fundus oder auf der posterioren Seite des Uterus. 1

Johnson zuerst in 1786 ein unteres Segment uterine Inzision 1 beschriebenen 1908 vorgeschlagen Selheim dass eine uterine Inzision im unteren uterine Segment nicht das kontraktile Segment des Myometriums Blutverlust bei Operationen verringern würde und den Blutverlust im Fall von Uterus vermindern Dehiszenz. 1. 4

Die Entwicklung der modernen Kaiserschnitt hat eine aktuelle Leistung nicht gewesen, sondern stellt eine Reihe von Innovationen über viele Jahrhunderte. Viele Aspekte des Betriebs, wie es heute häufig durchgeführt wird, werden auf randomisierte Studie oder Techniken beruhen, die erwiesenermaßen durch rigorose Studie überlegen zu sein, sondern sind das Ergebnis von vielen Jahren der Versuch und Irrtum.

EPIDEMIOLOGIE

Sectio Rate wird als die Anzahl von Lieferungen cesarean über die Gesamtzahl der Lebendgeburten definiert und wird üblicherweise als ein Prozentsatz ausgedrückt. Zunehmende Sectio Preise sind ein Grund zur Besorgnis sowohl in Industrie- und Entwicklungsländern. 6 Im Jahr 1985, der erklärte: ‘gibt es keine Rechtfertigung für jede Region Raten Sectio höher als müssen 10–15%. 6 jedoch mehr als zwei Jahrzehnte später, ist die optimale Rate der Lieferungen durch Kaiserschnitt bleibt umstritten, und die Debatte über wünschenswerte Sectio weiter. Betran et al. (2007) festgelegt, den Anteil der Geburten durch Kaiserschnitt auf nationaler, regionaler und globaler Ebene zu schätzen werden. Die Daten wurden für 126 Länder zur Verfügung, die fast 89% der weltweiten Lebendgeburten im Jahr 2002. Die globale Rate der Kaiserschnitt wurde in dieser Studie auf 15% geschätzt werden (Tabelle 1). Preise waren höher in den entwickelten Ländern und in Lateinamerika und der Karibik, aber niedriger in anderen Entwicklungsländern. 6

Tabelle 1 Sectio Preise nach Regionen und Teilregionen und Berichterstattung über den Schätzungen. Angepasst von Betran et al., 2007 6

* Länder nach der UN-Klassifizierung eingestuft. Die Länder mit einer Bevölkerung von weniger als 140.000 im Jahr 2000 sind nicht enthalten.
† Bezieht sich auf die Bevölkerung der Lebendgeburten, für die national repräsentative Daten zur Verfügung standen.

Der Anteil der Geburten durch Kaiserschnitt wurde zur Messung der Zugang, die Verfügbarkeit und Angemessenheit der medizinischen Versorgung sowie für die Überwachung von Veränderungen in der Müttersterblichkeit als Alternative Indikator vorgeschlagen. Neben steigenden Kaiserraten Abschnitt werden auch Veränderungen der demografischen Risikoprofil von schwangeren Frauen reflektieren (Alter, Body-Mass-Index (BMI) und anderen medizinischen Erkrankungen).

Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) veröffentlichte eine umfassende Quelle für vergleichbare Statistiken über die Gesundheit und die Gesundheitssysteme in den OECD-Ländern am 29. Juni 2010 7 Laut ihrer Website, ‘es ist ein wichtiges Instrument für die Gesundheit Forscher und Politikberater in Regierungen, dem privaten Sektor und der akademischen Gemeinschaft, vergleichende Analysen durchzuführen und die Lehren aus internationalen Vergleichen von verschiedenen Gesundheitssysteme zeichnen.’

Die folgende Abbildung von der offiziellen OECD-Website zeigt die Kaiserraten der OECD-Länder von 2006 bis 2008 (Abb. 1).

Wiederholen cesarean Lieferungen für einen großen Prozentsatz (37%) der Sectiones in den USA. 8 Während Patient und Arzt Bildung kann die Anzahl der Wiederholungs Sectiones reduzieren gibt es andere Faktoren Sectio Raten beeinflussen: zum Beispiel die Rate der Kaiserschnitt auch bei Frauen, die älter als 35 Jahre erhöht wurde, in Krankenhäusern mit mehr als 500 Betten, in for-Profit-Krankenhäuser, sowie bei Patienten mit einer privaten Krankenversicherung. 9 Die Sectio-Rate in den USA, wenn sie mit, dass in anderen entwickelten Ländern verglichen wird, ist die zu den höchsten in der Welt. 9. 10

Eine Analyse der Kaiserschnitt Lieferungen an der Universität von Vermont von Pollard und Capeless 1995 ergab, dass der primäre Sectio-Rate 11,4% betrug. 11 Dystokie (Verhaftung von Dilatation oder Abstieg) entfielen mehr als 35% der Sectiones und zusammen mit abnormen Präsentation waren die wichtigsten Indikationen für die Bauch Lieferung. Ein wesentliches Problem bei der Analyse der Indikationen für Sectio ist, dass Diagnosen wie dystocia, cephalopelvic Mißverhältnis und die mangelnde Fortschritt von Natur aus sind vage und spiegeln nicht den wahren Grund, warum die Arbeit nicht wie erwartet voran. Ein genaues Verständnis und Aufzeichnung der Grund dafür, dass die Arbeit nicht fortgeschritten ist, einschließlich der fötalen Größe und Position, die Stärke und Häufigkeit der Uteruskontraktionen und die Angemessenheit des mütterlichen Beckens würde helfen. Es ist bemerkenswert, dass die primäre Sectiones für dystocia in ersten Arbeiten dominieren und sind ein relativ seltenes Ereignis in späteren Arbeiten 12 und auch, dass die Mehrheit der cesarean Wiederholung Operationen von Frauen führen, die eine primäre Sectio für dystocia gehabt haben. 12 Daher kritische Beurteilung von Patienten mit nachgewiesener dystocia in ihrer ersten Arbeit, mit der Identifizierung und Linderung von korrigierbaren Probleme könnten signifikant auf das Gesamt cesarean Raten Abschnitt auswirken.

Fetal malpresentation entfallen derzeit etwa 3–4% der Sectiones in den USA. 12 Wegen der internationalen Bezeichnung Breech Trial ist Sectio routinemäßig auf nonvertex Säuglinge angeboten, wenn äußere Wendung kontraindiziert oder nicht erfolgreich. 13. 14. 15. 16

Ähnliche Ergebnisse wurden in der britischen National Sentinel Kaiserschnitt Audit vom britischen Department of Health in Auftrag veröffentlicht. 17 Angaben zu den 99% der Geburten, die stattfand in England, Wales und Nordirland über einen Zeitraum von 3 Monaten im Jahr 2000 wurden analysiert und die wichtigsten Gründe für cesarean von dieser Prüfung identifiziert Abschnitt sind in Tabelle 2 dargestellt.

Tabelle 2 Gründe für die Sectio (CS) im Jahr 2000 in Großbritannien 17

Von allen CS in Großbritannien

Die Studien über dem Schluss, dass Wiederholungs Sectio und mangelnde Anpassung der Arbeits Progression sind die häufigsten Ursachen für die hohen Preise dieser Operation in Grossbritannien und Nordamerika. Fetal Not war auch ein wichtiger Faktor im Vereinigten Königreich (22%), möglicherweise aufgrund der Methoden angenommen fetalen Kompromiss während der Arbeit zu diagnostizieren. Auf der anderen Seite, in den USA trägt fötalen Intoleranz Arbeits minimal auf die Gesamt cesarean Rate. Allerdings, und allgemein gesprochen, die Sectio-Rate hat sich mit dem weit verbreiteten Einsatz von elektronischen Überwachung des Fetus erhöht. 18. 19. 20. 21. 22. Die Verwendung der zentralen Überwachung des Fetus erhöht die cesarean Rate gleichmäßiger. 22 Wegen der gut dokumentierte geringe Spezifität eines nonreassuring fetalen Herzfrequenzmuster, eine weitere Bewertung durch andere diagnostische Mittel sollten in allen außer den dringendsten Fällen vorgenommen werden. Kürzlich fetale Elektrokardiogramm (EKG) Aufnahme einer Kopfschwartenelektrode (mit der Analyse des Segments ST, genannt STAN) verwendet, wurde in Kombination mit Kardiotokograph (CTG) Aufnahme für intrapartum Fetalüberwachung in Europa, weil die ersten Versuche vorgeschlagen, dass es die Notwendigkeit verringern könnte für die fetale Blutentnahme und reduzieren die Anzahl der Babys mit einem metabolischen Azidose geliefert, 23, aber es ist nicht ohne Probleme 24 und sein Wert noch geprüft wird. 25 Eine Reihe anderer Programme wurden an verschiedenen Einrichtungen in einem Versuch durchgeführt, die Sectio Rate zu reduzieren.

In den USA ein arbeits angepasst cesarean Rate wurde als genauer Indikator für die Angemessenheit der Rate der Kaiserschnitt als rohe Zahlen und Preise vorgeschlagen. 26 Diese Arbeit bereinigte Rate schließt Patienten, die bestimmt sind keine Kandidaten für eine vaginale Entbindung durch eine zu sein vernünftige Arzt Standard. Zum Beispiel würde ausgeschlossen Patienten Frauen mit einer Geschichte der klassischen Sectio, bewährte Becken Unzulänglichkeit, invasive zervikale Bösartigkeit, vermutete geplatzten Uterus vor der Geburt, mütterliche Erkrankung umfassen, die in der Arbeit, macrosomia, Makrozephalie wegen der physiologischen Veränderungen beteiligt lebensbedrohlich sein kann , monoamniotic Zwillinge und nonreassuring fetalen Herzfrequenz bei der pränatalen Überwachung. In einer Population, in der die Arbeitsbereinigte Rate sucht wurde, war die bereinigte cesarean Rate fast ein Drittel der rohen cesarean Rate.

EINSTUFUNG UND INDIKATIONEN

Traditionell Kaiserschnitt wurde als Notfall oder Wahl eingestuft. Doch mit fortschrittlichen Praxis in der Geburtshilfe und komplizierter Lieferungen begegnet, hat diese Definition werden zu simpel und detailliertere Kategorien erforderlich sind. Daher zwischen prelabor Sectio zu unterscheiden (die Wahl oder Notfall sein kann) und intrapartum Sectio (das ist in der Standardeinstellung Notfall) bevorzugt 27 (Tabelle 3). Die Einstufung der Dringlichkeit der Sectio wurde auch von Lucas und seine Kollegen 28 und dies hat sich zu den beständigsten Methode empfohlen von NCEPOD 29 und genehmigt durch das Royal College of Geburtshelfer und Gynäkologen (RCOG) und dem Royal College of Anästhesisten (RCA sucht ) im Vereinigten Königreich.

Tabelle 3 Klassifizierung der Dringlichkeit der Sectio 27 28

Indikationen für eine Sectio für mütterliche Nutzen schließen jede Situation, in der es nicht ratsam ist, weiterhin für eine vaginale Entbindung aus Sorge um mütterliche Ergebnis zu streben. In diesen Situationen erfährt die Frau, die einen großen Bauchoperation für Hinweise darauf, dass ihr Risiko für Morbidität und / oder Mortalität zu verringern dürften. Im Gegensatz dazu, wenn ein Kaiserschnitt für die fetale Indikationen durchgeführt wird, erfährt die Mutter großen Bauchoperation, wenn es keinen unmittelbaren Nutzen für sie ist, aber es gibt mögliche Nutzen für die Neugeborenen. In diesen Situationen würde die Gesundheit des Fötus gefährdet, wenn weitere Anstrengungen zur vaginalen Entbindung verfolgt wurden. Wenn die Patientenberatung vor Sectio in Bezug auf die Risiken und Vorteile der Bauch Lieferung muss die Möglichkeit der Morbidität und Mortalität diskutiert werden.

Vor der Durchführung muss eine Wahlwiederholung Sectio, mehrere weitere Überlegungen angestellt werden. Im Jahr 1995 veröffentlichte die ACOG Ausschuss für Quality Assessment einen Kriteriensatz diese Überlegungen skizziert. Der Ausschuss schlug vor, dass die Art der vorherigen uterine Schnitt sollte von den bisherigen operativen Notizen dokumentiert werden, die Risiken und Vorteile der sollte in der Tabelle gründlich mit dem Patienten besprochen und dokumentiert eine vaginale Geburt nach einem Kaiserschnitt (VBAC) versucht, die Risiken und Nutzen der Wiederholung Sectio gründlich in der Tabelle mit dem Patienten besprochen und dokumentiert, und fetalen Reife sollte in Betracht gezogen werden sollten. 31

Fetale Lungenreife ist ein wichtiger Faktor, bevor jede prelabor Wahl CS berücksichtigt werden. Morrison et al. (1995) führte eine Studie über 33.289 Auslieferungen an oder nach 37 Wochen der Schwangerschaft auftritt und über 9 Jahre. Ziel war es, ob der Zeitpunkt der Lieferung zwischen 37 und 42 Wochen etablieren’ Schwangerschaft beeinflusst neonatalen Atem Ergebnis und damit Informationen, die verwendet werden können, die Planung von Wahl Lieferung am Termin zu unterstützen. Sie fanden eine signifikante Reduktion in neonatal Atmungs Morbidität erhalten werden würde, wenn elektiven Sectio in der Woche durchgeführt wurde, 39 + 0-39 + 6 der Schwangerschaft. 32 Eine neuere Studie aus den USA hat gespiegelt diese Erkenntnisse 33 und prelabor Wahlverfahren sollten erst nach 39 vollendeten Wochen verschoben werden.

TECHNIK

Wie in der historischen Rückblick zu Beginn dieses Kapitels erwähnt, hat sich die Kaiser Betrieb eine Reihe von technischen Veränderungen erfahren, da das Verfahren entwickelt hat. Viele verschiedene Praktiker preist die Vorteile der verschiedenen Techniken der Hautschnitt, Gebärmutter-Schnitt, Gebärmutter- Schließung und viele andere technische Aspekte des Betriebs. Allerdings gibt es nur relativ wenige randomisierte Studien zu viele der häufig verwendeten Praktiken bei Sectio unterstützen.

Im Falle eines geplanten Verfahrens sollte die präoperative Beurteilung eine vollständige Anamnese und körperliche Untersuchung umfassen, frühere medizinische und chirurgische Geschichte, aktuelle Medikamente, Medikamentenallergien, Zustimmung und Indikation für eine Sectio. In der unkomplizierten Patienten ein Blutbild und mit Serum im Labor überprüft in der Regel eine Bluttransfusion notwendig werden sollte ausreichen. In komplexeren Fällen präoperative Konsultation mit einem Anästhesisten oder anderen relevanten Fach sollte auf individueller Basis betrachtet werden. Der Geburtshelfer sollte in der Regel Frauen hervorheben, die mit einem hohen Risiko von Narkosekomplikationen während der vorgeburtlichen Zeit sind. Die Risiken sollten näher an der Zeit, mit den Anästhesisten in den medizinischen Notizen und kommuniziert zu dokumentieren. Die Form der Narkose verwendet wird, durch den Anästhesisten diskutiert und beschlossen werden, die auch für die Diskussion über alle Betäubungsmittel Risiken und Komplikationen verantwortlich ist. 27

Im Gegensatz dazu im Falle eines Notfalls Sectio, sobald die Entscheidung des obstetrician gemacht zu bedienen ist, Gespräch mit dem Patienten, Zustimmung und präoperative Vorbereitung sollte am besten durchgeführt werden, wie es die Umstände erlauben. 27

In sehr hohem Risiko Fällen, wie Placenta praevia oder vermutete accreta, andere sollten präoperativen Maßnahmen auch in Betracht gezogen werden: 27 dazu gehören auch die Anwesenheit eines hochrangigen obstetrician und Anästhesist zum Zeitpunkt der Operation; kann es notwendig sein, interventionelle Radiologen zu beteiligen; und eine Zellenschoners kann zur Verfügung gestellt werden. Am wichtigsten ist, sollte die Frau wurden vollständig beraten und zugestimmt für die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten einschließlich der Möglichkeit einer Hysterektomie unter extremen Umständen. Protokolle sollten für den Fall von massiven geburtshilfliche Blutung bei jeder Lieferung Suite vorhanden sein

Die Person, die das Verfahren durchführen ist dafür verantwortlich, dass eine schriftliche Einverständniserklärung erteilt wurde. Er / sie sollte die Gründe erklären, warum diese Operation benötigt wird. Die damit verbundenen Risiken und Komplikationen sollten eindeutig mit dem Patienten mitgeteilt werden und muss darauf geachtet werden, wenn die häufig auftretende Komplikationen und diejenigen erklären, die weniger wahrscheinlich sind, aber ernst. Die Bedeutung einer guten Kommunikation ist wichtig und hat in dem Bericht hervorgehoben Safer Geburt. 34

Es gibt Anzeichen dafür, dass jeder Bauch Rasur durchgeführt sollte nur im Operationssaal durchgeführt werden, bevor die antibakterielle Präparate und nicht die Nacht vor der Anwendung. Rasieren der Patient in der Nacht vor der Operation tatsächlich erhöht die Bakterienzahl auf dem mütterlichen Bauch. 35 Shaving sollte nur durchgeführt werden, um das Haar zu entfernen, die mit dem Betrieb körperlich stört selbst.

entweder eine Hüft-Keil oder eine operative Tisch mit Seitenneigung Fähigkeit, den Patienten in der linken Seitenneigung Position platzieren Verwendung helfen Uterus Kompression der unteren Hohlvene zu minimieren. Vor dem Bauch Vorbereitung und Drapieren des Patienten sollte ein Foley Katheter platziert werden, die Blase zu ermöglichen, während des Betriebs zu halten Operationsfeld klar und erlaubt Harnausscheidung intraoperativ ausgewertet werden abzulassen.

Jede Art von Operation sollte mit einer angemessenen, aber nicht übermäßigen Zugriff durchgeführt werden. Leichte Handhabung und den Respekt von Gewebe, zusammen mit viel Liebe zum Hämostase sind wesentliche und wichtige Faktoren in allen Bereichen der Chirurgie. Anatomische Kenntnisse sollten, um zu vermeiden ungeplante Schäden gründlich sein, vor allem, wenn Pathologie angetroffen wird. 27

Der Hautschnitt sollte in einer Streichbewegung mit dem Bauch des Skalpells erfolgen. Es sollte eine angemessene Größe ausreichend sein, um den Zugang zu geben und ist in der Regel etwa 12 cm lang. zwei Unterleibs (Pfannenstiel und Joel-Cohen) und eine Mittellinie vertikal: 27 Eine Reihe von Hautschnitte wurden in Bauchlieferungen (Abb. 2) verwendet wird. Historisch gesehen war eine vertikale Mittellinie Hauteinschnitt eingeführt, jedoch ist diese Narbe kosmetisch weniger akzeptabel und wird mit einer höheren Häufigkeit von postoperativen Wundschmerzen, Dehiszenz, Infektion und Hernie Bildung verbunden. Es kann weiterhin erforderlich sein, wenn der Zugang zu der oberen Gebärmutter oder anderen Bauchorganen erforderlich ist. Derzeit ist die am häufigsten verwendete Art von Hautschnitt ist der Einschnitt Pfannenstiel. Im Allgemeinen sollte der Hautschnitt durch die von der klinischen Situation und der Geschicklichkeit des Chirurgen anhand Arzt bestimmt werden. Die Querschnitte fallen entlang der Linien der Expression der vorderen Bauchwand und sollte daher schaffen weniger ausgeprägte Narben und Dehiszenzrisiko. Querschnitte wurden auch mit weniger postoperativen Schmerzen verbunden. Midline vertikale Einschnitte sind in der Regel mehr hämostatische und benötigen weniger Dissektion; daher weniger Zeit vom Schnitt bis zur Geburt als Quereinschnitte. 36

Feige. 2. Bauch Einschnitte. A. Pfannenstiel Einschnitt sollte ca. 2 in einer gekrümmten Art und Weise hergestellt werden–3 cm über der Schambeinfuge. B. Joel-Cohen Einschnitts sollte etwa 2 in einer linearen Weise hergestellt werden–3 cm über dem traditionellen Platzierung des Pfannenstiels Einschnitt. C. Midline vertikalen Schnitt sollte unterhalb des Nabels aus nur in der Mittellinie und ausgedehnt werden, um direkt über dem Beckensymphyse und kann um den Bauchnabels fortgesetzt werden, wenn mehr Aufmerksamkeit erforderlich ist.

Der Pfannenstiel Schnitt gemacht quer im mütterlichen Bauch etwa 2–3 cm oberhalb der Schambeinfuge und krummlinig, mit den seitlichen Scheiteln des Einschnitts lächelnd bis hin zu den vorderen oberen Darmbeinstacheln (Abb. 3). Dieser Schnitt wird deutlich auf dem Niveau der anterioren Rektusfaszie ausgeführt, die dann mit dem Skalpell in einer transversalen Weise in der Mittellinie zu belichten den Bauch des Musculus rectus auf jeder Seite der Mittellinie scharf eingeschnitten. Zu diesem Zeitpunkt kann der Einschnitt in der vorderen Rektusfaszie verlängert werden seitlich entweder das Skalpell oder einer Schere Mayo. Die Ausweitung dieser Einschnitt seitlich durch das subkutane Gewebe riskiert Schäden an der oberflächlichen epigastrischen und oberflächlichen circumflex Iliakalvenen sind; Aufmerksamkeit auf die Hämostase ist daher wichtig, die Gefahr einer Hämatombildung zu minimieren.

Es sollte Schneiden der Quer schrägen Muskeln vermieden werden, wenn die Faszie Einschneiden. Nachdem der Faszie eingeschnitten wird, kann die vordere Rektusfaszie dann sowohl aus den zugrundeliegenden Rektusmuskeln im cephalic und (falls nötig) Schwanz- Richtungen durch eine Kombination von stumpfen und scharfen Schnitt seziert werden. zu identifizieren und zu ligieren oder electrocoagulate die Perforieren Gefäßen zwischen den geraden Muskeln und der anterioren fascia während dieser Dissektion muss darauf geachtet werden; dies kann bei Eintritt oder im Falle eines Notfalls Kaiserschnitt durchgeführt werden, zum Zeitpunkt der Schließung. Sobald die Hülle das Peritoneum sollte ausgesetzt bleiben in der Mittellinie (vermeiden Haken Finger unter dem Rectus, die den inferioren epigastrischen Gefäßbündel beschädigen) mobilisiert worden. Dann wird der Eintrittspunkt durch das Peritoneum sollte im operativen Bereich hoch gemacht werden, um Verletzungen der mütterlichen Blase zu vermeiden, mit scharfen oder stumpfen Dissektion: die Peritonealdialyse Membran zwischen zwei hemostats erhebend und Palpation der gegenüberliegenden Membranstücke eingeschlossener Darm auszuschließen dann mit einem Einschneiden Skalpell; oder einen Finger durch das Peritoneum schieben. Sobald die Peritonealhöhle eingegeben wird und eine Prüfung durchgeführt wurde Adhäsionen auszuschließen oder zu unterteilen, wird die peritoneale Einschnitts verlängert entweder stumpf oder Schere, chirurgische Exposition zu maximieren, wobei darauf geachtet wird, eine versehentliche Beschädigung zu vermeiden.

Die Joel-Cohen Schnitt wird in einer transversalen Weise über dem Ort eines Pfannenstiels Inzision durchgeführt und ist linear, nicht gekrümmt. Sobald die Faszie der Rest der Präparation eingeschnitten wird stumpf durchgeführt. Ein Vorteil dieser Art von Einschnitt ist die Geschwindigkeit; jedoch gibt es keine mütterlichen oder fötalen Vorteile andere als diese. 37. 38

Im mäßig übergewichtige Patienten, eine Variation der Pfannenstiel Schnitt ein paar Zentimeter höher als der wahre Pfannenstiel ausgeführt, um den Schnitt in der Falte durch die Bauch pannus erstellt zu vermeiden, platzieren und dadurch die Rate von Wundkomplikationen zu verringern.

Historisch gesehen, war die Mittellinie vertikale Hautschnitt die bevorzugte Einschnitt für Sectio wegen der Geschwindigkeit und Leichtigkeit des Eintritts in die Bauchhöhle mit minimaler Präparation erforderlich. Vertikale Schnitte bleiben nützlich in Situationen, in denen der Zugang hohen auf den Uterus benötigt wird. Der Schnitt erfolgt senkrecht von knapp unterhalb des Bauchnabels und erweitert auf knapp über der Symphyse und kann leicht um den Nabel verlängert werden, wenn die Exposition des Oberbauches erforderlich ist. Wenn Sie eine Mittellinie vertikalen Einschnitt, ist es wichtig, dass die linea nigra repräsentieren nicht die wahre Mittellinie zu erinnern. Der Schnitt wird scharf bis auf die Ebene der Rektusscheide getragen wird, die dann sorgfältig mit dem Skalpell in einer vertikalen Richtung eingeschnitten. Dieser Schnitt kann mit dem Skalpell oder durch die Verwendung der Mayo Schere abgeschlossen sein. Die Faszien Kante am nächsten an der Mittellinie dann mit einem Paar von kleinen Schellen und scharfe und stumpfe Dissektion werden verwendet zur Trennung der Rektusmuskeln und erlauben Eintritt durch das Peritoneum vertikal wie zuvor beschrieben erfasst wird.

Bei Patienten wiederholen Kaiserschnitt unterziehen, die Bauchnarbe kann zum Zeitpunkt der Wiederholungsvorgang überarbeitet werden. Im Falle eines Notfalls Sectio, Narbenrevision kann zum Zeitpunkt der Bauch Schließung durchgeführt werden. Es ist auch wichtig, daran zu erinnern, dass die Wahl der Hautschnitt, was die primäre Chirurg glaubt, für die vorliegende Betrieb wird bei ihnen sein sollte am vorteilhaftesten und sollte nicht von der Stelle einer früheren Narbe diktiert werden. Hypertrophe Narben sind am besten herausgeschnitten, da dies ein besseres kosmetisches Ergebnis gibt und wird mit einer verbesserten Wundheilung assoziiert sind; jedoch, wenn die alte Narbe Keloid ist, dann sollten die Margen bleiben, da diese Reaktion in der nachfolgenden Narbe weniger Gewebe erzeugt. 27

Belichtungs- und Zugang zum Uterus

Es gibt drei Standard-uterine Einschnitte, die für die Lieferung des Fötus durchgeführt werden kann: geringe Quer, geringe vertikale und klassische (Abb. 3). bezogen auf das Gestationsalter und liegen des Fötus und alle uterine Anomalien die spezifische Art der uterine Einschnitts sollte durch den primären Chirurgen zum Zeitpunkt der Operation bestimmt werden. Einer der wichtigen Faktoren bewertet werden, bevor die Gebärmutter Einschneiden der Breite des unteren Segments (der Abstand zwischen den breiten Bändern). Dies sollte in Bezug auf die Größe des Kindes beurteilt werden, um zu entscheiden, ob ein Quer- bzw. Längsschnitt am besten geeignet ist. In jedem Fall muss das Peritoneum inferiorly reflektiert zu werden, bevor die uterine Einschnitt gemacht wird. 27

Feige. 3. Uterine Einschnitte. EIN. Niederquer uterine Schnitt sollte durch den dünnen, noncontractile Teil des unteren Uterinsegment in einer gekrümmten Art und Weise hergestellt werden. Auch ist dargestellt ein Nieder vertikalen Schnitt, der durch die untere noncontractile Uterinsegment in einer vertikalen Art und Weise hergestellt wird. B. J-Erweiterung des Tief Querinzision. Wenn zusätzliche Belastung durch die Gebärmutterhöhle erforderlich, um den Fötus zu liefern, können die Niederquerschnitt seitlich verlängert und kranial die Länge des Einschnitts zu erhöhen, ohne die Gebärmutterarterien zu gefährden. C. Eine weitere Option in dieser Situation ist ein T-Verlängerung in der Mittellinie zu verwenden. D. Die klassische uterine Inzision wird durch die Kontraktionsabschnitt des Myometriums über der Blase Reflexions gemacht.

Historisch gesehen war die Schaffung einer Blase Klappe befürwortete, bevor Sie irgendwelche Gebärmutter Einschnitte machen. In jüngerer Zeit wurden randomisierte Studien festgestellt, dass das Weglassen der Blase Klappe kurzfristige Vorteile wie eine Verringerung der Betriebszeit und bietet Inzision–Lieferintervall, reduziert den Blutverlust und Analgetikabedarf. Praktisch kann sprechen ausreichenden Zugang zu dem unteren Segment eine Dissektion erfordern aber gehalten werden sollte, was notwendig ist und nicht zu groß werden. Das Peritoneum ist mit einem Paar von Zangen ergriffen, angehoben und dann eingeschnitten quer mit einer Schere. Als nächstes wird der untere Teil des Peritoneums von der unteren Uterinsegment erhöht. Ein Doynes Aufroller sollte dann die Blase klar auf das Operationsfeld zu halten eingefügt werden. Bevor die Gebärmutter Einschnitt sollte der Operateur auch die runden Bänder identifizieren den Grad der dextra-Rotation des Uterus zu bewerten und für das Vorhandensein von Myomen oder andere Fehlbildungen zu bewerten, die die Wahl und / oder Platzierung des Schnittes beeinträchtigen könnten.

Untere Uterinsegment Einschnitt

Die Standard-Nieder Segment Querinzision entfallen 90% aller uterine Einschnitte. 17 Dieser Schnitt sollte 2 gemacht werden–3 cm unterhalb der Oberkante des uterovesical Falte Peritoneum. Dies ist besonders wichtig, wenn die Kaiser vollständig oder nahezu vollständig Dilatation durchgeführt wird, wie die Tendenz in zu niedrig zu gehen, wegen der gestreckten und aufgebläht aus unteren Segment. Eine niedrige Eintrag in dieser Situation Risiken Erweiterung der Uterus Winkel in das breite Band, oder sogar noch mehr gefährlich kann sie den Eintritt in die Vagina (versehentliche laparoelytrotomy) riskieren – Beide Komplikationen führen damit verbundenen Risiken für die Harnleiter. Der Schnitt wird dann scharf mit dem Skalpell in der Mittellinie und führte bis auf die Ebene der Eihüllen, mit Sorgfalt nicht die Membranen hergestellt werden einzuschneiden und erweitert seitlich entweder stumpfe Präparation mit den Fingern oder einer Schere (Abb. 4) . Am besten ist es, zu versuchen, die Membranen intakt zu diesem Zeitpunkt zu verlassen, um das Risiko des Abschneidens des Babys zu vermeiden und die Flüssigkeit zu halten, bis die Gebärmutter-Schnitt (besondere Aufmerksamkeit zu vermeiden abgeschlossen schneidet das Baby notwendig ist, wo sind die Membranen bereits gebrochen in Fällen von Oligohydramnion, Beckenendlagen, fortschrittliche Arbeit oder nach cesarean Wiederholung, wobei das untere Segment sehr dünn sein kann). 27 Es wurde gedacht, die uterine Inzision der Verlängerung in Blutmenge kein Unterschied zwischen den beiden Methoden zu verlieren oder in der Rate der Verlängerung des Einschnitts in die seitlichen Uteringefäße, wenn sie verglichen wurden, und durch die Phase der Geburt korreliert. 39 jedoch eine aktuelle Untersuchung ergab ein erhöhtes Risiko für spätere Bluttransfusion bei Frauen, deren Schnitt wurde stark im Vergleich zu denen verlängert unverblümt verlängert. 40 Wenn stumpfe Präparation verwendet wird, eine nach oben gerichtete Kurve des Schnittes durch den Chirurgen platzieren ihre Daumen auf den Patienten erstellt werden s vorderen oberen Darmbeinstacheln und Zeigefinger in die Gebärmutter Einschnitt. Durch die Hand in dieser Position zu halten, wird der Schnitt in einem Bogen aufgerissen.

Feige. 4. Verlängerung des unteren uterine Schnitt kann entweder durch Einfügen von Fingern in die Gebärmutterhöhle erreicht werden und unverblümt Strecken des Myometriums Einschnitt in einer gekrümmten Art und Weise oder scharf die untere Uterinsegment mit Verbandschere zu schneiden. Wenn die Gebärmutter eine schlecht entwickelte untere Uterinsegment hat, ist Verbandschere mit oft vorzuziehen.

Absichtlichen Verlängerung der Niederquerschnitt erforderlich ist in 1–2% der Fälle. 40 Typischerweise ist die Verlängerung der geringe Querschnitt wird durchgeführt, indem eine geringe vertikale Schnitt in der Mittellinie zu schaffen, T-Verlängerung vondie Gebärmutter-Schnitt. oder einen vertikalen Schnitt an der lateralen Seite des Einschnitts uterine Erstellen a J-Erweiterung. Diese Erweiterungen werden im Allgemeinen für malpresentations ausgeführt, schlecht unteren Uterinsegment entwickelt, oder tiefe Querarrest. 40 Wenn ausgeführt, Erweiterungen des Nieder Querinzision sind mit einer erhöhten Inzidenz von mütterlichen Blutverlust, Ligamentum Hämatome, und die Gebärmutterarterie laceration assoziiert im Vergleich zu Low-Segment Quereinschnitte, die Verlängerung nicht erforderlich ist.

Der Nieder vertikalen uterine Einschnitt parallel zur Längsachse des Uterus in der Mittellinie gemacht, mit Sorgfalt unter der Kontraktionsabschnitt des Uterus und in der dünnen unteren Uterinsegment bleiben genommen. Andere als die Richtung des Einschnitts werden technische Aspekte durchgeführt, wie für die Niederquer uterine Inzision beschrieben. Studien haben gezeigt, dass es kein erhöhtes Risiko von Uterusruptur ist bei Patienten mit dieser Art von Schnitt im Vergleich mit dem Nieder Segment Querinzision solange der Einschnitt in erster Linie in der dünnen unteren Uterinsegment bleibt. 41

Placenta praevia kann mit schwerem Blutverlust in Verbindung gebracht werden, und es ist wichtig, dass ein leitender Arzt bei der Lieferung vorhanden ist. Die Beurteilung der Plazenta und Schnureinführungs durch Ultraschalluntersuchung vor der Operation hilfreich ist das chirurgische Vorgehen bei der Planung der Plazenta bei Erreichen: stumpfe Präparation sollte die Plazenta beiseite zu schieben, vorzugsweise sanft folgen die Membranen zugreifen zu können, aber es kann digital sein müssen eingegeben und das Schnureinführungs sollte vermieden werden, und die Schnur gespannt schnell nach der Geburt des Babys. 27

Ober Uterinsegment Einschnitt

Eine klassische uterine Inzision wird durch Einschneiden der Gebärmutter parallel zur Längsachse des Uterus durch den Kontraktionsabschnitt des Myometriums hergestellt. Indikationen für die klassische uterine Schnitt sind Situationen, in denen die untere Uterinsegment nicht ausreichend entwickelt, um ein Niederquer oder eine Low-vertikalen Schnitt aufzunehmen; Fälle von anomaler fetalen liegen wie Rücken-down quer liegen, in dem die Niederquer oder Nieder vertikalen Schnitt wird der Bediener einen angemessenen Zugang zu den Fötus für die Manipulation und Lieferung nicht erlauben, oder wenn Myome oder uterine Anomalien verzerren die Gebärmutter in einer solchen ein Weg, wie eine niedrige Querinzision nicht ratsam zu machen.

Lieferung des Fötus – Schädel

Nachdem der Uterus Einschnitt gemacht worden ist, die Eihüllen, intakt, wenn noch werden sorgfältig gebrochen. Wenn der Fötus in einer noncephalic Darstellung ist, so dass die Membranen intakt, bis die fötalen Füße oder Kopf in die Gebärmutter-Schnitt bewegt wird, um die Leichtigkeit der Lieferung erhöhen. Wenn der Fötus in einer Schädellage ist, durchgeführt wird, liefert die Chirurgen ihre dominante Hand in den unteren Gebärmutterhöhle und Anheben des fetalen Kopfes in die Gebärmutter Einschnitt platziert (Abb. 5). Der Doyen Aufroller sollte dann entfernt werden. Wenn der Fötus nicht in einer occipito-Querposition ist, Drehen des Kopfes in dieser Position wird der fetalen Hals erlauben um den oberen Teil des eingeschnittenen myometrium zu biegen seitlich und in die Wunde mit Hilfe von fundal Druck liefern. Jede Schulter sollte sanft wiederum geliefert werden durch den Rumpf des Babys gefolgt. Erleichterung der Lieferung durch den Assistenten fundal Druck unter Verwendung ist wichtig, da der Bediener minimale Zugkraft auf das Baby gelten sollte’Kopf; Verletzungen Hals und Plexus brachialis sind nicht zu übereifrige Traktion bei vaginalen Entbindungen beschränkt. Wenn 27 der Kopf ist hoch und die Lieferung ist schwierig, die Wrigley’s Zange oder Saugglocke Kiwi Tasse kann sanft angewendet werden, um das Baby zu führen aus’s Kopf. Wenn der fetalen Kopfes im mütterlichen Becken betroffen ist, wie in tiefen Querarrest oder Kaiserschnitt bei voller Ausdehnung, gibt es eine Reihe von Optionen, mit der Lieferung des fetalen Kopfes zu unterstützen. Der Chirurg kann eine Hand in der unteren Uterinsegment auf die übliche Weise zur Schale legen Sie den Kopf und warten, bis die Gebärmutter, bevor Sie versuchen es entspannt zu lösen. Der Versuch, den Kopf zu disimpact während der Uterus ist unwahrscheinlich, dass Arbeit zusammenzieht, wird Erweiterung der Uterus Winkel riskieren, wird fortgesetzt Uterustonus fördern, und kann den Fötus Trauma verursachen. Wenn Warte nicht hilft, können die Anästhesisten die Gebärmutter mit einem Tokolytikum wie Terbutalin oder Glycerintrinitrat GTN entspannen. Wenn dies nicht funktioniert, kann ein Assistent einen sterilen, behandschuhte Hand in die Vagina aus dem Introitus platzieren und das fetale Kopf von unten lösen aber wieder sollte diese nicht durchgeführt werden, während die Gebärmutter (Abb. 6) zusammenzieht.

Feige. 5. Die Extraktion des fetalen Kopfes. Der Chirurg s dominante Hand wird in die Gebärmutter Einschnitt platziert, so dass die Rückseite der Hand ist an der Innenseite des unteren Uterinsegment und den Finger Kelch ist der fetale Kopf. Firm, ist sanfte Traktion verwendet, um den fetalen Kopfes in Richtung des Einschnitts zu erhöhen. Die fötalen Kopf kann dann an eine Okziput vorderen Position gedreht werden, und durch die uterine Einschnitt mit Hilfe von fundal Druck abgegeben. Mit freundlicher Genehmigung von R Preston McGehee MD.

Feige. 6. Disimpaction des fetalen Kopfes. Wenn der fetale Kopf so weit in die Scheide abgestiegen ist, dass die Extraktion des fetalen Kopfes ist schwierig, eine behandschuhte Hand in die Vagina ein Assistent Platz hat und die fötale Kopf heben unten aus kann die Leichtigkeit der Lieferung erhöhen und das Trauma der unteren verringern Uterinsegment und Vagina.

Nachdem das Kind geliefert wird, sollte es nach kurzer Zeit schnell getrocknet werden, und dann sollte das Kabel doppelt geklemmten und geschnitten werden. Je nach Zustand des Säuglings kann es entweder direkt an der Mutter für die Haut abgegeben werden–Hautkontakt oder, wenn nötig, es zu den zuständigen Mitarbeitern übergeben werden können, die damit beauftragt wurden, für das Neugeborene zu kümmern. Das Baby sollte nicht angehoben werden, bevor die Schnur gespannt ist, und eine Zeitverzögerung die Schnur von etwa einer Minute Klemm, fetale Transfusions zu ermöglichen, sollte möglichst erleichtert werden.

Lieferung des Fötus – Steißlage und quer liegt

In Verschluss cesarean werden, wenn die Beine der Betreiber verlängert’die rechte Hand sollte durch Lateralflexion geliefert um den Boden und den Verschluss gehöhlt werden, während der Assistent fundal Druck ausübt. Alternativ kann ein Fuß (anerkannt von der Ferse) gehalten werden, und die Beine zuerst geliefert. In beiden Fällen sollte der fetalen zurück vorderen gehalten werden, und die Fertigstellung der Lieferung wieder durch fundal Druck mit minimaler Zugkraft erreicht wird: wie bei der vaginalen Steißgeburten sollten die Schultern mit sanfter Drehung geliefert werden, und eine Technik Maurcieu Smellie Veit modifizierte kann dann verwendet werden Lieferung des Kopfes zu erleichtern. 27 Wenn das Baby quer ist, sollte ein Fuß identifiziert werden und das Baby als Verschluss geliefert. Unter diesen Umständen zu verlassen, um die Membranen so lange intakt wie möglich die interne Rotation des Babys erleichtern.

Die Lieferung der Plazenta

Die Aufmerksamkeit wird nun auf die Lieferung der Plazenta gedreht. Spontane Geburt der Plazenta, wenn sie mit uterine Massage unterstützt, 5 IU von intravenösen Oxytocin und leichten Zug an der Nabelschnur wird mit einer niedrigeren Rate von postpartalen endomyometritis und mütterlichen Blutverlust assoziiert im Vergleich zur manuellen Extraktion. 42. 43. 44 Seltener trennen sich die Plazenta nicht trotz der Gebärmutter gut zusammengezogen werden und manuelle Entfernung erforderlich ist. Manuelle Entfernung trägt ein höheres Risiko von Blutungen und Infektionen, und daher sollte der Betreiber Schutz vor Ungeduld und schon gar nicht eine manuelle Entfernung, während die Gebärmutter nicht schrumpft, da dies den Blutverlust deutlich zunehmen wird. Jede Blutung Höhlen auf die Gebärmutter kann Grün komprimiert werden, unter Verwendung von–Armitage klemmt während Plazentalösung erwarten. In Fällen von krankhaft anhaftende Plazenta (Plazenta accreta), gibt es mehrere Management-Optionen: Erstens, wenn die Plazenta während der Gebärmutter-Eintrag und Geburt des Kindes und keine Plazenta Trennung stattgefunden hat, kann die Plazenta nicht verletzt wurde entweder links vor Ort und der Patient verwaltet konservativ oder zweitens kann eine Hysterektomie bevorzugt sein (abhängig von der präoperativen Diskussion mit und Zustimmung durch den Patienten).

Sobald der Plazenta geliefert wurde, sollte die Gebärmutterhöhle geprüft werden, um sicherzustellen, dass es leer ist und der Gebärmutter kann entweder exteriorisiert oder links vor Ort repariert werden. Blutverlust ist nicht signifikant verschieden bei jedem Verfahren. 45 Exteriorisation des Uterus ist für eine bessere Visualisierung der Adnexstrukturen ermöglichen und erhöht die Leichtigkeit, mit der Tubenligatur durchgeführt werden kann, aber mehr Beschwerden bei Frauen regionale Blockade produziert hat. 45

Ein breites Spektrum Antibiotikum wie Co-amoxiclav 1,2 g oder, wenn Penicillin allergisch, Clindamycin 600 mg sollte intravenös an alle Frauen nach der Geburt des Babys und der Plazenta bei der Sectio gegeben werden. Wenn es umfangreiche Blutung aus dem Plazentabett ist nach der Plazenta entfernt wurde, kann eine Reihe von Techniken verwendet werden, um die Blutung zu kontrollieren, umfassen diese lokale Infiltration mit Uterotonika, unter die Blutung Bereiche mit Nähten ausgeführt wird, lokale Druck mit einem Ballon Rusch oder Embolisation durch Interventionelle Radiologie. Wenn die Blutung zu Erschlaffung fällig ist dann ein B-Lynch Kompression Naht helfen können. Hysterektomie bleibt eine Option, im Falle des Scheiterns dieser letztgenannten Maßnahmen oder mit katastrophalen Blutungen.

Schließen des Uterus nach Sectio wird am besten mit einer Doppelschicht-Technik ausgeführt. NICE unterstützt diese Praxis 46, wie Studien haben vier bis sechsfache Erhöhung des Risikos von Uterusruptur bei Frauen, die eine einzelne Schicht Schließung hatte (Abb. 7) in ihrer früheren Schwangerschaft. schaute nicht auf langfristige Ergebnisse 47. 48. 49. 50 Die jüngste CAESAR-Studie in Großbritannien, die Einzel- und Doppelverschluss verglichen. 51

Ob Einzel- oder Doppelschicht-Verschluss verwendet wird, sollte Nahtmaterial aus einer kurzfristigen resorbierbaren Typ sein 52 (wie Polyglykolsäure oder Polyglactin) als die Gebärmutter postnatal Evolventen und Nähte lösen, um Fadenschlaufen vermeiden für jede im Becken vorhanden ist, länger als notwendig. Beide uterine Winkel sollten sicher identifiziert, vernäht und gebunden werden.

Feige. 7. Einlagig Reparatur der Niederquer uterine Einschnitt. Um eine optimale Hämostase des Einschnitts in einer einzigen Schicht zu erhalten, sollte der Chirurg vorsichtig sein, alle Schichten eingeschnitten myometrium aufzunehmen, während darauf geachtet einschließlich überschüssige Decidua und Serosa zu vermeiden. Mit freundlicher Genehmigung von R Preston McGehee MD.

Für Zweischicht Verschluss umfasst die erste Schicht die tiefe myometrische Kante mit minimalen Decidua. Eine kontinuierliche Verschlusstechnik ist hämostatische und vertreibt ebenso die Spannung, so dass die Naht weniger wahrscheinlich (besonders nützlich bei brüchigen oder dünnen unteren Segmente) zu durchschneiden. Jedoch kann Blutversorgung kontinuierlich Vernähen des Uterus mehr hämostatische sein zu reduzieren. 53 Die zweite Schicht vervollständigt die myometrische Annäherung und Hämostase. Diese Schicht Sperren ist nicht notwendig, aber zusätzliche hämostatische Nähte erforderlich sein kann, wenn die Blutung anhält. Die zweite Schicht vergräbt effektiv die erste Schicht, aber diese kosmetische Wirkung ist nicht ihr Zweck, die die Narbe Integrität zu erhalten und künftigen Mangel zu verhindern. Eine erste Schicht, die ist ‘ungeschickt’ dick und einschließlich großer Brocken von Deciduas neigt dazu, das Konzept, dass die zweite Schicht ausgebildet ist, zu fördern, ‘Verstecke es ’ die oft durch Abnehmen adventitia erreicht von unten und oben der Gebärmutter Einschnitt. Eine solche Gewebeannäherung ist unlogisch, kann dazu führen, Blutungen, und die Blase trampt nach dem Einschnitt auf, mehr Zukunft Chirurgie tückisch machen 27 (Abb. 8).

Feige. 8. Angepasst von Geschichte et al., 2009 Schematische Darstellung, die richtige Methode für die Zweischicht Schließung des Uterus unteren Segment cesarean Schnitt ohne dezidualen Beteiligung 27

Deziduale Ausgrenzung ist sehr wichtig, um Endometrium-Inversion an der Narbe Stelle zu vermeiden, da dies vermutlich die Ursache der unvollständigen Narbenheilung zu sein. Alfred Wainorek (1967) führte eine Studie, die die Beziehung zwischen Art der Narbe Deformierung und dem Vernähen Methode zu untersuchen. Er führte hysterographic Prüfung auf 270 Patienten, die zuvor Sectio unterzogen hatten, und bewertet die Narbe auf der Grundlage der Tiefe, Form und Größe. Er zeigte, dass die Schwere der Narben Defekt in direktem Verhältnis durchgeführt, um die Anzahl der Operationen war. Er fand Farbstoff Eindringen tief in die Wand in zwei Fällen, in denen in beiden Einbeziehung der Decidua in das Nahtmaterial deutlich in den operativen Notizen aufgezeichnet wurde. Er folgerte, dass die besten Röntgenbilder ohne sichtbare Narbe Defekt wurden erhalten, wenn unterbrochene Naht durch das Myometrium angelegt wurde, und wenn der dezidualen Ausschluss Ansatz angenommen wurde. 54

Klassische uterine Einschnitte sind viel dicker und sie werden in der Regel in drei Schichten repariert. Das Prinzip zu erinnern ist, dass der tote Raum ausgelöscht werden muss, um Hämostase zu erreichen und die Chance auf Hämatome reduzieren. Sutures sollte unterbrochen und resorbierbar werden. Die letzte Naht Schicht wird am besten mit einem Monofilament inerten feinen kontinuierlichen Verriegelungs Naht an der Serosa erreicht die Bildung von Adhäsionen zu minimieren.

Nachdem der Gebärmutter ist geschlossen darauf, dass das Operationsfeld ist hämostatische gedreht werden sollte, mit besonderem Augenmerk auf die Gebärmutter Winkel gegeben, Gebärmutter- Einschnitt und dem rohen Bereich der Peritonealdialyse Reflexion unter dem Einschnitt neben der Blase. Die parakolischen Rinnen sollten überprüft und gereinigt werden; die Rohre und Ovarien sollten normale Anatomie zu gewährleisten, identifiziert werden. Hämostase der peritonealen Kanten, die rectus Muskeln und der Unterseite der Hülle sollte dann überprüft, und entweder durch Naht oder Ligatur Elektrokoagulation Blutungspunkten befestigt werden.

Schließen und Abflüsse

Es gibt keinen Vorteil zu Schließung des viszeralen oder Peritoneum parietale, dies wurde auch in der CAESAR-Studie und kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Armen (Schließung gegen nonclosure des Peritoneum) in Bezug auf die mütterliche Infektions Morbidität gefunden untersucht worden. 51 Wenn sie mit Naht repariert, erfährt das Peritoneum mehr Entzündung und Vernarbung in Tiermodellen. 55 Betriebszeit und postoperativen Analgesie Anforderungen sind bei Patienten verringert, die nicht über Schließung des viszeralen und parietalen Peritoneum unterziehen. Es gibt auch eine Abnahme der Adhäsionen bei Wiederholungsvorgang gefunden, wenn das viszerale und parietale Peritoneum nicht geschlossen ist.

Die Verwendung von Abflüssen wurde auch von der CAESAR-Studie bewertet worden; 51 gab es ein höheres Risiko für mütterliche Infektions Morbidität mit der liberalen assoziiert im Vergleich zu eingeschränkten Verwendung von subrectus Hülle Drain (20,8% versus 15,6%). Wenn eine Drain in der Bauchhöhle erforderlich ist, eine weiche großkalibrige nonsuctioned entwässern, wie beispielsweise ein Robinson Drain geeignet ist. Wenn die Hülle Drainage erforderlich ist, dann kann ein Redivac Drain verwendet werden, aber in solchen Fällen ist die parietale Peritoneum geschlossen werden sollte eine direkte Kommunikation der Saugdrainage mit dem Bauch Inhalte zu verhindern. 27

Faszienverschluss in einem Pfannenstiel Schnitt wird mit einem kontinuierlichen synthetischen resorbierbaren Stich ausgeführt. Bei Patienten, die mehr als eine Laparotomie durch die gleiche Narbe unterzogen wurden, oder bei Patienten, die ein erhöhtes Risiko für fascial Trennung oder Dehiszenz wie diabetische Patienten oder Patienten, die auf Corticosteroide sind, ist die Verwendung eines synthetischen resorbierbaren Naht wie Polydioxanon verzögertes 56 oder eine permanente Monofilamentnahtmaterial wie Prolene kann bevorzugt sein, wegen seiner Fähigkeit Nahtfestigkeit für einen längeren Zeitraum aufrecht zu erhalten. 57 für den Verschluss eines vertikalen fascial Inzision, eine kontinuierliche entriegelten Lauf verzögert resorbierbaren oder dauerhafte Naht verwendet werden soll. Jedes Mal, wenn Nähte innerhalb der Faszie gestellt werden, die sie benötigen, um sicher zu sein, aber nicht zu fest, wie ein Überdrehen verursacht postoperativen Schmerzen: reverse in gleichen Abständen ein oder zwei Nähte Verriegelung über die Wunde Spannung zu verteilen helfen kann. Es ist auch wichtig, sich daran zu erinnern, dass eine 10-mm-Zone von Kollagenolyse umgebenden tritt den Einschnitt; Daher Nähte sollte mehr als 1 cm von der Kante fascial maximale Wundfestigkeit zu erreichen platziert und Hernie Bildung zu vermeiden. 58

Das subkutane Gewebe kann mit einer absorbierbaren Naht in Frauen mit mehr als 2 cm von subkutanem Fett oder wenn eine vorherige Narbe, um die Gefahr von Wund Hämatom und Infektion zu minimieren exzidiert wurde geschlossen. 27 In schlankere Patienten hat diese Schicht schließt nicht mit einer verringerten Raten von oberflächlichen Wunde Störung in mehreren Studien in Verbindung gebracht worden. 59 Der Punkt dieser Schicht ist es, den toten Raum und unterstützen die Hautschicht zu schließen, so Scarpa’Fascia sollte bewusst darin enthalten sein. 27 Die Haut sollte dann mit einem subkutikuläre Stich geschlossen werden. Subkutikuläre Stiche wurden mit weniger unmittelbaren postoperativen Schmerzen und sind kosmetisch 6 Wochen ansprechend, wenn an der Heftvorrichtung verglichen. 59

Es gibt wenig Literatur irgendeine spezifische postoperative Therapie bei postcesarean Patienten zu unterstützen; aber der gesunde Menschenverstand und die Extrapolation von Daten aus anderen postlaparotomy Patienten ermöglichen die Entwicklung einer rationalen Plan der Pflege. Die meisten Sectiones relativ unkompliziert sind und in diesen Patienten Sorgfalt sollte nach der Methode der Anästhesie und geburtshilflichen oder irgendwelche medizinischen Komplikationen vorhanden, bei gleichzeitiger Maximierung der Normalität, der Haut bestimmt nach den Bedürfnissen gegeben werden–Hautkontakt von Mutter und Kind und andere midwifery Themen wie Stillen zu initiieren.

In der ersten Stunde nach einer unkomplizierten Sectio, sollte der Patient eng in einem Recovery-Bereich überwacht werden, wo Urinmenge, Puls, Blutdruck, Atmung, und Hinweise auf Blutungen können genau beobachtet werden; wenn der Patient stabil und ohne Komplikationen bleibt, kann sie dann auf die postpartale Station verlegt werden. Sobald jeder Übelkeit nachgelassen hat, sollte der Patient ermutigt werden, Flüssigkeiten oral zu nehmen und sie kann essen, wenn sie hungrig fühlt. Frühe Einrichtung der Fütterung in der postoperativen Patienten mit minimaler Manipulation intraoperativen Darm hat die Inzidenz des postoperativen Ileus nicht erhöhen. 60. 61

Alle Frauen sollten Kompressionsstrümpfe gegeben werden und gut gehalten nach Sectio hydratisiert das Risiko von Thromboembolien zu minimieren. Heparin thromboprophylaxis sollte angegeben werden, wenn Risikofaktoren sind und in Übereinstimmung mit den örtlichen Richtlinien. Frühe Gehfähigkeit sollte ebenfalls gefördert werden. Abrufen der Patient aus dem Bett, sobald regionale Betäubung abklingt oder sobald sie von der allgemeinen Narkose erholt hat, wird die Häufigkeit von Lungenkomplikationen wie Atelektase und Pneumonie, und die Häufigkeit von thrombotischen Komplikationen verringern. Förderung von tiefes Atmen und Husten wird auch helfen, Zusammenbruch der Alveolen in der Lunge und die anschließende Infektion zu verhindern.

In der unkomplizierten Patienten mit angemessenen Urinmenge, sollte der Katheter 12 Stunden postoperativ entfernt werden, wenn diese am Abend wäre in diesem Fall ist es warten soll, bis zum nächsten Morgen entfernt werden. Mobilisierung Förderung wird auch die Entfernung von Blasenkatheter erleichtern und somit das Auftreten von Katheter-assoziierten Infektionen der Harnwege verringert.

Routinelaboruntersuchungen sind wahrscheinlich unnötig in den meisten postcesarean Patienten, die keine unerwarteten Symptome haben. Allerdings 2 eine einzelne Hämoglobin-Bestimmung am ersten postoperativen Tag ist wahrscheinlich angemessen für eine signifikante Anämie zu screenen. Die meisten postpartale Patienten mit asymptomatischer Anämie reagieren gut auf orale Eisentherapie.

Die Wunde sollte in üblicher Weise gepflegt werden, mit Okklusivverbänden am ersten postoperativen Tag entfernt und die Wunde täglich während des Krankenhausaufenthaltes auf Anzeichen einer Infektion, Serom oder Hämatome sucht. Der Patient kann entlassen werden, wenn sie in der Lage ist, für sich und ihre Neugeborenen zu kümmern. Viele Patienten sind bereit, das Krankenhaus von postoperativen Tag 2 oder 3. Entlastung Anweisungen zu verlassen sollten die Patientenaufklärung über die Erwartungen auf Aktivitätsniveau, lochia, stillen oder Milch Unterdrückung, Empfängnisverhütung und Pflege des Neugeborenen, und die Pläne für Nahtentfernung enthalten.

Special Situations

Vaginale Geburt nach Kaiserschnitt

Die vaginale Geburt nach Kaiserschnitt (VBAC) Rate ist definiert als die Anzahl der vaginalen Geburten bei Frauen mit einem früheren Kaiserschnitt definiert pro 100 Lieferungen an Frauen, die eine frühere Kaiserschnitt hatte. Neue Beweise entsteht zu behaupten, dass VBAC nicht so sicher sein kann, wie seine ursprünglich gedacht. 62 Darüber hinaus Angst vor der gerichtsmedizinischen gerichtlichen Prozesse haben zu einem Rückgang der Zahl der Ärzte geführt anbieten und Frauen geplanten VBAC in Großbritannien und Nordamerika zu akzeptieren. 63 Es gibt keine randomisierten kontrollierten Studien geplant VBAC mit geplanten Wahlwiederholung Vergleich Sectio (ERCD) und dies kann eine unrealistische Streben sein. Die Agentur für Gesundheit und Qualität der Forschung in den USA rangiert, den Strom zu VBAC bezogenen verfügbaren Beweise als Stufe zwei oder drei, und erkennt an beträchtliche Heterogenität in den berichteten Ergebnissen und schlechte Vergleichbarkeit zwischen den Behandlungsgruppen.

In den USA in den späten achtziger und neunziger Jahren war es ein Laufwerk VBAC zu erhöhen und die Rate stieg von 6,6% im Jahr 1985 auf 28,3% im Jahr 1996, 64 aber Begeisterung nachgelassen als Komplikationen auf knapp 9% entstanden ist und bis zum Jahr 2006 hatte es 64 gefallen (Fig. 9)

Feige. 9. Preise von VBAC in den USA, 1981–2006 64

In Großbritannien haben wir jetzt eine bessere Vorstellung von der Gesamt VBAC Rate. Die National Sentinel Kaiserschnitt Audit Report, Oktober 2001, dass alle Mütter gefunden, die nach einer früheren Kaiserschnitt fiel schwanger, 33% erreichten eine vaginale Entbindung. Dies kann zwar gering erscheinen, wenn die gegen die 70–85% VBAC in den meisten Studien gefunden Raten, diese Studien die Erfolgsraten bei Frauen, die VBAC einschiffen erkunden auf dem Versuch, und in der Routineversorgung viele Frauen nicht angeboten werden oder die Möglichkeit, VBAC sinken. 17

Mehrere Autoren haben die Patienten häufiger zu unterziehen erfolgreiche VBAC von verschiedenen historischen Parameter und der körperlichen Untersuchung zum Zeitpunkt der Zulassung für die Lieferung versucht vorherzusagen. Jakobi und Kollegen 65 festgestellt, dass: vorherigen Kaiserschnitt für eine nicht-repetitve Indikation durchgeführt wie Beckenendlage; eine Geschichte von einer früheren erfolgreichen VBAC; eine fötale Station von einem Zentimeter oder weniger über den Ischias Stacheln; unrupturierten Membranen bei der Aufnahme; mehr als 2 Jahren seit der Sectio und Erweiterung von 4 cm oder mehr bei Eintritt waren alle positiv mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen VBAC korreliert. Eine Geschichte der früheren Kaiserschnitt zur Verhaftung der Arbeit, Diabetes mellitus, Bluthochdruck in der Schwangerschaft, Geburtseinleitung, Oxytocin Einsatz in der Arbeit, und Mekonium befleckten Flotte waren signifikant mit einem erhöhten Risiko für erfolglose VBAC verbunden. Mit retrospektiv diese Kriterien müssten die Autoren richtig vorhergesagt, den Erfolg einer Studie der Arbeit in mehr als 94% der Kandidaten, aber hätte richtig Scheitern der Versuch der Arbeit in nur 33,3% der Kandidaten vorhergesagt.

Flamm und Geiger 66 sucht ähnliche Daten ein Punktesystem, in einem Versuch zu entwickeln, um den Erfolg der Versuch der Arbeit zu prognostizieren. Diese Autoren fanden heraus, dass das mütterliche Alter jünger als 40 Jahre, BMI weniger als 30 ist, weiß der ethnischen Zugehörigkeit, Angabe andere als Versagen, um die Fortschritte, Gebärmutterhals Auslöschung von mehr als 75% auf den Eintritt und Zervixdilatation von mehr als 4 cm bei Eintritt waren alle signifikant korreliert mit erhöhtem Erfolg Versuch der Arbeit. Als diese Faktoren gewichtet und in einem Punktesystem, in einem Versuch platziert den Erfolg versucht VBAC vorherzusagen, fanden die Autoren, dass die Anzahl dieser Faktoren erhöht wird, erhöht die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Versuch der Arbeit. Patienten mit nur ein oder zwei dieser Eigenschaften hatte eine 49–59% Erfolgsrate, wohingegen Patienten mit vier oder mehr dieser Eigenschaften ein mehr als 90% Erfolgsrate hatten. Die Fähigkeit, genauer den wahrscheinlichen Erfolg der Versuch der Arbeit vorherzusagen, ist klinisch nützlich, weil es erhöht mütterliche Morbidität im Zusammenhang mit einem gescheiterten Versuch der Arbeit verbunden ist. 67 Diese Frauen haben ein erhöhtes Risiko für operative Verletzungen, Infektions Morbidität und Uterus-Risses.

Perimortem Sectio

Eines der ersten Anzeichen für Sectio war für die Lieferung des Fötus im Falle von Tod der Mutter. Derzeit ist die Leistung eines schnellen Sectio im Falle einer plötzlichen mütterlichen Herzstillstand durchgeführt in mütterlichen Reanimation zu unterstützen. Wenn schnell ausgeführt, kann es für den Fötus 68 lebensrettend sein, aber dies ist nicht das primäre Ziel. Im Falle der mütterlichen Herzstillstand eine Sectio sollte innerhalb von 4 min von Herzstillstand begonnen werden, mit dem Ziel, den Fötus innerhalb von 5 Minuten nach Auftreten der Herzstillstand zu liefern, wo möglich, aber während der Reanimation geht es immer noch wert ist die Gebärmutter Entleerung im mütterlichen Reanimation zu unterstützen, auch wenn diese Frist überschritten wurde.

KOMPLIKATIONEN

Als Anästhesie und operative Techniken verbessert haben, hat Sectio ein immer sicherer und gemeinsames Verfahren werden; jedoch tragen die obstetrician muss immer bedenken, dass die Bauch Lieferung eines Kindes ist immer ein großes operativen Eingriff und kann mit einer signifikanten mütterliche Mortalität und Morbidität in Verbindung gebracht werden. Die Müttersterblichkeit nach Sectio wurde geschätzt, zwischen 5,81 und 6,1 pro 100.000 Verfahren zu sein. 69. 70 Die meisten dieser Todesfälle von den Komplikationen, die mit dem Kaiserschnitt geführt, aber wenige sind als direkte Folge des Verfahrens. Im Allgemeinen sind die mit Sectio verbundenen Komplikationen sind ähnlich denen nach jeder Laparotomie beobachtet, mit Ausnahme von einer erhöhten Inzidenz von endomyometritis. Komplikationen können postoperativ diejenigen in intraoperativ auftreten und denen begegnet unterteilt werden.

Mögliche intraoperative Komplikationen sind uterine Blutungen aus der Operation selbst, sondern auch vor einem unbeabsichtigten uterine Winkel Erweiterungen, Erschlaffung oder Plazenta Pathologie. Uterusatonie weiterhin zum Zeitpunkt der Sectio 71. 72 die Hauptursache der Hysterektomie zu sein und wird am besten mit Uterotonika verwaltet und die Gebärmutter massieren, während die uterine Inzision reparieren. Zusätzliche Uterotonika, die gegeben werden können, schließen Ergometrin (nicht mit Hypertonie), Hemabate (nicht mit Asthma) oder Misoprostol. Fluid-Reanimation und Bluttransfusion sollte eingeleitet werden, wie klinisch indiziert. Wenn die Erschlaffung eine Naht B-Lynch Kompression bleibt 72 eingeführt werden kann (Abb. 10) und andere Optionen für die Blutung Kontrolle umfassen bilateralen Gebärmutterarterie Ligatur, mit Nähten sowohl die aufsteigende Gebärmutterarterie auf der Höhe des unteren Uterinsegment auszulöschen platziert und seine Anastomose mit dem ovariellen Arterie an der Uterushörner (Fig. 11). Dies wird gesteuert von einem schlaffen Uterus in 75% der Fälle Blutungen. 71 Localization der Gebärmutterarterie kann durch sorgfältige Palpation seines Laufes entlang der Seitenkante des Uterus erleichtert werden. Der Operateur sollte dann ziehen Sie die gestaut uterine Adern seitlich in das breite Band und aus dem Operationsfeld entfernt laceration dieser Venen während Naht Platzierung zu vermeiden. Isolierung der Gebärmutterarterie mit einer Babcock Klammer ist in diesen Fällen oft hilfreich. Sorgfalt sollte Einarbeiten des Harnleiters in der Ligatur zu vermeiden. 73 In den Fällen, die bilateralen Gebärmutterarterie Ligatur, bilaterale hypogastric Arterie Bindung nicht mehr reagieren nicht empfohlen, da es in weniger als 50% der Patienten und Ausbildungsmöglichkeiten sind nicht ohne weiteres verfügbar, so dass ein erfahrener Betreiber ist unwahrscheinlich, erfolgreich ist. Interventionelle Radiologie ist häufiger verwendet jetzt und erfordert den Zugriff über das interne Beckenarterie. Bei Patienten, die auf diese Management-Strategien nicht reagieren, ist Hysterektomie angemessen und lebensrettend. 74

Feige. 10. Ursprünglich beschrieb eine 70 unter Verwendung von–80-mm bauchige Hand Nadel mit montiertem Nummer-2 Ebene oder Chrom catgut: jetzt eine schnell resorbierbare synthetische Naht wird empfohlen. Mit der Blase inferiorly verschoben wird der erste Stich 3 cm unterhalb der unteren cesarean Schnitt am Patienten platziert s linken Seite und durch die Gebärmutterhöhle Gewinde 3 cm oberhalb der oberen Inzision Ränder entstehen, etwa 4 cm von der lateralen Grenze des Uterus. Nun tragen die Naht auf der Außenseite der Gebärmutter über der Oberseite und an der hinteren Seite. Die Naht sollte etwa 4 cm von der cornua mehr oder weniger vertikale und liegend sein. Es neigt nicht seitlich in Richtung der Breitband zu rutschen, weil die Gebärmutter komprimiert wurde und die Naht durch gemolken, um sicherzustellen, dass die richtige Platzierung erreicht und aufrechterhalten wird. Die Naht platziert wird genau die gleiche Weise, wie es auf der linken Seite war; dh 3 cm über dem Einschnitt, 4 cm von der lateralen Seite des Uterus durch die Oberseite des Einschnitts, in die Gebärmutterhöhle, und dann wieder zurück bis 3 cm unterhalb des Einschnitts.

Fig. 11. O Leary Stich (Gebärmutterarterie Ligatur). Während auf Traktion des Ligamentum Platzieren der Uterusvenen seitlich zu verschieben, wird die Gebärmutterarterie ertastet und isoliert. Eine Naht wird dann unter dem laceration an der Gebärmutterarterie platziert die Arterie mit dem Myometrium zu integrieren. Falls erforderlich, über dem Einschnitt in der gleichen Weise angeordnet sein, eine zweite Masche kann.

In Fällen von Blutungen sollte nicht durch Uterusatonie, sorgfältige Erforschung der Gebärmutter für möglich gehalten Plazenta Fragmente und Erforschung des Operationsfeldes für unerkannt Einrisse durchgeführt werden. Placental Fragmente können manuell oder mit einem Tupfer entfernt werden. Bereiche Plazenta Einhaltung sollten auf Anzeichen von Plazenta accreta untersucht werden. Genitaltrakt Einrisse sollte in einer hämostatischen Weise identifiziert, isoliert und geschlossen werden.

Harnwege Verletzungen

Eine Verletzung des Harntraktes ist eine relativ seltene Komplikation der Sectio. Die Häufigkeiten von Blase und Harnleiter-Schädigung sind 0,3% und 0,1% betragen. 73. 75 Blase Verletzungen sind mehr mit einer Geschichte der früheren Kaiserschnitt üblich. Die häufigste Stelle für Blasenverletzung während Kaiserschnitt ist an der Kuppel der Blase. Laceration der Blase sollte zunächst sicherzustellen, ausgewertet werden, dass die Trigonum und Harnleiter sind nicht beteiligt. Dies kann durch die direkte Visualisierung der Harnleiter durch die Zystotomie erreicht werden. Wenn die Trigonum nicht beteiligt ist und die Harnleiter funktionieren, kann die Zystotomie in zwei Schichten geschlossen werden, um ein resorbierbares Naht verwenden. Immer wenn es eine Möglichkeit eines unbeabsichtigten Zystotomie zum Zeitpunkt der Sectio ist, kann dies durch Ausdehnen der Blase mit steriler Kochsalzlösung durch den Katheter Foley ausgewertet werden und das Operationsfeld für das Auftreten des Fluids beobachtet.

Harnleiter-Verletzung ist weniger verbreitet als Verletzung der Blase. Wenn es Bedenken während des operativen Eingriffs ist, dass der Harnleiter gefährdet ist, sollte sich die Situation gründlich mit einem Spezialisten Urologen ausgewertet und Beratung werden benötigt.

Magen-Darm-Trakt Verletzung

Verletzung des Darm zum Zeitpunkt der Sectio ist äußerst selten. Eine Inzidenz von weniger als 0,1% wurde berichtet. 75 Diese geringe Inzidenz wird durch die Verschiebung des Darmes aus dem Operationsfeld durch die vergrößerte graviden Uterus verursacht. Das Risiko einer Darmverletzung ist bei Patienten mit früheren Bauchchirurgie oder intra-abdominalen Adhäsionen erhöht. Verletzungen ist in der Regel klar, wegen des Auftretens von Darminhalt in dem Operationsfeld. Diese Verletzungen werden sollte schnell identifiziert und isoliert Kontamination der Peritonealhöhle zu minimieren. Schädigung des Dünndarms kann in erster Linie mit einer zweilagigen Verschluss unter Verwendung eines verzögerten resorbierbares Naht repariert werden. Der Verschluss sollte bei 90 Grad zu den Darmlumen durchgeführt werden, um dessen Einschnürung zu verringern. Größere Einrisse des Dünndarms oder mehrere Einrisse können Resektion einer Länge von Darm erfordern, und ein Spezialist Chirurg sollte für diese und für Verletzungen an den Dickdarm genannt werden, die eine defunctioning Kolostomie sowie primäre Verschluss erfordern.

Wundinfektionen treten mit einer Rate von etwa 7% nach Sectio, wenn prophylaktisch Antibiotika nicht gegeben sind; 76 Diese Häufigkeit wird durch die Verwendung von prophylaktischen Antibiotika auf 2% reduziert. 77 Wundinfektionen, die nach Sectio auftreten gehören endomyometritis, Beckenabszess, incisional Abszess und Wund Cellulitis. Das Antibiotikum der Wahl für jede Infektion hängt von der Stelle der Infektion und dem vermuteten Erreger. Antibiotika-Therapie sollte nach Bedarf basierend auf Kulturergebnisse empirisch und angepasst eingeleitet werden. Für Becken Abszesse umfasst die Behandlung Entwässerung von Eiter und Breitspektrum-Antibiotika, einschließlich anaerobe Abdeckung erforderlich sind; für oberflächliche Wundinfektionen, einfach den Schnitt öffnen und die Infektionsquelle Trockenlegung mildert das Problem normalerweise bei Patienten, die keine Anzeichen einer systemischen Infektion. Oberflächliche Wund Cellulitis kann in der Regel behandelt werden, unter Verwendung von Penicillinase-resistente Penicillin.

Endomyometritis erschwert, nachdem die Membranen durchgeführt, um 80% der Sectiones bis seit mehr als 6 Stunden bei Patienten gebrochen worden, die Antibiotika-Prophylaxe nicht 78 und 30% mit intakten Membranen bei Patienten verabreicht werden. Die Inzidenz wurde in Patientenpopulationen von niedrigeren sozioökonomischen Status, bei Patienten hoch zu sein gezeigt, die haben sechs oder mehr vaginale Untersuchungen während der Arbeit und bei Patienten mit längerer Dauer des Bruches der Membranen hatten. 79 Die Rate der uterine Infektion kann zum Zeitpunkt der Schnurklemme gegeben durch die Verwendung von prophylaktischen Antibiotika auf 5% oder weniger reduziert werden. 80 Eine Einzeldosis eines Breitspektrum-Antibiotikum ist relativ kostengünstig und effektiv verringert die Infektionsrate.

Unvollständige Narbenheilung

Eine mangelhafte Sectio Narbe hat eine der anerkannten Komplikationen, die mit dieser Art von Operation zugeordnet werden. Die genaue Ursache und Mechanismus der unvollständige Heilung der Narben und ob dies führt zu funktionellen uterine Mangel ist nicht gut verstanden. Da immer mehr Frauen transvaginale Sonographie unterziehen, hat sich die Morphologie der Abschnitt Narben zunehmend unter die Lupe genommen. Derzeit ist es nicht bekannt, ob die Erscheinungen einer Sectio Narbe Ultraschall in jeder Beziehung auf die funktionelle Integrität der Gebärmutter zu übersetzen mit, Risiko einer Eileiterschwangerschaft, pathologische placentation, Uterusruptur oder Leistung in Arbeit. Es ist dringend erforderlich, um diese Beziehung zu erforschen, damit wir wissen, wie Bilder des Uterus folgenden Sectio zu interpretieren und die Auswirkungen der verschiedenen Arten von Narben auf Patientenmanagement. Das Studium der Naturgeschichte der Sectio Narbe im schwangeren Zustand und im Anschluss daran bis zur Auslieferung dies zu erreichen könnte, und zu analysieren, ob bestimmte Narbe Merkmale auf Ultraschalluntersuchung auf eine erfolgreiche vaginale Entbindung oder eine Wiederholung Sectio führen kann.

Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass eine vollständige Heilung der früheren Kaiser Narbe und myometrische Dicke am unteren Uterinsegment vorzuschlagen sind wichtige Faktoren in ereignislos Schwangerschaft Ergebnis zu erzielen, sei es durch ERCD oder VBAC. 81 In den vergangenen 10 Jahren gab es mehrere Versuche gegeben, diese Faktoren durch Ultraschall und verschiedene Berichte zu studieren wurden in der Literatur in Bezug auf die Verbreitung und die klinische Bedeutung von unvollständig geheilt cesarean Narben veröffentlicht. 82 VBAC gilt als eine sichere Alternative zu sein, um ERCD, wenn das Risiko einer Uterusruptur in minimal, und wie oben erwähnt mehrere Faktoren müssen vor der Prüfung dieser Option geprüft werden. 65 Um jedoch besser das Risiko einer Uterusruptur beurteilen zu können, haben einige Autoren sonographische Messung der cesarean Narbe und die Dicke des unteren Uterinsegment vorgeschlagen, unter der Annahme, dass bestimmte Narbe Merkmale und Cut-off-Werte mit der Gebärmutternarbe Defekt korreliert sind. 83 Diese Ultraschallmessungen kann die Sicherheit der Arbeit nach Sectio erhöhen, weil sie auf das Risiko der Uterusruptur zusätzliche Informationen liefern. Jüngste Erkenntnisse auch fest, dass die transvaginale Ultraschalluntersuchung ist eine zuverlässige und reproduzierbare Methode für die myometrische Dicke in der Nähe von Begriff zu messen, 83 und kommt zu dem Schluss, dass dieser Wert als Prädiktor für Gebärmutternarbe Defekt bei Frauen VBAC Betrachtung dienen können. Jedoch kann ein idealer Cut-off-Wert noch nicht empfohlen werden, unterstreicht die Notwendigkeit weiterer gut konzipierte prospektive und longitudinale Studien während der Schwangerschaft.

Gebärmutternarbe Bruch

Trotz der jüngsten Fortschritte in der modernen geburtshilflichen Praxis, Bruch des schwangeren Uterus ist nach wie vor eine der lebensbedrohlichen Komplikationen der Schwangerschaft, und es ist mit hohen Raten der mütterlichen Morbidität und fetalen Morbidität und Mortalität verbunden. 84 Zurück Sectio ist der wichtigste Risikofaktor erwiesen, 85 aber kein Unterschied in den Ergebnissen der Arbeit im Hinblick auf die Uterus-Risses zwischen Frauen mit und ohne vorherigen Kaiserschnitt wurde ebenfalls berichtet. 84 Die am häufigsten zitierte Narbenbruch für untere Segment Sectio (LSCS) 0,5% oder ein in 200. 86

Die Inzidenz von Uterusruptur kann mit einer früheren einlagige Schließung bei Patienten erhöht werden. 47. 48. 49. 50. 87 jedoch bei Patienten mit einer früheren klassischen uterine Inzision kann das Risiko einer Ruptur uterine so hoch wie 9%, bei einem Drittel dieser vor dem Einsetzen der klinischen Arbeit auftritt. 88 In einer Studie über die Früh Sectiones das Risiko einer Uterusruptur war bei beiden Arten von Uterus Einschnitt. 89 Bei Uterusruptur sind fötale Mortalität und Morbidität hoch signifikant. Wenn ein klassischer uterine Inzision Brüche, ist die fetale Mortalität von über 50% gegenüber 12% im Falle des Bruchs eines früheren geringen Querschnitt. 90

Frauen, die einen Kaiserschnitt gehabt haben, sind weniger wahrscheinlich als diejenigen, die eine vaginale Entbindung gehabt haben weitere Kinder zu haben, aber es ist schwer, die Gründe dafür in Bezug auf die freiwillige Familienplanung, Folgen der Indikationen für den Kaiserschnitt zu trennen und durch dem eigentlichen Betrieb. Es erscheint ein geringerer Wunsch nach weiteren Kindern sowie eine verminderte Fähigkeit zu sein, zu begreifen. 91 Es ist ein Konzept zu entwickeln, dass abnorme Narbenheilung Endometrium Empfänglichkeit sowie die Kontraktilität des Uterus durch abnorme Signal beeinflussen können, und dies wird angenommen, dass die Gebärmutter Vorteilhaftigkeit für eine erfolgreiche Implantation zu gefährden. 92 wurde jedoch keine harten Beweise etabliert, dies zu unterstützen. Ben-Nagi 92 stellten die Hypothese vor kurzem die Möglichkeit einer Verbindung zwischen veränderten Uterus immunobiology, LSCS und die Einnistung des Embryos. Sie untersuchten die Wirkung von LSCS auf das Endometrium bei prämenopausalen Frauen mit der Geschichte der LSCS; sie nahmen Endometrium-Proben von sowohl cesarean Narbe Ort und hinteren Uteruswand, und verglichen die Ergebnisse mit ähnlichen Proben von Frauen erhalten, die spontane vaginale Entbindung (SVD) hatte. Der bedeutendste Unterschied fand, war weniger Leukozyten und weniger Vaskularisierung an der Narbe Ort, als im Endometrium des unscarred Gebärmutter. Darüber hinaus fanden sie eine Verzögerung bei der Endometrium-Reifung an der Narbe Ort, und diese Verzögerung könnte eine Folge der Störung in der Steroidrezeptorexpression wurden, zu abnormen Reaktion auf Östrogen und Progesteron führt. Diese Studien erhoben großes Interesse und betonte, dass Endometrium bei LSCS Narbe Website kann nicht Zyklus synchron mit dem Rest der Gebärmutterschleimhaut in die Gebärmutterhöhle; Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, um diese Hypothese zu erforschen.

SCHLUSSFOLGERUNG

In den letzten Jahrzehnten die Häufigkeit von Kaiserschnitt hat dramatisch zugenommen. Obwohl der Betrieb sicherer zu werden, fortsetzt, ist die Inzidenz von mütterlichen Mortalität und Morbidität immer noch signifikant. Fortsetzung Bemühungen seitens des obstetrician müssen vorgenommen werden, um sicherzustellen, dass Kaiserschnitt Lieferungen sind nicht für unangemessen Indikationen durchgeführt und dass jede Frau beraten wird sorgfältig nach ihren individuellen Eigenschaften. Jede Anstrengung sollte der Patient zu liefern vaginal, wenn fetalen und mütterlichen Status sind beruhigend zu ermöglichen gemacht werden. Wenn ein Kaiserschnitt angedeutet und in Angriff genommen auf die Zubereitung als sorgfältig geplant werden sollte, wie die Zeit erlaubt, und die chirurgische Technik, um gute chirurgische Prinzipien halten sollte. Kontinuierliche Forschung weitere spezifische Techniken der cesarean Betrieb zu bewerten ist erforderlich, insbesondere in Bezug auf uterine Verschluss- und Narben Integrität auf längere Sicht.

LITERATUR

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