CNCer COLORRETAL SINCRNICO …

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RELATO DE casos

CNCer COLORRETAL SINCRNICO — RELATO DE CASO E REVISO DE LITERATURA

Sychronous Colorrectal CNCer: Ein Fallbericht und Literaturübersicht

SÉrgio Murilo da Silva Andrade 1; FÁBio Lima Pereira 2

1 Médico residente em Cirurgia Geral pelo Krankenhaus Universitário Alcides Carneiro, pertencente à Universidade Federal de Campina Grande; 2 MéDico, coloproctologista e Professor da disciplina de Cirurgia Geral da Universidade Federal de Campina Grande — Paraiba — Brasilien. ANDRADE SMS; PEREIRA FL. CNCer Colorretal Sincrnico — Relato de Caso e Reviso de Literatura. Rev bras Coloproct, 2007; 27 (1): 069-079

RESUMO: Relatamos o caso de uma paciente com Tumor maligno em cólon direito e Neoplasie SINCRônica de reto. Os objetivos deste estudo são discutir als Da colonoscopia Vantagens na detecção de tumores SINCRônicos e avaliar os fatores prognósticos mais relevantes na sobrevida de doentes com câncer colorretal (CCR). tilizamos como fonte de pesquisa, ein coleta de dados em prontuário e busca em base de dados tun Medline, Lilacs e SciELO. schlüssigeímos que: 1) A colonoscopia oferece Avaliação completa tun cólon, com diagnóstico pré-operatório de tumores SINCRônicos, o que muitas vezes stören Conduta Terap naêutica e 2) Os fatores que mais interferem ein sobrevida de pacientes com CCR são o estágio de Dukes, grau de diferenciaccedil;ão tun Tumor e extensão da ressecção cirúrgica.

Descritores: Câncer; colorretal; SINCRônico; colonoscopia; pólipos.

1. introduÇÃO
Neoplasie maligna mais comum tun tubo digestivo, o câncer colorretal (CCR) teve sua incidência aumentada nos últimos anos, principal em áreas consideradas de Baixo risco (países em desenvolvimento). Vários fatores podem estar envolvidos, como o envelhecimento da população, sedentarismo e háBitos Alimentares pouco saudáveis. Estima-se em cerca de Meio Milhão o número de óBitos por esta doença a cada ano, com neigenência ein queda na mortalidade nos últimos anos (1).
É ein quarta Neoplasie maligna mais comum kein mundo (superada pelos tumores de pulmão, mama e próStata) e a segunda causa de morte por câncer nos Estados Unidos (2); (3). Nos homens, é o quarto tipo de câncer mais Freqüente (depois de pulmão, estômago e próStata) e, keine sexo feminino, é superado apenas pelos cânceres de mama e colo de útero. No Brasil, o CCR é ein quinta Neoplasie maligna mais diagnosticada (ocupando segundo lugar regi naão Sudeste) e ein quarta causa de morte por câncer (4).
São Bedinções hereditáRIAS frequentemente associadas eine CCR: eine polipose adenomatosa vertraut (PAF); o câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC), também denominada síndrome de Lynch; síndrome tun Karzinom colorretal hereditário; polipose juvenil vertraut; síndrome tun Adenom plano e síndrome de Peutz-Jeghers (5).
Além dos fatores genéTicos e ambientais, Acredita-se que processos inflamatórios também Possam estar envolvidos na gêsische tun CCR. Nesse sentido, destacam-se als doençals inflamatóRIAS intestinais. Na doença de Crohn, o risco é menor tun que colite ulcerativa (Estimado em mais de 40% ap naós 25 anos de doença), porém maior do que o da população Geral (5).
Ein incidência de CCR esporáDico, ou seja, aquele não associado ein fatores hereditários, parece aumentar com a idade, aparecendo mais frequentemente após ein sexta déCada de vida, sendo que aufé 90% de todos os casos ocorrem em pacientes com mais de 50 anos (2); (6). Ein influência da idade keine prognóStico, Entretanto é controversa na literatura, podendo sofrer influências do Estado de saúde do paciente, sendo que muitos estudos relatam maior sobrevida em indivíduos com menos de 40 anos (7); (8). O retossigmóide é o sítio primário em cerca de 65% dos casos em idosos (2).
Beimé 85% dos tumores Malignos dos cóLons ainda são diagnosticados tardiamente, em estádios avançados da doençein em pacientes sintomáTicos (9). Medidas de rastreio para identificação precoce Tumor poderiam diminuir este núMero, principal em pacientes com Alt risco, permitindo maiores Chancen de Cura. São considerados indivíduos com risco mais elevado para desenvolvimento de CCR: idade acima de 50 anos, Portadores de doençein inflamatória Darm, história pessoal ou vertraut de tumores benignos ou Malignos de cólon, bem como Parente em primeiro grau com CCR sem defeito genético Herdado (4); (10).
nos últimos 50 anos, houve um Aumento Freq naüência de localização tun CCR keinen cólon direito em relação ao cólon esquerdo, sigmóide e reto (5); (8). Essa constatação ressalta einen Importância tun uso de métodos diagnósticos que envolvam todo o cólon e não apenas o retossigmóide (5).
Em estudo realizado no Brasil, foram encontradas Freqüências de 22,8% para lesões em cólon direito, 40,6% para o cólon esquerdo e 36,6% no reto (8). Em geral, estas Freqüências Giram em torno de 20% para o cólon direito, 10% para o transverso, 10% em cólon esquerdo, 30% para sigmóide e Outros 30% para o reto (3).
Ein realização inicial de biópsia por retossigmoidoscopia pode agilizar o diagnóStico, com 25 a 35% dos tumores sendo acessíveis para o retossigmoidoscópio rígido (11). Kein entanto, para uma Avaliação mais completa c tunólon, com elevada ACURácia e inklusive com possibilidade de remoção de pequenos pólipos, o mais indicado é ein realização de colonoscopia. São fatores limitantes seu custo mais elevado, necessidade de profissional experiente e Tecnologia avançada, com raro risco de perfuração e sangramento (3).
O aspecto da lesãO à retossigmoidoscopia ou colonoscopia é caracteríStico, com ein borda distalen de coloração vinhosa ou avermelhada, podendo tomar als formas ulcerada, anelar ou polipóide. Ein biópsia da lesão deve incluir tanto o centro como a periferia da lesão (9).
Exames laboratoriais podem ser importantes para Avaliação das Bedinções clínicas tun paciente, como o hemograma para quantificação da Anämie devida ein sangramento Darm-crônico, ou keine seguimento. Neste caso, são utilizados mais Freqüentemente marcadores tumorais como o antígeno carcinoembrionário (CEA) e o CA 19-9, que são, na verdade, pouco especíFICoS, alterando-se também em doençals inflamatóRIAS, alcoolismo e tabagismo, existindo também tumores que não expressam Ameiseígenos. Einloggenão servem para diagnóStico e sim para seguimento tun paciente, com uma dosagem inicial Avalia nação pré-operatória e mensurações periódicas kein pós-tratamento. Enzimas hepáticas tambéFrauãO úteis na pesquisa de metáStauungen para o fíGado (9).
O Einlauf opaco simples foi, por anos, o único meio diagnóStico para tumores não alcançados pelo toque retal ou pela retossigmoidoscopia rígida beié que, em 1967 Welin descreveu o duplo Contraste, com bário e ar (9).
Introduzida como exame Auxiliar de grande Importância kein diagnóStico tun CCR em 1967 eine colonoscopia é considerada por muitos autores complementar ao Einlauf opaco, Tendo ein em rela grande vantagemção eine este de permitir biópsia da lesão suspeita e estadiamento.
Pacientes com CCR, mesmo os de localização distal, precisam ser avaliados em todo o cólon (através de colonoscopia), pois, além de ter havido um Aumento na incidência de tumores à direita em relação ao retossigmóide, existe ein possibilidade de tumores SINCRônicos (5); (9). Tumores são ditos SINCRônicos quando se apresentam simultaneamente ao diagnóStico ou kein ato operatório, descartando-se obviamente ein possibilidade de lesõEs por Contigüidade. Tumores metacrônicos são encontrados kein seguimento dos pacientes já submetidos à ressecção cirúrgica, excluindo-se evidentemente ein possibilidade de lesãaufão diagnosticada à época do DIAGNóStico (quando seria SINCRônica) ou de recidiva Tumor operado tun. Pólipos SINCRônicos ocorrem em beié 18 a 27% dos casos. Keine caso de tumores Malignos, ESSA Freqüência é de 1,5 aufé 8% (9); (12). Neoplasien metacrônicas sãO
Os avanços em termos de diagnóStico tun CCR incluem ainda ein ultra sonografia EndoscóPica, cromoscopia eine colonoscopia virtuelle E, com recursos de tomografia computadorizada, simulando uma colonoscopia verdadeira, com imagens tridimensionais. São ferramentas Wichtige inklusive para Imediato estadiamento, mas seu custo elevado não permite sua realização na maioria dos centros diagnósticos (2); (3).
O CCR dissemina-se por Contigüidade (invasão de tecidos vizinhos), implante keine peritônio ou órgãos intra abdominais e pelas Vias linfática e hematogênica. Os principais órgãos envolvidos em erfülltáStauungen são o fíGado (75%), pulmões (15%), ossos (5%) e sistema nervoso zentral (5%). O-Adenokarzinom é o tipo histológico mais Freqüente, encontrado em beié 90% dos casos (3).
O estadiamento tem implicações prognósticas. sendo als classificações mais utilizadas a de DUKES modificada em 1974 (por Gunderson e Sosin) e o sistema TNM, podendo-se usar também a de Astler e Coller (quadro 1, 2 e 3).
O tratamento tun CCR ainda é eminentemente cirúrgico, com als terapias adjuvantes pouco alterando ein mortalidade e contribuindo para melhora da qualidade de vida. Ein sobrevida global em cinco años de pacientes submetidos ein tratamento cirúrgico gira em torno de 50% (3). Há intenção curativa quando se Promove a remoção completa tun Tumor primário, órgãos ou estruturas adjacentes comprometidos, com margem circunferencial e Radial histologicamente livres (ressecção em Bloco). Tratamento Radio e quimioteráPicos podem apresentar Vantagens nos estádios II e III (3); (14) .OS quadro 4 e 5 apresentam als diretrizes tun National Cancer Institute -U.S. Nationales Gesundheitsinstitut para tratamento tun CCR.
O prognóStico tun CCR está Intimamente Relacionado ao estádio da doença, chegando eine 90% ige Chance, de de cura kein estádio I, correspondente à categoria A de Dukes, e sendo menor que 5% para pacientes com tumores em estádio IV, ou categoria D de Dukes (6). Keine seguimento de tais pacientes, ein colonoscopia seriada é imprescindível, dada ein Freqüência Variável de Adenome e tumores SINCRônicos e metacrônicos.
Este artigo se propõe a mostrar um relato de caso de Adenokarzinome SINCRôNicos de ceco e reto, uma Ocorrência rara em se tratando de câncer colorretal. Serão discutidas als Vantagens da colonoscopia em relação a métodos pouco invasivos de diagnóna stico detecção de tumores SINCRônicos e aferidas als Vari principaisáveis prognósticas tun CCR para seguimento em longo prazo e risco de recorrência (em termos de recidiva tumorale ou aparecimento de lesões metacrônicas).

2. RELATO DO CASO
Paciente I.B.S. sexo feminino, Branca, 64 anos, natural de Areia _ PB e procedente de Remígio -PB, casada, aposentada e ex-cozinheira. Queixa de dor Bauch-, em Fossa ilíaca direita, de forte intensidade, contínua, em pontada, iniciada dois meses Antes da Consulta. Acompanhava mudança de háBito Darm-, que passou de evacuações diáRIAS com Fezes bem formadas ein eliminações diarréICAS (cerca de seis vezes ao dia) com schleimig e melena. Houve ainda crescimento de tumoração em topografia de Fossa ilíaca direita, Anorexie e perda de Peso de cerca de 6kg nicht período.
Nos antecedentes pessoais encontramos relato de Menopausa aos 55 anos, gesta VIII, Ziffer VII. Passado cirúrgico de colecistectomia há 3 anos e Hysterektomie insgesamt há 5 anos por Tumor de endoméTrio, que se revelou à histologia como um Adenokarzinom pouco diferenciado. Realizou, além tun tratamento cirúrgico, Sessões de radioterapia e braquiterapia.

Alérgica ao Piroxicam. Nega tabagismo e etilismo. Relato de dieta balanceada, com três refeições diáRIAS. Conhece o triatomíneo e refere Banhos de rio inf naância. Nega Diabetes melito e hipertensão arterielle.
Ao exame fíSICO apresentava-se em estado geral regelmäßig, emagrecida e normocorada. Ausculta Herz-Kreislauf normal. Abdome normotenso e com massa palpável em Fossa ilíaca direita, dolorosa. Sinais de insuficiência venosa Periférica em Membros inferiores.

O exame proctológico revelava InSpeção normale E palpação sem anormalidades. Ao toque retal, com esfíncter normotônico, evidenciava-se ein presença de lesão vegetante em QAD iniciando-se linha pekt naínea e se extendendo ané cerca de 3 cm acima. Ein anuscopia confirmou lesão em QAD, não biopsiada devido à Biópsia préüber por colonoscopia trazida pela paciente.
Submetida ao exame ultra sonográFICO em maio de 2005 foi evidenciado massa sólida heterogênea, medindo aproximadamente 8,0 x 7,0 x 7,6 cm, localizada em topografia de Fossa ilíaca direita, podendo ser de Darm-ou ovariana origem, com fíGado, Rins, pâncreas e baço sem alterações.
Ein colonoscopia, trazida pela paciente, revelava uma lesão vegetante e estenosante, friável e sangrante, localizada provavelmente em ângulo hepático tun cólon / cólon ascendente, além de Rückweisungsículos hipotôNicos de cólon transverso, polipose dos cóLons, Angiodysplasie de ângulo ESPLênico e póLipo Yamada III de Kanal anal (reto baixo), sendo biopsiados o Tumor tun cólon e o póLipo tun reto baixo.
O histopatológico tun Tumor colônico não foi conclusivo, enquanto o póLipo tun Kanal anal (reto baixo) evidenciava Adenokarzinom bem diferenciado infiltrante.
O hemograma pré-operatório (junho de 2005) não mostrava Anämie nem sinais de InfekçãO. O coagulograma e a bioquíGlimmer (glicemia de jejum, uréia, Kreatinin, Proteínas totais e albumina) também estavam normais.
Os Achados intra-operatórios foram de um volumoso Tumor de ceco, gânglios para-aórticos livres e ausência de Implantes peritoneais ou em fíGado. O Tumor invadia beié ein serosa, com Infiltração de íleo Terminal. Havia também tumoração em reto baixo, logo acima da Linha pektínea (ver figuras 1 e 2).

Ein cirurgia com intenção curativa foi uma proctocolectomia Gesamt com ileostomia einer Brooke em Fossa ilíaca direita (ver figuras), sendo enviado Material para eináLise histopatológica.

Figura 1 — Peçein cirúrgica aberta, evidenciando os tumores de ceco (à esquerda) e reto baixo (à direita).

Figura 2 — Ileostomia ein Brooke.

O exame einátomo-patolóuma Neoplasie gico revelou localizada keine ceco, medindo 5,0 x 4,0 cm, ulcero-infiltrativa, com perfuração macroscópica infiltrando tecidos Mole pericóLICOS, e outra Situada keine reto, elevada, tipo placa, medindo 2,5 x 1,4 cm, com Infiltração beié ein muskulöser própria e distando 3,6 cm da margem de ressecção cirúrgica (margem anal). Havia ainda trafáStauungen para 2 linfonodos pericóLICOS de 10 isolados. Mukosa Darm-adjacente sem alterações histolóGicas significativas. Invasão neoplásica em parede de íleo Terminal. Tratava-se de Adenokarzinome moderadamente diferenciados.
O estadiamento TNM para o Tumor de ceco, portanto, foi T4N1M0 (estágio IIIB) ou C de Dukes. Para o Tumor de reto, o estágio foi IIA (T3N0M0) ou B de Dukes.
O seguimento está sendo realizado a cada 3 meses com exames clíNicos de rotina, solicitação tun Ameiseígeno carcinoembrionário (CEA), hemograma e exames Radiológicos de tórax e ultra sonográFICoS de abdome ein cada 6 Monate. Ein paciente encontra-se ainda em protocolo de quimioterapia e Acompanhamento com a oncologia.

3. MÉTUN
Foi realizada coleta de dados em prontuário da paciente Durante seu Acompanhamento na Fundação Assistencial da Paraíba (FAP), de Maio ein julho de 2005 correspondendo ao proíodo pré e pós-operatório Imediato, após assinatura do Termo de consentimento especíFICO.
Ein revisão de Literatura específica utilizou eine Basis de Dados do Medline, Flieder, SciELO e Pubmed, além de Consulta ein periódicos e livros-texto na área.
Este trabalho erzielte keine ein aprovação tun Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Alcides Carneiro — Campina Grande — PB.

4. DISKUSSIONÃO
4.1. Uso tun método colonoscópico kein diagnóStico tun CCR
Introduzida em 1967 como exame complementar, ein colonoscopia assumiu grande papel kein diagnóStico das AFECções colônicas, notadamente c tunâncer colorretal (CCR), possibilitando uma visão macroscópica em Tempo echte c tunólon em toda a sua extensãO.
Beimé então, o Einlauf opaco e a retossigmoi-doscopia rígida eram os recursos mais utilizados para identificação de lesões suspeitas de CCR. Um omplementava o Outro, pois enquanto o primeiro mostrava todo o cólon, o segundo permitia uma Visualisierungsção macroscóPica, porquanto Fosse segmentar, apenas englobando eine porção distale tun cólon (sigmóide) e reto. Assim, uma vez identificada lesão suspeita à retossigmoidoscopia rígida, ein realização tun Einlauf opaco ajudava na busca por lesões SINCRônicas, sugerindo algumas vezes ein retirada de determinadas imagens suspeitas.
Ein ultra-sonografia e a tomografia Computacenter-dorizada tiveram semper Tapferkeit limitado para identificação de doença nos cóLons, servindo mais para auxiliar kein estadiamento, detectando acometimento de órgãos ou estruturas vizinhas.
Algumas lesões, Entretanto, poderiam passar despercebidas ao exame contrastado, como pequenos pólipos. Ein colonoscopia surge então com inúmeras Vantagens, como ein Visualisierungsção Endoscópica de todo o cólon e também tun íleo Terminal, identificação Direta Tumor tun, realização de biópsia e o diagnóStico e ressecção de S.ólipos, bloqueando uma möglível Fortschrittão para-Karzinom, tornando-se mandatória sua realização no pré-operatório (2); (15); (16).
O uso de técnicas de ultra sonografia e de tomografia computadorizada acopladas à colonoscopia permite ainda auxiliar kein estadiamento, com imagens tridimensionais, quantificando ein invasão tecidual tun Tumor, bem como o acometimento de estruturas vizinhas (2); (3).
Uma das mais importantes contribuições da colonoscopia para o diagnóStico tun CCR é, Sem dúvida, ein identificação de lesões SINCRônicas, sejam elas benignas (S.ólipos adenomatosos) ou malignas, como foi demonstrado neste relato de caso. Como definido anteriormente, tumores são ditos SINCRônicos quando se apresentam simultaneamente ao diagnóStico ou kein ato operatório, descartando-se obviamente ein possibilidade de lesõEs por Contigüidade (12). O CCR esporádico pode associar-se à presençoutros a de tumores Malignos em 1,5 a 8% (em méØ 4%) dos casos e de pólipos adenomatosos SINCRônicos numa Freqüência de cerca de 25%, VARIANDO em Geral de 18 a 27% dos casos (2); (9); (12). Variáveis como sexo masculino e a presença de pólipos à colonoscopia, já foram citadas como sinal de alerta para a möglível existierenência de Neoplasie maligna SINCRôNica (17). Lesões neopláSicas SINCRônicas não identificadas keine pré ou intra-operatório podem levar ein tratamento cirúrgico inadequado, implicando em segunda Interventionsção com o Tumor muitas vezes em estádio avançado, sem possibilidade de tratamento curativo (12). Os CONCEITOS de sincronismo e metacronismo estão Associados à Hüfteótese de que todo o cólon está exposto ao fator (ou fatores) de risco que desencadearam o CCR, havendo, portanto, ein possibilidade de koexistierenência de lesões em diferentes estágios de desenvolvimento tumorale kein intestino grosso.
O caso clínico em QuestãO é bastante ilustrativo tun colonoscopia papel da na identificação de lesões SINCRônicas, que podem inklusive modificar ein proposta Terapêutica. Em se confirmando ein presença de Neoplasien SINCRônicas, preconiza-se ein realização de colectomia Gesamt ou Wert Ihrer, desde que als Bedinções clínicas do paciente permitam (12). Ein paciente em Estudo foi submetida ein uma proctocolectomia Gesamt com ileostomia, justamente porque apresentava concomitantemente lesões malignas keine reto minderwertig e cólon ascendente, além da presença de polipose dos cóLons. Ein lesão em Kanal anal (reto baixo) apresentava-se schluchzen eine forma de póLipo que, submetido eine biópsia e exame histopatológico, revelou-se um Adenokarzinom bem diferenciado e infiltrante. O Einlauf baritado não foi realizado, porém, mesmo que detectasse póLipo suspeito ou mesmo ein polipose dos cóLons, ein biópsia só seria möglível através de Visualisierungsção Endoscópica.
O Aumento Freq naüência de lesões malignas em cólon direito em relação ao retossigmóide ressalta einen Importância da utilização de métodos diagnósticos que envolvam todo o cólon (5); (8); (18). Estudo conduzido aqui no Brasil comparando als Vantagens da realização de colonoscopia em relaçãO à retossigmoidoscopia isolada revelou que 22,77% dos pacientes Possuíbin lesões isoladas (Adenome ou Adenokarzinome) em cólon direito (19). Outro estudo com 28 pacientes Portadores de Adenokarzinom colorretal SINCRônicos revelou que 32% das lesões encontravam-se em cólon direito, 32% em cólon esquerdo, 26% keine reto e 10% nein cólon transverso (12).
Eine paciente em Questão apresentava lesões malignas SINCRônicas em reto minderwertig e cólon direito, mais precisamente em ceco. Como o diagnóStico foi Tardio, ein lesãO à direita Tomou tal Verhältção que foi identificada por exame ultra sonográFICO de abdome. Provavelmente, em fase mais precoce de sua doençein ela Possuísse apenas eine de c Neoplasie isoladaólon direito e uma colonoscopia de rastreio realizada após os 50 anos, subsidiada por uma pesquisa de sangue oculto positiva como triagem, revelasse a lesão, possibilitando talvez um tratamento cirúrgico menos agressivo e com maior Chance de Cura.
Quanto à sensibilidade DA colonoscopia em relação ao exame contrastado, encontramos que é necessária ein sua realização após cerca de 40% dos Einläufe opacos, por preparo inadequado dos cóLons (o que também dificulta eine realização da colonoscopia) ou dúvidas em relaçãO àquele exame. Pode haver, keine entanto, similaridade em termos de sensibilidade entre o exame Endoscópico dos cóLons e o duplo Contraste para a identificação de CCR em pacientes assintomáTicos (2). Estudo conduzido na Argentinien encontrou 42,8% de sensibilidade para a radiologia contrastada, 78,6% em se tratando de colonoscopia e 97% para colonoscopia Associada à palpação intraoperatória (17).
Não podemos fazer uma comparação entre os Achados EndoscóPicos e Radiológicos contrastados em nosso caso clínico, pois eine paciente não realizou Einlauf opaco com duplo Contraste.
Diminuição de sensibilidade da colonoscopia pode ocorrer em casos de preparo inadequado dos cóLons (como doen naçein diverticular) ou em locais com dificuldade de acesso, como ein região por trás das flexuras colônicas, por exemplo, quando completa Visualisierungsção tun cólon nãO é möglível (2).
Keine seguimento de pacientes keine pós-operatório de CCR, ein colonoscopia também annehmen relevância, pela Freqüência Variável de lesões metacrônicas ou mesmo de recidiva tumorale. Ein maioria das recorrências, que aparecem em cerca de 50% dos pacientes com Margens cirúrgicas macroscopicamente livres de doença, ocorrem nos primeiros 24 meses após eine cirurgia (3). Foi encontrada uma Freqüência de pólipos adenomatosos de 18% keine seguimento de pacientes submetidos à ressecção de CCR, maior kein cólon ascendente (já que o cólon esquerdo e retossigmóide em geral são ressecados) e nos primeiros dois anos de Acompanhamento (20).
Assim, preconiza-se ein realização de colonoscopia de 12 a 15 meses após ein cirurgia de ressecção tun Tumor primário e, kein seguimento, menos pelo eine cada 24 meses, para detecção precoce de recidivas ou de tumores metacrônicos (21). Ein Sociedade Americana de Câncer, Colégio Americano de Gastrenterologia e a Sociedade Americana de Cirugiões Colorretais recomendam uma periodicidade de 3 a 5 años para a realização de colonoscopia kein seguimento de pacientes com CCR (2).
Kein caso especíFICO de nossa paciente, ein realização de Acompanhamento colonoscópico é desnecessária, uma vez que ela foi submetida ein proctocolectomia com ileostomia. Seu seguimento é feito a cada 3 meses com dosagem de antígeno carcinoembrionário (CEA) sérico, além de radiologia tun tórax e ultra sonografia Bauch para pesquisa de metáStauungen e hemograma e bioquíGlimmer de rotina.

4.2. Fatores prognósticos kein CCR
São considerados fatores Independentes afetando ein sobrevida de pacientes com CCR, ein extensão da ressecção, o grau de diferenciação tun Tumor, eine presença e número de linfonodos comprometidos e o estadiamento de Dukes (3); (7); (22).

4.2.1. Idade e sexo
Alguns autores atribuem maior sobrevida ein pacientes mais jovens, provavelmente pela maior Freqüência de doençein localizada nestes casos (1). Kein entanto, há grande Zwietrachtância na literatura sobre a influência da idade keine prognóStico, com muitos autores acreditando que, na verdade, são als Bedinções clínicas tun paciente que alteram ein mortalidade (7); (8). Sobrevida de 5 anos em idosos gira em torno de 22,4 eine 56% (22); (23). Farhoud (2002) encontrou sobrevida de 5 anos em 72,7% dos pacientes com menos de 40 anos e de 62,3% na população entre 40 e 60 anos (8). Pacientes com CCR Antes dos 40 anos, mais comumente são Portadores de síndrome genética vertraut com elevada Penetrância (1).
Ein idade isoladamente, não foi fator de risco para mortalidade pós-operatória ou de sobrevida ein Longo-prazo em pacientes com mais de 75 anos. Fatores mais relacionados à mortalidade foram ein perda ponderal, estádio de Dukes, extensão da ressecção e tipo de cirurgia (22). Variáveis fisiolóGicas, Bedinções clínicas e estadiamento parecem contribuir mais que a idade decis naão de tratamento curativo ou Conservador.
Quanto ao sexo, os maiores índices de sobrevivência têm sido relatados keine gênero feminino, sendo que mulheres que nunca engravidaram parecem ter sobrevida semelhante à dos homens (8). Foram implicadas não somente causas hormonais como também anatôMikas (pelve mais Estreita kein homem, promovendo maior relação com órgãos vizinhos e dificultando ein extirpação tun Tumor) para explicar ESSA Proteção em relação ao sexo feminino (8).

4.2.2. Estadiamento e variáveis Makro e MicroscóPica
Grande parte dos pacientes são diagnosticados em fases avançADAS da doença, o que empobrece o prognóStico, pois als Chancen de cura despencam em beié 90% nos casos de estádio ou I categoria A de Dukes para menos de 5% em doentes em estádio IV ou categoria D de Dukes (5). O estadiamento kein momento do DIAGNóstico é considerado por muitos autores o melhor indicador prognóStico (6).
O tamanho tun Tumor ao diagnóStico, Entretanto, parece não influenciar keine prognóStico para maioria dos estudos, fato relevante quando se considera ein Importância que a classificação TNM atribui a esta característica (8).
Variáveis MicroscóPica, como grau de diferenciação e tipo histológico Tumor tun, são de grande relevância prognóstica. Lesões bem diferenciadas cursam em geral com maiores Taxas de sobrevida (3); (7). O-Adenokarzinom mucinoso, em qualquer grau de diferenciaçãO, é considerado fator localmente agressivo e de pior prognóStico (6). Quanto ao aspecto macroscópico, formações vegetantes ou exofíticas aumentam eine sobrevida, provavelmente por evoluírem com menores Taxas de metáStauungen à distância e recidivas (8).
Ein paciente em estudo Possuíein adenocar-cinomas moderadamente diferenciados e com estágio C de Dukes para a Neoplasie de ceco. É relatada uma sobrevida de 5 anos 30 em 40% para pacientes neste estágio (3). O fato de ser lesão moderadamente diferenciada e tipo ulcero-infiltrativo ao inv tunés de vegetante empobrece ainda mais Esse prognóStico.
Kein entanto, ein ressecção Neste caso é considerada completa, pois não havia Margens comprometidas. Ein extensão da ressecçãO é considerada Variável independente, interferindo na sobrevida (3); (22). Uma ressecção completa, portanto curativa, é indicativa de melhor prognóStico.

4.2.3. Localização tun Tumor
No Brasil, um estudo identificou Freqüência de 22,8% de lesões situadas em cólon direito, 40,6% em cólon esquerdo e 36,6% keine reto, sendo nichtável nos últimos anos um decréScimo para als Neoplasien rétais, enquanto cresce ein Taxa de tumores em cólon direito (8).
Há muitas controvérsias na literatura acerca tun Tapferkeit prognóStico tun sítio da Neoplasien (8). Muitos estudos revelam maiores Taxas de sobrevida para tumores em cólon direito, com piora do prognóstico à medida que les alsões se situam mais distalmente (6); (24). Entretanto, algumas Casuísticas revelam que a melhor sobrevida ocorre para tumores em cólon esquerdo (63,9%), seguida pelas lesões em cólon direito e reto (58,9 e 51,3%, respectivamente) (8). als lesões rétais em geral são als de pior prognóStico, com Taxas de sobrevida que variam de 62 a 66%, em detrimnto de tumores colônicos, onde essas Taxas encontram-se entre 74 e 77,5% em estudos mais recentes (8).
Ein lesão da paciente em Questão em cólon direito poderia sugerir um prognóStico aber besser sein können, mas o Tumor SINCRônico retal é o que os apresenta piores índices de sobrevida.

4.2.4. Relàção com outros tipos de câncer
Este é um fator que poderia ser Extraído deste relato de caso especíFICO, pois, hist naória clínica da paciente, identificamos um passado cirúrgico de Hysterektomie e tratamento radioterápico por Tumor maligno de endoméTrio. É reconhecida ein relação existente entre CCR e a maior incidência de outros tipos de Adenokarzinom, como o de mama, ovário, estômago e também de endoméTrio, característica da síndrome de Lynch II (um tipo de Karzinom colorretal hereditário não-polipóide), de Herançein autossôGlimmer Dominante, predominância de tumores em cólon proximalen e maior risco para lesões SINCRônicas e metacrônicas (5). A média de idade para o diagnóStico, kein entanto, é precoce (em média 44 anos), com a paciente em Questão apresentando 59 anos à época tun primeiro Tumor (endoméTrio) e 64 anos para o CCR.
Mas o fato de ein paciente ter história de Adenokarzinom de endoméTrio, Tumor em cólon proximal (ceco) e lesões SINCRônicas deve alertar para o aparecimento de outros tipos de Tumor, exigindo seguimento mais rigoroso, com atenção para os sítios mais frequentemente envolvidos na síndrome de Lynch II. Ainda, parentes em Primeiro grau constituem grupo de risco aumentado para CCR, devendo ser submetidos ein medidas de rastreio para identificação precoce de Tumor.

5. ConClusÕES
Conclui-se que a colonoscopia é o melhor método para o diagnóStico de lesões SINCRônicas, sendo importante sua realização no pré-operatório para a programação cirúrgica do paciente com CCR, o que pode inklusive influenciar ein sobrevida.
Além disso, os principais fatores prognósticos que influenciam ein sobrevida de doentes com CCR são o estágio de Dukes, o grau de diferenciação tun Tumor ein extens eão da ressecção cirúrgica. Ein idade nãO é fator isolado relevante, dependendo muito mais de Variáveis clínicas.
Eine paciente em Questão tem como indicativo de bom prognóstico eine ressecção, considerada completa e com margem cirúrgica, mas o estágio de Dukes avançado tun Tumor de ceco e seu grau de diferenciação moderado são fatores que influenciam negativamente sua sobrevida em longo prazo.

ZUSAMMENFASSUNG: Das ist ein Fallbericht eines Patienten mit einem Krebs des rechten Kolon und synchrone Neoplasie von Rektum. Die Ziele dieser Studie sind Vorteile der Koloskopie bei der Diagnose von synchronen Tumor zu diskutieren und sich über relevante prognostische Faktoren in langfristige Überleben von Patienten mit kolorektalem Karzinom (CRC) zu erkennen. Unsere Quellen der Forschung waren Patientenakte und Medline, Lilacs und SciELO Datenbank. Wir schließen daraus, dass: 1) Koloskopie ermöglicht die vollständige Auswertung des Dickdarms mit präoperativen Diagnose von synchronen Tumoren, was vor allem auf chirurgische Behandlung wichtig ist, und 2) die wichtigsten Faktoren bei der das Überleben von Patienten mit CRC sind Dukes ‘Stadium, Grad der Differenzierung von Tumor und Erweiterung der Chirurgie Resektion.

Schlüsselwörter: Krebs; colorrectal; synchron; Koloskopie; Polyp.

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Endereço para entsprechenência:
Sérgio Murilo da Silva Andrade
COREME — Krankenhaus Universitário Alcides Carneiro
Rua Carlos Chagas, s / n — Bairro São José
Campina Grande — PB.
E-mail: sergioandrademurilo@hotmail.com

Recebido em 16/10/2006
Aceito para publicação em 11/12/2006
Trabalho Realizado kein Krankenhaus Universitário Alcides Carneiro — Universidade Federal de Campina Grande — UFCG — Campina Grande — PB — Brasil.

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