Chronische Hyponatriämie symptoms

Chronische Hyponatriämie symptoms

Verwaltung von Hyponatriämie

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Hyponatriämie ist ein wichtiger Elektrolyt Abnormität mit dem Potential für eine signifikante Morbidität und Mortalität. Häufige Ursachen sind Medikamente und das Syndrom der inadäquaten ADH (SIADH) Sekretion. Hyponatriämie kann als hypovolämischen, hypervolemic oder euvolemic entsprechend der Volumenstatus des Patienten zu klassifizieren. Hypervolemic Hyponatriämie kann durch kongestiver Herzinsuffizienz, Leberzirrhose und Nierenerkrankungen verursacht werden. Die Unterscheidung zwischen euvolemia und Hypovolämie kann klinisch schwierig sein, aber eine nützliche Ermittlungshilfe ist die Messung der Plasma-Osmolalität. Hyponatriämie mit einer hohen Plasma-Osmolalität durch Hyperglykämie verursacht, während ein normaler Plasmaosmolalität zeigt pseudohyponatremia oder die Post-transurethralen Prostata-Resektion Syndrom. Die Urin-Natrium-Konzentration hilft Patienten mit niedrigem Plasmaosmolalität bei der Diagnose. Hohe Harn-Natrium-Konzentration in Gegenwart von niedrigen Plasmaosmolalität kann durch Nierenerkrankungen, endokrine Mängel verursacht werden, setzen osmostat Syndrom, SIADH und Medikamente. Niedrige Harn-Natrium-Konzentration wird durch schwere Verbrennungen, Magen-Darm-Verluste und akutem Wasser Überlastung verursacht. Management umfasst wegen der Gefahr von Hirnödem und Hyponatriämie Enzephalopathie bei Patienten mit akuten, schweren Hyponatriämie sofortige Behandlung zur Einführung. Bei Patienten mit chronischer Hyponatriämie, Flüssigkeitsrestriktion ist die Hauptstütze der Behandlung mit Demeclozyklin Therapie reserviert für den Einsatz in hartnäckigen Fällen. Schnelle Korrektur sollte das Risiko einer zentralen pontinen Myelinolyse zu reduzieren vermieden werden. Loop-Diuretika sind nützlich bei der ödematösen hyponatriämischen Staaten und chronische SIADH verwalten. In allen Fällen, die Ursache der Hyponatriämie Identifizierung bleibt ein integraler Bestandteil des Behandlungsplans.

Hyponatriämie allgemein als Plasma-Natrium-Ebene definiert von weniger als 135 mEq pro L (135 mmol pro Liter) 0,1. 2 Diese Elektrolytungleichgewicht auftritt häufig im Krankenhaus und die ambulante settings.3 Die Ergebnisse einer Prävalenz Studie4 in einem Pflegeheim Bevölkerung gezeigt, dass 18 Prozent der Bewohner in einem hyponatriämischen Zustand waren, und 53 Prozent hatten mindestens eine Episode von Hyponatriämie erlebt in die letzten 12 Monate. Akute oder symptomatische Hyponatriämie kann zu erheblichen Morbidität und mortality.5 führen &# X2013; 7 Die Mortalitätsraten so hoch wie 17,9 Prozent haben zitiert worden, aber bewertet diese extreme meist im Zusammenhang mit der im Krankenhaus patients.8 auftreten Morbiditäts auch von der schnellen Korrektur von hyponatremia.9 führen kann. 10 Da es viele Ursachen für Hyponatriämie sind und die Behandlung ist je nach der Ursache, eine logische und effizienten Ansatz für die Bewertung und das Management von Patienten mit Hyponatriämie ist zwingend notwendig.

Wasser und Natriumbilanz

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Plasma-Osmolalität, eine wichtige Determinante für das Gesamtkörperwasser Homöostase wird durch die Anzahl der gelösten Teilchen in 1 kg Plasma gemessen. Es wird durch die Verwendung dieser Formel in mmol pro Liter berechnet:

2 × [sodium] + [Harnstoff] + [Glucose]

Ganzkörper-Natrium ist in erster Linie extrazelluläre und jegliche Erhöhung führt zu einer erhöhten Muskeltonus, die den Durst Zentrum und Arginin-Vasopressin-Sekretion stimuliert. Arginin-Vasopressin wirkt dann auf die V2-Rezeptoren in den Nierentubuli, erhöhte Reabsorption von Wasser verursacht. Das Gegenteil geschieht mit einer verminderten extrazellulären Natrium: eine Verringerung der Durst Zentrum und Arginin-Vasopressin-Sekretion hemmt, in Diurese. In den meisten Fällen führt Hyponatriämie, wenn die Beseitigung des Gesamtkörperwassers abnimmt. Die Pathophysiologie der Hyponatriämie wird später in diesem Artikel beschrieben werden.

Klinische Anzeichen und Symptome

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Die meisten Patienten mit Hyponatriämie sind asymptomatisch. Symptome in der Regel nicht angezeigt, bis der Plasma-Natrium-Ebene unter 120 mEq pro L (120 mmol pro L) fällt und sind in der Regel unspezifisch (zB Kopfschmerzen, Lethargie, Übelkeit) .11 In Fällen von schwerer Hyponatriämie, neurologische und gastrointestinale Symptome predominate.3 Die Risiko für Anfälle und Koma zunimmt, wenn der Natriumgehalt abnimmt. Die Entwicklung der klinischen Zeichen und Symptome, hängt auch von der Geschwindigkeit, mit der das Plasma Natriumgehalt abnimmt. Im Falle einer schnellen Abnahme, kann der Patient auch mit einem Plasmanatriumgehalt oberhalb von 120 mEq pro L. Schlechte prognostische Faktoren für schwere Hyponatriämie bei hospitalisierten Patienten sind das Vorhandensein von Symptomen, Sepsis und Atmungs failure.12 symptomatisch

Diagnostische Strategie

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Figur 1 13 zeigt einen Algorithmus für die Bewertung von Hyponatriämie. Die Identifizierung von Hyponatriämie muss durch eine klinische Beurteilung des Patienten verfolgt werden, mit einer gezielten Geschichte beginnen, die Symptome der Hyponatriämie zu entlocken und wichtige Ursachen wie kongestiver Herzinsuffizienz, Leber- oder Niereninsuffizienz, Bösartigkeit, Hypothyreose, Addison ausschließen&# X2019; s Krankheit, Magen-Darm-Verluste, eine psychiatrische Erkrankung, die jüngsten Drogen Einnahme, Chirurgie, oder der Empfang von intravenösen Flüssigkeiten. Der Patient sollte dann in eine der folgenden Kategorien eingeteilt werden: hypervolemic (ödematös), hypovolemic (Volumenmangel) oder euvolemic.

Beurteilung der Hyponatriämie

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hypervolemic Hyponatriämie

Hyponatriämie in Gegenwart von Ödem zeigt eine erhöhte Körper Natrium und Wasser. Diese Erhöhung der Gesamtkörperwasser größer ist als die Gesamtkörpernatriumgehalt, in Ödemen führt. Die drei Hauptursachen für hypervolemic Hyponatriämie sind kongestiver Herzinsuffizienz, Leberzirrhose und Nierenerkrankungen wie Nierenversagen und nephrotisches Syndrom. Diese Erkrankungen sind in der Regel offensichtlich aus der klinischen Anamnese und körperliche Untersuchung allein.

Euvolemic UND hypovolemic Hyponatriämie

Hyponatriämie in einem Volumenmangel Patient wird von einem Defizit des Gesamtkörper Natrium und Gesamtkörperwasser verursacht werden, mit einem ungleich größeren Natriumverlust, während in euvolemic Hyponatriämie der gesamten Körpernatriumspiegel normal oder nahezu normal. Die Unterscheidung zwischen Hypovolämie und euvolemia klinisch schwierig sein, vor allem, wenn die klassischen Merkmale der Volumenmangel wie Orthostasesyndrom und Tachykardie sind absent.14

Labormarker von Hypovolämie, wie einen erhöhten Hämatokritwert und Blutharnstoffstickstoff (BUN) -zu-Kreatinin-Verhältnis von mehr als 20, kann nicht vorhanden sein. In der Tat, die Ergebnisse einer study15 zeigten eine erhöhte BUN-zu-Kreatinin-Verhältnis in nur 68 Prozent der hypovolämischen Patienten. Zwei nützliche Hilfsmittel für die Bewertung euvolemic oder hypovolämischen Patienten sind Messung von Plasma-Osmolalität und Urin-Natrium-Konzentration. Plasma Osmolalität Tests legt den Patienten in eine von drei Kategorien, normal, hoch oder niedrig Plasmaosmolalität, während Urin-Natrium-Konzentration Tests verwendet wird, um die Diagnose bei Patienten zu verbessern, die eine geringe Plasma Osmolalität aufweisen.

Plasmaosmolalität Mess

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NORMAL Plasmaosmolalität

Die Kombination von Hyponatriämie und normalen Plasma-Osmolalität (280 bis 300 mOsm pro kg [280 bis 300 mmol pro kg]) Wasser kann durch pseudohyponatremia oder durch die Post-transurethrale Prostata-Resektion Syndrom verursacht werden. Das Phänomen der pseudohyponatremia wird durch den erhöhten Anteil an großen Molekular Teilchen, wie Proteine ​​und Fette in dem Serum, bezogen auf Natrium erläutert. Diese großen Moleküle tragen nicht zur Plasmaosmolalität, was zu einem Zustand, in dem die relative Natriumkonzentration verringert wird, aber das Gesamt Osmolalität bleibt unverändert. Schwere Hypertriglyceridämie und Hyperproteinämie gibt zwei Ursachen für diesen Zustand bei Patienten mit pseudohyponatremia. Diese Patienten sind in der Regel euvolemic.

Die Post-transurethrale Prostata-Resektion Syndrom besteht aus Hyponatriämie mit möglichen neurologischen Defiziten und kardio-Kompromiss. Obwohl das Syndrom intraoperativ zur Absorption von großen Mengen von hypotonischen Spülflüssigkeit zurückgeführt worden ist, bleibt seine Pathophysiologie und Management controversial.16

HÖHERE Plasmaosmolalität

Erhöhte Plasma Osmolalität (mehr als 300 mOsm pro kg Wasser) bei einem Patienten mit Hyponatriämie ist gekennzeichnet durch schwere Hyperglykämie verursacht werden, wie zum Beispiel bei diabetischer Ketoazidose oder einer hyperglykämischen hyperosmolar Zustand auftritt. Es wird durch die Anwesenheit von Glucose Molekülen verursacht wird, die eine osmotische Kraft und ziehen Wasser aus dem intrazellulären Kompartiment in das Plasma mit einer verdünnenden Wirkung ausüben. Die osmotische Diurese aus Glucose ergibt sich dann in Hypovolämie. Glücklicherweise kann Hyperglykämie leicht die Nacht kapillaren Blutzuckerspiegel durch Messung diagnostiziert werden.

VERMINDERT Plasmaosmolalität

Patienten mit niedrigem Plasmaosmolalität (weniger als 280 mOsm pro kg Wasser) kann hypovolemic oder euvolemic sein. Die Höhe der Urin-Natrium wird verwendet, um die Differentialdiagnose zu verfeinern.

Hohe Urin Natriumspiegel

Überschüssiges renalen Natriumverlust kann durch Suche nach einer hohen Urin-Natrium-Konzentration (mehr als 30 mmol pro l) bestätigt werden. Bei diesen Patienten sind die Hauptursachen für Hyponatriämie Nierenerkrankungen, endokrine Mängel, Reset osmostat Syndrom, Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) und Drogen oder Medikamente. Aufgrund ihrer Verbreitung und Bedeutung, SIADH und Drogen verdienen besondere Erwähnung, und der Autor wird sich auf diese Ursachen später in diesem Artikel erarbeiten.

Nierenstörungen, die Hyponatriämie umfassen Natrium-Verlust Nephropathie an chronischer Nierenerkrankung (zB polyzystische Nieren, chronische Pyelonephritis) und der Hyponatriämie hypertensive Syndrom, die häufig tritt bei Patienten mit renaler Ischämie (zB Nierenarterienstenose oder Okklusion) .17 Die Kombinationen von Hypertonie verursachen Plus Hypokaliämie (Nierenarterienstenose) oder Hyperkaliämie (Niereninsuffizienz) sind nützliche Hinweise zu diesem Syndrom.

Endokrine Erkrankungen sind selten Ursachen der Hyponatriämie. Diagnostizieren von Hypothyreose oder Mineralocorticoid-Mangel (das heißt Addison&# X2019; s Krankheit) als Ursache der Hyponatriämie erfordert einen hohen Index der Verdacht, da die klinischen Symptome sehr subtil sein kann. In jedem Fall ist die Serumspiegel von Schilddrüsen-stimulierendes Hormon (TSH), Cortisol und ACTH (ACTH) gemessen werden sollte, weil Hypothyreose und Hypoadrenalismus als polyendocrine Mangelstörung koexistieren können (d.h. Schmidt&# X2019; s-Syndrom). Die Behandlung von Schmidt&# X2019; s Syndrom beinhaltet Steroid Ersatz vor Thyroxin T4-Therapie zu vermeiden, dass eine Addison-Krise ausfällt.

Der Reset osmostat Syndrom tritt auf, wenn der Schwellenwert für die ADH-Sekretion nach unten zurückgesetzt wird. Patienten mit dieser Erkrankung haben normale Wasserbelastung Ausscheidung und intakte Urin-Verdünnung Fähigkeit nach einer oralen Wasser-Belastungstest. Die Bedingung ist chronisch&# X2014; aber stabil&# X2014; hyponatremia.18 Es kann durch Schwangerschaft, Tetraplegie, Bösartigkeit, Unterernährung oder einer chronischen schwächenden Krankheit verursacht werden.

Low Urin Natriumgehalt

Patienten mit extra renale Natriumverlust eine niedrige Harn-Natrium-Konzentration (weniger als 30 mmol pro Liter), wie der Körper Natrium zu erhalten versucht. Ursachen sind schwere Verbrennungen und Magen-Darm-Verluste von Erbrechen oder Durchfall. Akute Wasserüberlast, die in der Regel offensichtlich von den Patienten&# X2019; s Geschichte, tritt bei Patienten, die schnell mit hypotonischer Flüssigkeiten sowie bei psychiatrischen Patienten mit psychogener overdrinking mit Feuchtigkeit versorgt wurden.

Diuretischen Therapie, andererseits kann entweder dazu führen, eine niedrige oder eine hohe Urin-Natriumkonzentration in Abhängigkeit von dem Zeitpunkt der letzten diuretische Dosis verabreicht, aber die Anwesenheit von Begleit Hypokaliämie ist ein wichtiger Hinweis auf die Verwendung eines diuretic.19

Drogen-und den Gebrauch von Medikamenten

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Medikamente und Drogen, die Hyponatriämie verursachen, sind in Tabelle 1 aufgeführt .20 &# X2013; Etwa 26 der häufigsten Ursachen von Medikamenten-induzierte Hyponatriämie sind diuretics20 und selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) .27 Die meisten der Medikamente verursachen SIADH, was zu euvolemic Hyponatriämie. Diuretika verursachen eine hypovolemic Hyponatriämie. Glücklicherweise in den meisten Fällen ist der säumige Agenten stoppen ausreichend spontane Auflösung des Elektrolytstörungen zu verursachen.

SIADH

SIADH ist eine wichtige Ursache der Hyponatriämie, die Kontrolle der ADH-Sekretion, wenn die normale Körper auftritt verloren und ADH sezerniert wird unabhängig vom Körper&# X2019; s brauchen Wasser zu sparen. ADH verursacht Wassereinlagerungen, so Hyponatriämie tritt dann als Ergebnis unangemessen erhöhten Wassereinlagerungen in Gegenwart von Natriumverlust. Die diagnostischen Kriterien für SIADH sind in Tabelle 2 aufgeführt .28

TABELLE 2
Diagnostische Kriterien für SIADH

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SIADH ist eine Ausschlussdiagnose und sollte vermutet werden, wenn Hyponatriämie durch Urin begleitet wird, die hyperosmolar ist im Vergleich mit dem Plasma. Diese Situation impliziert das Vorhandensein eines niedrigen Plasmaosmolalität mit einem unangemessen hohen Urinosmolalität, obwohl die Urinosmolalität notwendigerweise nicht den normalen Bereich überschreitet müssen. Ein weiteres suggestiv Merkmal ist das Vorhandensein von hypouricemia durch erhöhte fraktionierte Ausscheidung von urate.29 Häufige Ursachen für SIADH verursacht werden in Tabelle 3 aufgeführt.

Häufige Ursachen für SIADH

Jede zerebraler Insult, von Tumoren Infektionen können SIADH verursachen. Pneumonia und empyema sind bekannte Lungen Ursachen, mit Legionärs&# X2019; Krankheit ist ein klassisches example.30 Ein weiterer Lungen Ursache ist Bronchialkarzinom und insbesondere, kleinzellige Karzinom, die auch die häufigste Ursache einer Eileiter ADH secretion.31 arzneimittelinduzierte SIADH ist relativ häufig. Weniger häufige Ursachen sind akute intermittierende Porphyrie, Multiple Sklerose und Guillain-Barré-Syndrom.

Behandlung

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Die Behandlung von Hyponatriämie kann in zwei Schritte unterteilt werden. Erstens muss der Arzt entscheiden, ob eine sofortige Behandlung erforderlich ist. Diese Entscheidung beruht auf dem Vorhandensein von Symptomen basiert, dem Grad der Hyponatriämie, ob die Bedingung akut ist (willkürlich als Dauer definiert von weniger als 48 Stunden) oder chronisch, und das Vorhandensein von jedem Grad der Hypotonie. Der zweite Schritt ist die am besten geeignete Verfahren zur Korrektur der Hyponatriämie zu bestimmen. Shock aus Volumenmangel ergeben, sollten mit einer intravenösen isotonischer Kochsalzlösung behandelt werden.

Akute schwere Hyponatriämie (dh weniger als 125 mmol pro Liter) in der Regel mit neurologischen Symptomen wie Krampfanfälle und assoziiert ist, sollte dringend Die anfängliche Korrekturrate mit hypertonen Kochsalzlösung sollte nicht 1 überschreiten wegen des hohen Risikos von Hirnödem und Hyponatriämie encephalopathy.32 behandelt werden bis 2 mmol pro L pro Stunde und normo / hypernatremia sollten in den ersten 48 hours.33 vermieden werden &# X2013; 35

Bei Patienten mit chronischer Hyponatriämie, übereifrige und schnelle Korrektur sollte vermieden werden, da sie zu zentralen pontinen myelinolysis.9 führen kann. 10 Im Zentrum von pontinen Myelinolyse, in der Regel neurologische Symptome 5.59 Tage nach der Korrektur auftreten und oft sind irreversible.19 In den meisten Fällen von chronischer asymptomatische Hyponatriämie, die zugrunde liegende Ursache der Hyponatriämie suffices.9 Entfernen Andernfalls Flüssigkeitsrestriktion (weniger als 1 bis 1,5 L pro Tag) ist die Grundlage der Behandlung und die bevorzugte Art der Behandlung für milde SIADH.20 die Kombination von Schleifendiuretika mit einem hohen Natrium-Diät zu moderieren kann eine angemessene Antwort bei Patienten mit chronischer SIADH zu erreichen, die erforderlich werden.

Bei Patienten, die Schwierigkeiten zu Flüssigkeitsrestriktion haften haben oder bei denen eine dauerhafte schwere Hyponatriämie trotz der oben genannten Maßnahmen, Demeclozyklin (Declomycin) in einer Dosierung von 600 bis 1200 mg kann täglich einen negativen Free-Wasser-Balance zu induzieren, indem man Diabetes insipidus verwendet werden. 19. 36 Dieses Medikament sollte, ist die bevorzugte Behandlung bei Patienten mit Leber- oder Nieren insufficiency.37 Bei Patienten mit hypervolemic Hyponatriämie, Flüssigkeit und Natrium Einschränkung mit Vorsicht angewendet werden. Loop-Diuretika kann zu schweren cases.38 Hämodialyse eingesetzt werden ist eine Alternative bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion.

Neuere Mittel, wie die Arginin-Vasopressin-Rezeptor-Antagonisten versprechend results39 gezeigt und bei Patienten mit chronischer hyponatremia.40 nützlich sein können,

Bei allen Patienten mit Hyponatriämie, sollte die Ursache identifiziert und behandelt werden. Einige Ursachen, wie beispielsweise kongestive Herzinsuffizienz oder die Verwendung von Diuretika, sind offensichtlich. Andere Ursachen, wie SIADH und endokrine Mängel, erfordern in der Regel eine weitere Bewertung vor Identifizierung und angemessene Behandlung.

Der Autor

KIAN PENG GOH, M.R.C.P. in der Abteilung für Medizin ist ein Registrar bei Alexandra Hospital in Singapur. Er studierte an der Fakultät für Medizin an der National University of Singapore, wo er später einen Master erhalten&# X2019; s Grad in Familienmedizin und die Mitgliedschaft im Vereinigten Königreich&# X2019; s Royal College of Physicians.

Adresse Korrespondenz zu Kian Peng Goh, M.R.C.P. Department of Medicine, Alexandra Hospital, 378 Alexandra Rd. 159964, Singapur. Nachdrucke sind vom Autor nicht zur Verfügung.

Der Autor gibt an, dass er hat keine Interessenkonflikte. Finanzierungsquellen: keine gemeldet.

Der Autor dankt Evelyn Koay, S. C. Associate Professor in der Abteilung für Pathologie, National University of Singapore und Direktor des Molecular Diagnosis Center, National University Hospital, Singapur, für die Überprüfung des Manuskripts.

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