Die Differenzierung von Morbus Crohn …

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Differenzierung von Morbus Crohn&# X02019; s Krankheit von Darmtuberkulose in Indien im Jahr 2010

Anna Benjamin Pulimood, Abteilung für Magen-Darm-Wissenschaften, Christian Medical College in Vellore, Tamil Nadu 632004, Indien

Deepak Narayan Amarapurkar, Klinik für Gastroenterologie, Bombay Hospital und Medical Research Centre, Mumbai, Maharashtra 400025, Indien

Ujjala Ghoshal, Institut für Mikrobiologie, Sanjay Gandhi Postgraduate Institute, Lucknow 226014, Indien

Mathew Phillip, PVS Institute of Digestive Diseases, PVS Hospital, Kochi 682017, Indien

Cannanore Ganesh Pai, Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Kasturba Medical College, Manipal, Karnataka 576104, Indien

Duvvur Nageshwar Reddy, Asian Institute of Gastroenterology, Hyderabad, Andhra Pradesh 500082, Indien

Birender Nagi, Klinik für Gastroenterologie, Postgraduate Institute, Chandigarh 160012, Indien

Balakrishna Siddhartha Ramakrishna, Abteilung für Magen-Darm-Wissenschaften, Christian Medical College in Vellore, Tamil Nadu 632004, Indien

Autor Beiträge: Pulimood AB diese Bewertung koordiniert und dazu beigetragen, den Abschnitt über die Pathologie; Amarapurkar DN dazu beigetragen, die Abschnitte über die klinischen Merkmale und PCR für Mycobacterium tuberculosis; Ghoshal U trugen die Abschnitte über Serologie und Kulturen; Phillip M trugen die Abschnitte über Quantiferon TB Gold und Chirurgie; Pai CG dazu beigetragen, den Abschnitt über Endoskopie; Reddy DN trug den Abschnitt über die Kapselendoskopie und Dünndarm-Enteroskopie; Nagi B trugen den Abschnitt über Radiologie; Ramakrishana BS dazu beigetragen, den Abschnitt über die Rolle der Therapie.

Korrespondenz an: Dr. Anna Benjamin Pulimood, Abteilung für Magen-Darm-Wissenschaften, Christian Medical College in Vellore, Tamil Nadu 632004, Indien. ni.ca.erollevcmc@doomilupanna

Telefon: + 91-416-2282052 Fax: + 91-416-2282486

Received Mai 2010 6; 2010 12. Juli überarbeitet; Akzeptierte 2010 19. Juli

Copyright &# X000a9; 2011 Baishideng Publishing Group Co. Limited. Alle Rechte vorbehalten.

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Abstrakt

Differenziert Darmtuberkulose von Morbus Crohn&# X02019; s Krankheit (CD) ist eine wichtige klinische Herausforderung von erheblicher therapeutischer Bedeutung. Das Problem ist mit der größten Größenordnung in Ländern, in denen tuberculosis sehr weit verbreitet sein wird fortgesetzt und, wo die Häufigkeit von CD steigt. Die endgültige klinische Diagnose beruht auf einer Kombination aus der Krankengeschichte mit endoskopischen Untersuchungen, die Kultur und die Polymerase-Kettenreaktion für Mycobacterium tuberculosis. Biopsie Pathologie, Röntgenuntersuchungen und Ansprechen auf die Therapie. In einer Untergruppe von Patienten, ist eine Operation erforderlich und intraoperative Befunde mit pathologischen Untersuchung des resezierten Darm eine definitive Diagnose liefern. Kenntnis der Parameter, die in diesen beiden Erkrankungen in jeder der verschiedenen diagnostischen Modalitäten zu unterscheiden ist von entscheidender Bedeutung, um eine genaue Entscheidungsfindung. Neuere Techniken wie die Kapselendoskopie, Dünndarm Enteroskopie und immunologischen Assays für Mycobacterium tuberculosis. eine Rolle bei der Differenzierung von Darmtuberkulose und CD zu spielen. Diese Bewertung stellt derzeit verfügbaren Beweise für den Nutzen und die Grenzen von all diesen verschiedenen Modalitäten für die Bewertung dieser beiden Erkrankungen.

Stichwort: Tuberkulose, Morbus Crohn&# X02019; s Krankheit, Klinik, Endoskopie, Serologie, Enteroskopie, Histologie, Radiologie, Chirurgie, Therapie

EINFÜHRUNG

Tuberkulose (TB) des gastrointestinalen Trakts und Crohn&# X02019; s Krankheit (CD) sind chronische Granulomatose Störungen mit Ähnlichkeiten in ihrer klinischen Präsentation und Pathologie. Die steigende Inzidenz von CD in Ländern wie Indien, wo TB endemisch nach wie vor hat die Unterscheidung dieser beiden Erkrankungen eine diagnostische Herausforderung dar [1 -4] gemacht. Fehldiagnose führt zu Verzögerungen bei der effektiven Therapie mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität initiieren, damit die Bedeutung bei der frühestmöglichen Zeitpunkt eine genaue Diagnose zu machen. Trotz der Ähnlichkeiten dieser beiden Erkrankungen haben eine Reihe von Studien spezifische Unterschiede in ihrer klinischen, endoskopische, radiologische und pathologischen Befunde identifiziert. Weitere Labortests wie Kultur und molekularen Tests für Mycobacterium tuberculosis (MTB) haben sie auch bei der Unterscheidung als nützlich beschrieben worden ist, als Reaktion auf die Therapie wurde [5, 6]. In diesem Beitrag stellen wir aktuelle Erkenntnisse aus der Literatur in Bezug auf konventionelle und neue Modalitäten, die bei der Unterscheidung Darm-TB von CD hilfreich sein könnte.

KLINISCHE MERKMALE

Klinische Merkmale bei beiden Krankheiten umfassen (1) Allgemeinsymptome wie Fieber, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust; (2) Symptome durch Geschwüre wie Durchfall, Hämatochezie und Malabsorption der Schleimhaut; (3) Symptome durch transmurale Beteiligung wie Bauchschmerzen und Schwellungen und Erbrechen aufgrund von luminalen Behinderung; eine tastbare Geschwulst; Darm-Perforation und perianalen und Darm fistualization; (4) extraintestinale Manifestationen wie Arthritis und sklerosierende Cholangitis im Falle von CD und Beteiligung anderer Organe wie Gelenke, der Lunge, Peritoneum und Lymphknoten im Fall von TB; und (5) eine Familiengeschichte von entzündlicher Darmerkrankung (IBD) im Falle von CD oder eine Geschichte der Familie Kontakte im Fall von TB [7, 8].

Bei Patienten mit CD Krankheits die Dauer beträgt im Allgemeinen mehr als 12 mo, während er kürzer, dauerhafte etwa 6 bis 7 mo, in intestinalen TB [7]. Diarrhoe und Hämatochezie sind häufiger in CD gesehen, während Fieber, Aszites und koexistierenden TB an anderen Standorten in Magen-Darm-TB zu sehen sind. Perianale Krankheit, Malabsorption und ein erneutes Auftreten der Krankheit nach der Operation sind für CD. Eine Familiengeschichte von IBD kann in 10% der Patienten mit CD zu sehen. Extraintestinale Beteiligung wegen einer Tuberkulose ist in einem Drittel der Patienten mit Darm-TB gesehen [7, 9]. Ein hoher Index des klinischen Verdacht erforderlich ist, jedoch klinisch zwischen den beiden Zuständen zu unterscheiden.

SEROLOGIE

Abnormalitäten in Routine-Bluttests wie Gesamt- und Differential-Leukozytenzahl, erhöhte ESR, C-reaktives Protein und niedrige Hämoglobin sind in der aktiven Phase der beiden Darm TB und CD [5, 7] gesehen. Die Thrombozytenzahl kann in der aktiven Phase der CD durch umlegbare Hyposplenie angehoben werden und kann den Verdacht auf CD über Darm-TB zu erhöhen. Eine Studie an einer kleinen Zahl von Patienten mit intestinalen TB zeigte, dass nur eine von 14 (7%) Patienten hatten ein positives Ergebnis an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) gegen anti-Saccharomyces cerevisiae Antikörper (ASCA) im Serum im Gegensatz zu 49% mit CD [10] daher empfohlen, die Autoren Verwendung dieses Tests zur Unterscheidung von CD-und Darm-TB. Allerdings sind zwei Studien aus Indien eine größere Anzahl von Patienten durchgeführt haben gezeigt, dass ASCA zwischen CD und TB bei der Differenzierung [11, 12] nicht nützlich war. Fast die Hälfte der Patienten mit Darm-TB in beiden Studien waren ASCA-positiv, was auf die Frequenz bei Patienten mit CD vergleichbar ist. ASCA ist ein unspezifischer Antikörper, der aus makromolekularen Transport von Nahrungsmittelantigenen (einschließlich in Baker enthaltenen Antigene&# X02019; s Hefe), teilweise aus einer Erhöhung der intestinale Permeabilität resultiert. Da Patienten mit intestinalen TB chronische entzündliche Läsionen des Dünndarms aufweisen, ähnlich wie bei Patienten mit CD mit einer erhöhten Dünndarmdurchlässigkeit, häufige positive Ergebnisse mit der ASCA-Test in dem früheren Zustand ist durchaus zu erwarten [11].

KULTUREN

Die zuverlässigste Methode zur Unterscheidung zwischen Darm-TB und CD ist Demonstration von säurefesten Bazillen (AFB) entweder in Abstrichen oder durch Kultur. Allerdings Abstrich und Kultur zu demonstrieren MTB geringe Empfindlichkeit aufweisen. Außerdem, Mykobakterien eine sehr lange Zeit (4-6 wk) in Kultur zu wachsen. Identifizierung der AFB auf Darmbiopsien wurden mit variabler Frequenz (25% -36%) berichtet [5, 7, 13]. MTB wurde nur mit colonic TB [14] in einem Drittel der Patienten, die an Schleimhautbiopsien gezüchtet. Die Verwendung von Fluoreszenzfarbstoff für die Diagnose einer intestinalen TB erhöht die Empfindlichkeit, aber es fehlt die Spezifität und die Ergebnisse sind immer noch schlecht aufgrund der pauci-bacillary Art der Krankheit [7]. Die Zeit bis zur Erholung von Mykobakterien von der Kultur wurde auf 2-3 wk durch die Verwendung von automatisierten Kultursystemen wie dem BACTEC verkürzt, Mykobakterien Wachstumsindikator Rohr (MGIT), MB / BacT mykobakteriellen Detektionssystem und das ESP-Kultursystem II [15]. Die Empfindlichkeit des BACTEC-System wurde als schlecht gefunden, jedoch für die Diagnose von intestinaler TB [7, 8]. Im MGIT System wird eine fluoreszierende Verbindung in Silikon an der Unterseite des Rohres eingebettet. Diese Verbindung ist an gelöstem Sauerstoff in der Brühe empfindlich. Da die aktiv wachsenden Bakterien den gelösten Sauerstoff verbrauchen, ist die Fluoreszenz nicht maskierten und kann in der Röhre unter langwelligem UV-Licht [16] beobachtet werden. MB / BacT ist ein kolorimetrisches, nicht-radiometrisches Verfahren zum Nachweis von Mykobakterien-Wachstum, das Middlebrook 7H9-Medium in einer Atmosphäre von CO verwendet2. H2 und O2 unter Vakuum. In ESP Kultursystem II wird jede Kulturflasche für jede Änderung der Gasdruck aufgrund der metabolischen Aktivität des Mikroorganismus [16] kontinuierlich überwacht. Diese Systeme müssen jedoch für die Diagnose von intestinaler TB bewertet werden.

Polymerase chain reaction FÜR MTB

Die TB-Polymerase-Kettenreaktion (PCR) Test basiert Oligonukleotiden auf Vermehrung in MTB Chromosomen, die hochspezifisch für den Organismus sind. TB-PCR-Analyse der endoskopischen Biopsien oder chirurgischen Proben können schnell getan werden, und die Ergebnisse können innerhalb von 48 h [17] erhalten werden. Dieser Test ist sehr spezifisch für TB aber gelegentlich bei Patienten mit CD positiv sein kann [18, 19]. Die Empfindlichkeit dieses Tests ist bescheiden, und es gibt keine Korrelation zwischen PCR-Positivität und histologischen Läsionen wie Verkäsung oder Granulome [17, 18]. Vor Ort TB PCR und Analyse von Stuhlproben von Patienten mit Magen-Darm-TB wurden in kleinen Studien als nützlich erwiesen [14, 20], aber in einer größeren Anzahl von Patienten Validierungs benötigen. Das vor Ort TB PCR-Technik muss für eine bessere Empfindlichkeit verbessert werden. Wie derzeit verwendet wird, hat TB PCR auf Biopsieproben einen hohen positiven prädiktiven Wert aber eine sehr geringe negative prädiktive Wert.

QuantiFERON-TB Gold

Quantiferon-TB Gold (QFT-G, Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australien ) ist ein in vitro ELISA, die die Freisetzung von Interferon-gamma nach Stimulation durch MTB-Antigen erkennt. Der Test, genehmigt von der Food and Drug Administration (FDA) als Hilfe bei der MTB-Infektion Diagnose, einschließlich latenten TB-Infektion und TB-Erkrankung wird durch Inkubation von frischem heparinisiertem Vollblut von sensibilisierten Personen mit Mischungen von synthetischen Peptiden durchgeführt Proteine ​​darstellen, die in M. tuberculosis. frühe sekretorische antigenischen Ziel-6 (ESAT-6) und Kulturfiltrat Protein-10 (CFP-10). Die synthetischen Peptide verwendet in QFT-G fehlen von allen BCG-Stämmen und die meisten Nicht-Tuberkulose Mykobakterien mit Ausnahme M. kansasii. M. szulgai und M.marinum .

Vorteile und Grenzen

Die Vorteile des QFT-G gehören der Mangel an Kreuzreaktion mit BCG und die meisten Mott, die Vermeidung von Leser Bias und die Notwendigkeit für nur einen einzigen Patienten zu besuchen. Es kann auch bei der Überwachung des klinischen Ansprechens auf Anti-TB-Therapie nützlich sein.

Die Einschränkungen umfassen die Notwendigkeit einer Inkubation innerhalb von 12 h nach der Blutentnahme und seine Unfähigkeit, eine Infektion mit TB von latenten TB-Infektion zu unterscheiden. MTB-Infektion bei Patienten mit unbehandelter Kultur bestätigt TB ist etwa 80% in veröffentlichten Studien, die Empfindlichkeit für latente TB-Infektion scheint zu sein, weniger als die der Tuberkulin-Hauttest, obwohl die Empfindlichkeit des QFT-G zu erfassen. Die Fähigkeit des Test das Risiko des Fortschreitens zu nachfolgenden TB Krankheit in latent TB vorherzusagen ist nicht bestimmt worden. Der Test sollte möglicherweise noch latenten TB-Infektion oder aktive TB-Erkrankung mit Vorsicht als Patienten mit einem negativen Test interpretiert werden. In einer Studie mit HIV-seronegativ Lungen-TB-Patienten aus Chennai, QFT-G und der Tuberkulin-Hauttest ergab diagnostische Sensitivität von 90,6% (95% CI: 86,3% -94,9%) und 68,9% (95% CI: 60,6% — 77,2%) und Spezifität von 55% (95% CI: 35,2% -54,8%) und 75,5% (95% CI: 66,8% -84,2%) auf. Die höhere Empfindlichkeit in dieser Studie festgestellt, kann unter Ausschluss von HIV-Patienten [21] liegen.

Die Rolle der QFT-G in Darmtuberkulose

Die Rolle des QFT-G in Darmtuberkulose ist nicht klar. Der Test kann eine mögliche Rolle bei der Follow-up von Patienten auf antituberculous Therapie (ATT), in dem Diagnose Dilemma der CD vs TB und kann vor Beginn der Biologika in CD-Patienten unternommen werden.

ENDOSKOPIE

Gastrointestinalen Endoskopie — ileo-Koloskopie, gerätegestützten Enteroskopie und gastro-Duodenoskopie — spielt eine entscheidende Rolle bei der Differenzierung von Darm TB von CD [6, 22]. Die Endoskopie ermöglicht die direkte Visualisierung und Biopsie von Läsionen für die histologische und andere Untersuchungen aus nahezu den gesamten Verdauungstrakt [23, 24].

Der ileo-cecal Region ist die häufigste Stelle in jedem Zustand betroffen, und Koloskopie mit retrograder Intubation des Ileum die anfängliche Verfahren der Wahl ist. Bei Patienten mit Verdacht auf oder bewährte CD, ileo-Koloskopie hat ähnliche Sensitivität (67% vs 83%), aber deutlich höhere Spezifität (100% vs 53%) im Vergleich zu Videokapselendoskopie [25]. Die inkrementale diagnostische Ausbeute von ileoscopy, niedrig bei 3,7% liegt, kann noch in einem bestimmten Patienten wichtig sein [26]. Die diagnostische Ausbeute der Histologie steigt mit zunehmender Anzahl von Biopsien von bis zu vier Segmenten im Kolon [1]. Endoskopische Biopsien von Segmenten stromaufwärts nach Dilatieren einer Verengung, und auch von der normal aussehende Ileum, erhöhen die Ausbeute bei Patienten mit Verdacht auf TB [27, 28].

Wenn der Darm geschont wird, Gastro-Duodenoskopie und Enteroskopie kann angemessen sein [6, 22, 24]. Ballon-assistierte und Spiral Enteroskopie Modalitäten bevorzugt heute den Dünndarm, weil der Biopsie und therapeutische Fähigkeit zur Bewertung [23]. Biopsie Läsionen Dünndarm ist wichtig, weil die Ursachen für ulzerierende Läsionen können nicht allein auf endoskopische Erscheinungen basierend unterschieden werden [23]. Biopsien von normal erscheine Kolon oder Magen-Duodenalschleimhaut können diagnostische Hinweise bei Verdacht auf CD zur Verfügung stellen [1, 29].

Charakteristisch endoskopische Funktionen wurden in Darm-TB und CD [6, 22, 24] beschrieben. Transversely platziert Geschwüre, Nodularität und hypertrophen Läsionen Massen ähnlich sind charakteristisch für TB. Aphthoide oder Längs, tief, Geschwüre und ein Pflasterstein Aussehen Rissbildung sind die eher typisch für CD sein. Nur sehr wenige Studien haben diese oder ausgewertet, um ihre diagnostischen Wert und Interobserver Vereinbarung direkt verglichen.

In einer kleinen Vergleichsstudie, anorektale Läsionen, Längs Geschwüre, Aphthen, und ein Kopfsteinpflaster Aussehen waren signifikant häufiger bei CD und eine Beteiligung von weniger als vier Segmente, ein patulous lleozökalklappe, quer Geschwüre und Pseudo wurden häufiger bei Darm-TB. Unter der Annahme, dass eine Diagnose einer oder der andere Krankheit könnte gemacht werden basierend auf welche Parameter waren häufiger bei einem bestimmten Patienten, würde die endoskopische Diagnostik nachgewiesen wurden korrekt in 77 von 88 (87,5%) Patienten [30]. Diese Ergebnisse müssen vor Empfehlung validiert werden für den Routineeinsatz.

In einer neueren prospektiven Studie überspringen Läsionen im Dickdarm bei Patienten mit CD im Vergleich zu Patienten mit Darm-TB (66% signifikant häufiger waren vs 17%) [31], als aphthöse Ulzeration waren (54% vs 13%), lineare Ulzerationen (30% vs 7%) und oberflächliche Ulzerationen (51% vs 17%). Cobblestoning der Darmschleimhaut wurde nur in CD gesehen (17% vs 0%). Nodularität der Darmschleimhaut war signifikant häufiger bei Patienten mit TB als in denen mit CD (49% vs 24,5%).

Die Kapselendoskopie

Die Kapselendoskopie hat sich als sichere und nicht-invasive Modalität für die Diagnose der CD eingerichtet worden [32, 33]. Eine Meta-Analyse der Kapselendoskopie mit anderen bildgebenden Modalitäten des Dünndarms für chronisch entzündliche Darmerkrankungen Vergleich festgestellt, dass die Kapselendoskopie eine inkrementale diagnostische Ausbeute von 25% bis 40% gegenüber anderen Modalitäten [34] hat. Die Kapselendoskopie hat die einzigartige Fähigkeit, kleine Geschwüre und frühe entzündliche Läsionen zu visualisieren. Fidder et al [35] definiert eine positive Kapsel Ergebnis für CD als Vorhandensein von vier oder mehr Geschwüre, Erosionen oder einer Region mit klaren Exsudat und Schleimhaut Hyperämie und Ödeme. Villi Aussehen, Ulzerationen und Stenosen: Ein Scoring-Index durch die Kapselendoskopie bei allen Entzündungsprozessen des Dünndarms ist auf drei Variablen erfasst Schleimhautveränderungen zu quantifizieren entwickelt basiert. Jede Variable wird durch Größe und das Ausmaß der Änderung beurteilt. Der Index nicht diagnostizieren oder eine Krankheit zu messen und nicht die diskriminierende Fähigkeit, zwischen Krankheiten zu unterscheiden, sondern misst nur Veränderungen der Schleimhaut. Die Internationale Konferenz über Capsule Endoscopy Konsensus-Stellungnahme erklärt, dass die Kapselendoskopie eine wichtige Rolle bei der Diagnose und Überwachung von Patienten mit bekannter oder vermuteter CD spielen kann [36]; spielt eine einzigartige Rolle Mukosaheilung nach der medizinischen Therapie bei der Beurteilung helfen frühen postoperativen Rezidiven und Führungs Therapie zu beurteilen. Die Konsensus-Stellungnahme festgestellt, dass die Kapselendoskopie subklinischen Marker bei asymptomatischen Familienmitglieder können identifizieren und für das Verständnis der Naturgeschichte von IBD beitragen.

Es gibt nur begrenzte Daten zur Kapselendoskopie in Darm-TB. Dies kann zu einer nicht Erschwinglichkeit der Kapselendoskopie in TB Endemiegebieten und die Unfähigkeit der Kapselendoskopie zurückzuführen Biopsien zu nehmen. Einige Fallberichte haben als mehrere verstreut kurze, schräg oder quer Schleimhautgeschwüre mit einer nekrotischen Basis im Jejunum und Ileum Kapsel endoskopischen Funktionen von Darm-TB beschrieben [37]. Cello et al [38] festgestellt, dass Geschwüre des Dünndarms in intestinalen TB mit ausgedehnten flachen charakteristisch waren irreguläre &# X0201c; geografische&# X0201d; Grenzen, waren in der Regel nicht mehr als 1-2 cm und Quer waren eher als Längs. Allerdings ist es schwierig, CD von TB basiert zu unterscheiden auf Kapsel endoskopischen allein verfügt.

Dünndarm-Enteroskopie

Doppel-Ballon-Enteroskopie und einzelne Ballon haben die einzigartige Fähigkeit, den größten Teil des Dünndarms durch kombinierte anterograde und retrograden Ansätze mit Biopsie-Fähigkeit und die Möglichkeit der therapeutischen Interventionen zu visualisieren [39, 40]. Allerdings sind sie mehr invasiv als die Kapselendoskopie und unter Sedierung durchgeführt werden müssen. Eine Meta-Analyse im Vergleich Kapselendoskopie und Doppel-Ballon-Enteroskopie bei Patienten mit Verdacht auf entzündliche Läsionen und fanden keinen statistisch signifikanten Unterschied in der diagnostischen Ausbeute [41]. Einige Fallberichte haben die Doppel-Ballon-enteroscopic Befunde in Darm-TB beschrieben. Nakamura et al [42] multifokale flache unregelmäßige Geschwüre mit nekrotischen Basen von etwa 5 mm im mittleren und distalen Ileum durch Doppel-Ballon-Enteroskopie durch die retrograden Weg beschrieben. In einer Serie von 106 Fällen von einzelnen Ballon-Enteroskopie, Ramchandani et al [43] diagnostiziert 13 Fälle von CD und 3 Fälle von Darm-TB, die durch Schleimhautbiopsien bestätigt wurden. Es gab Schwer Längs- und Aphthen im Jejunum und Ileum in CD, während Geschwüre in TB schräg waren oder quer mit einer nekrotischen Basis. Focal vereitert Strikturen wurden im distalen Jejunum und Ileum in vier Fällen von CD zur Kenntnis genommen.

RADIOLOGIE

Imaging spielt eine wichtige Rolle bei der Diagnose und differenzierenden Darm TB von CD [44 -46]. Barium Prüfung ist die Grundlage für die Beurteilung des Darmtrakts. Die Computertomographie (CT) ist komplementär zu Barium Prüfung für die Bewertung extraintestinaler Pathologien. CT enteroclysis ist eine Hybridtechnik, die die Vorteile von sowohl Barium- Prüfung und CT verbindet.

In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle, die Differenzierung von Darm TB von CD ist möglich, wenn Röntgenbefund mit den klinischen Merkmalen korreliert sind, histopathologische Befunde und Ansprechen auf die Behandlung [47 -49].

Verschiedene Punkte der Unterscheidung werden wie folgt zusammengefasst.

Aufteilung der Krankheit

Der ileo-cecal Region ist die häufigste Lokalisation in Darm-TB (Abbildung beteiligt &# X200B; (Abbildung 1 1) [49, 50]. Isolierte Beteiligung des ileo-cecal Region nicht in CD gesehen, die typischerweise das Ileum mit auffälligen Schonung des ileo-cecal Ventil beinhaltet. Der Blinddarm kann in seltenen Fällen mit dem Ileum oder Kolon-Krankheit in direkter Nachbarschaft beteiligt sein.

Erkenntnisse über Barium-Studie des Dünndarms. A: Barium-Studie in drei verschiedenen Patienten mit Tuberkulose (TB) demonstriert geschrumpften, konisch und zurückgezogen Blinddarm (Pfeile); B: mehrere Verengungen (Pfeile) in ileal Schleifen eines Patienten mit TB. Hinweis .

Colorectal Beteiligung mit kleinen Darmerkrankung wird häufiger in der CD zu sehen als in TB während der aufsteigende Kolon mit dem ileo-cecal Region in TB in direkter Nachbarschaft beteiligt sein können. Isolierte kolorektalen Beteiligung an Tuberkulose ist selten, wie auf CD verglichen.

Barium Befunde (Dünndarm)

Strikturen sind die häufigste Befund bei Darm-TB und sind in der Regel kurz, konzentrisch und glatt in groben Zügen mit erheblichen prästenotische Dilatation (Abbildung &# X200B; (Abbildung 1a). 1A). In CD, sind Verengungen der Regel lang (das Ergebnis der Fibrose, Reizbarkeit und Entzündung), exzentrisch mit Aussackungen an der anti-mesenteric Grenze und ohne nennenswerte prästenotische Dilatation (Abbildung &# X200B; (Abbildung 1B). 1B). Aphthen und ein ulceronodular Muster fast pathognomonisch sind in den entsprechenden klinischen Einstellungen (Abbildung &# X200B; (Abbildung 1C). 1C). Die tuberkulöse Geschwüre sind weniger verbreitet, in Längsrichtung orientiert und neigen dazu, rund sein in der Konfiguration bis oval. Perforation und Fisteln sind häufiger mit CD angetroffen, während enteroliths häufiger bei Darm-TB sind. Malignität ist eine Komplikation nur mit CD gesehen.

Barium Befunde (Dickdarm)

In TB, die einzeln oder mehrere Verengungen glatt und konzentrisch sind die am häufigsten zu finden (Abbildung &# X200B; (Abbildung 2a) 2A), während Aphthen, segmentale Kolitis und cobblestoning die vorherrschenden Ergebnisse in CD (2B und C).

Erkenntnisse über Barium-Studie des Dickdarms bei Tuberkulose und Morbus Crohn. A: Bariumeinlauf zeigt tuberkulösen Strikturen (Pfeile) des Dickdarms; B: Bariumeinlauf skip lesions demonstriert beeinflussen absteigenden und Querkolon als Geschwüre mit Bereichen .

Computertomographie

In CD wird Wandverdickung mit Schichtung mit aktiver Entzündung (Abbildung gesehen &# X200B; (Abbildung3A) 3A) (Tabelle &# X200B; (Tabelle 1). 1). Darüber hinaus sind vaskuläre Stauung des Mesenteriums (Kamm-Zeichen) und mesenterialen fibrös-fettigen Proliferation gesehen (3B und C). Wandverdickung mit angrenzendem ileo-cecal Beteiligung ist häufiger die Darstellung der Darm-TB (Abbildung &# X200B; (Abbildung3d). 3D). Hypodens Lymphknoten mit peripheren Erweiterung im Gekröse und Retro-Peritoneum charakteristisch sind von TB (Abbildung &# X200B; (Abbildung3e), 3E), während in CD hypodens Lymphknoten zu sehen sind.

Computertomographische Merkmale der Darmtuberkulose und Morbus Crohn&# X02019; s Krankheit

Erkenntnisse über die Computertomographie. A: Die Computertomographie (CT) enteroclysis mit negativen oralen Kontrast zeigt Wandverdickung Ileum mit Sprungflächen und Verschonung Blinddarms bei einem Patienten mit Morbus Crohn (CD); B: Kontrastmittel-CT-Scan (CECT) zeigt .

PATHOLOGIE

Chirurgische Resektionen

Makroskopisch TB klassisch Ursachen Ulzeration, kurze Stenosen, starke Verdickung der Darmwand aufgrund einer Entzündung, Fibrose und Adhäsionen oder eine Kombination von diesen. Die Geschwüre sind quer, oft umlaufenden, mit schlecht definierten, schräge oder überhängenden Kanten. Die umgebenden Schleimhaut zeigen kann Abflachung von Falten, Geschwüre, Erosionen und Pseudo. Die Schnittfläche der Darmwand zeigt Vernarbung und Nekrose, die oft mit einem Verlust der Unterscheidung der verschiedenen Schichten. Die Serosaoberfläche 2-5 mm großen Knötchen und Verwachsungen zeigen. Die regionalen Lymphknoten sind stets vergrößert und Verkäsung zeigen kann [51].

Die histologischen Kennzeichen TB sind konfluent, Granulome enthalten, säurefeste Bazillen und umgeben von einer lymphatischen Manschette verkäsende. Diese sind in allen Schichten der Darmwand und in regionalen Lymphknoten gefunden, aber manchmal nur im letzteren [51]. Frühe Granulome sind in der Regel innerhalb von lymphatischem Gewebe [52] gefunden. Möglicherweise gibt es umfangreiche pyloric Metaplasie sein. Gelegentliche oberflächliche Fissuren Geschwüre, die in die Submukosa erstrecken kann gesehen werden. Heilung erfolgt durch Fibrose und Epithelregeneration beginnt am Rand von Geschwüren. Heil Granulome werden durch einen Rand von Fasergewebe in Lymphknoten umgeben, aber nicht in der Darmwand [51].

Makroskopisch CD zeigt auch Darmwandverdickung, skip lesions und Strikturen, aber letztere sind länger als in TB. Fat Verpackung ist weit verbreitet, wie Verwachsungen, Fisteln, Nebenhöhlen und extraintestinale Abszesse sind [53]. Aphthen Mucosal sind in einem frühen Stadium zu sehen ist, und koaleszieren größeren stellate Geschwüre zu bilden. Tiefe, Längs-, Rissbildung Geschwüre sind charakteristisch für CD, sowie kleinere Längs Geschwüre ödematösen oder unbeteiligten Schleimhaut Trennen eines Pflasterstein Erscheinungsbild zu schaffen [54].

Mikroskopisch gemeinsame Merkmale sind Aphthen über Lymphfollikeln, Rissbildung Geschwüre, die mit mittelschwerer bis schwerer chronischer Entzündung in die Muscularis propria oder tiefer, Verzerrung der Schleimhaut Architektur, pyloric Metaplasie, Kryptitis und Krypta Abszessbildung verlängern. Diese Veränderungen sind häufig segmentale oder lückenhaft und zu erweitern transmural. Prominent Lymphfollikeln in der Submukosa und Serosa sind ein weiteres charakteristisches Merkmal der CD. Granulome, charakteristischerweise klein ist, sind in 50% -60% der Resektion Proben gesehen und kann in die regionalen Lymphknoten in etwa 25% der Fälle [54] zu finden.

Mucosal Biopsien

Mit der zunehmenden Verwendung von endoskopischen Verfahren das Darmlumen zu visualisieren und zu erhalten gezielte Biopsien von erkrankten Bereichen, die histologische Differenzierung von Darm TB und CD wird am häufigsten aus auf Schleimhautbiopsien. Eine der Einschränkungen von Schleimhautbiopsien ist, dass Granulome, die primäre Unterscheidungsmerkmal von TB von CD werden in nur 50% -80% der intestinalen Schleimhautbiopsien von Patienten mit klinisch bestätigt TB [31, 55, 56] und in 15% gefunden -65% mukosaler Biopsien von Patienten mit CD [57]. Verkäsung und AFB, die Diagnosefunktionen von TB sind in nur 18% -33% der Fälle [56, 58] und in so niedrig wie 5% der Fälle [58] bzw. gefunden. Andere Merkmale, die auf TB umfassen konfluenten Granulome (Abbildung &# X200B; (Abbildung 4a), 4A), eine lymphatischen Manschette um Granulome Granulome größer als 400 &# X003bc; m im Durchmesser (Abbildung &# X200B; (Abbildung 4B), 4B), 5 oder mehr Granulome in Biopsien von einem Segment, befindet sich Granulome in der Submukosa oder in Granulationsgewebe, oft als Palisaden epithelioid Histiozyten und unverhältnismäßige Submukosa-Entzündung [1, 3]. Merkmale, die eine Diagnose von CD auf Schleimhaut-Biopsien sind selten begünstigen (&# X0003c; 5), klein (&# X0003c; 200 &# X003bc; m groß) Granulome, die schlecht organisiert sind und diskrete oder isoliert. Granulome sind häufiger in der Schleimhaut angeordnet ist als an anderen Standorten in CD. Microgranulomas oder Aggregate von Histiozyten (Abbildung &# X200B; (Abbildung 4c), 4C) und Krypta zentrierten Entzündung wie pericryptal Granulome (Abbildung &# X200B; (Abbildung 4d) 4D) und fokal erhöhte ulcerosa sind auch von CD verfügt über [1, 3, 59].

Histologische Funktionen. A: Confluent Granulome bei entzündlichen Granulationsgewebe aus vereitert Darmschleimhaut eines Patienten mit Tuberkulose (TB) [Hematoxylin und Eosin (HE), 100 &# X000d7;]; B: Große Granulombildung in der ulzeriert Schleimhaut eines Patienten mit .

CHIRURGIE

In Indien, wegen einer hohen Prävalenz von TB ist die Diagnose von CD oft verzögert. In einem Bericht fast ein Viertel der Patienten mit CD wurden als Tuberkulose behandelt [60]. In einer Studie aus Indien von 28 Patienten veröffentlicht Chirurgie für CD unterziehen, wurde elektiven Operation durchgeführt in 23 und Notfallintervention wurde 5. Die häufigste Indikation war subakuten Ileus (53%), gefolgt von enteroenteric und enterocutaneous Fisteln (10,7%), die erforderlich , chronische Magen-Darm-Blutverlust (7%) und Proteinverlust-enteropathie (7%). Die Notfallindikationen enthalten Perforation und Peritonitis (14%) und massive GI-Blutung (4%). Zwei Patienten eine Operation für Magenausgangsstenose (4%). Elf Patienten hatten Kombinationen von Pathologie, wie Strikturen mit Fistel oder Perforationen. Tabelle &# X200B; Table2 2 zeigt die klinischen und operativen Ergebnisse von 68 Patienten, die Operation für CD und 41 Patienten für TB in einem tertiären Befassung Zentrum in Südindien unterzog. Indikationen für die Chirurgie in TB waren Diagnose und Linderung von Darmverschluss. In dieser Studie, wie in früheren Studien [7], Fieber, veränderte Stuhlgewohnheiten, klinische Präsentation als wiederkehrende Darmverschluss, diffuse Beteiligung des Dünndarms mit mehreren Verengungen und tiefe lineare Geschwüre / Kopfsteinpflaster Aussehen des Darms waren signifikant häufiger bei CD als in TB. Im Gegensatz dazu waren Lungenbeteiligung, Blähungen, Aszites, Peritonealdialyse Knötchen und Terminal Ileum / Ileocolische Beteiligung ohne mehrere Strikturen signifikant häufiger bei TB.

Klinische Parameter und operativen Ergebnisse von 68 chirurgischen Patienten mit Morbus Crohn&# X02019; s und 41 Patienten mit Darmtuberkulose n (%)

ROLLE DER THERAPIE und Follow-up

Auch wenn die besten verfügbaren diagnostischen Verfahren verwendet werden, bleibt die Differenzierung von TB von CD ein Problem bei 10% -15% der Patienten in Indien. Vor vier Jahrzehnten war es üblich, für diese Patienten antituberculous Behandlung (ATT) für zwei Jahre und die Personen erhalten haben, zu, die nicht auf eine solche Behandlung ansprachen wurden dann diagnostiziert als CD mit. Jedoch Fortschritte in der Diagnose und zunehmender Erfahrung haben Indian Gastroenterologen erlaubt eine Diagnose von CD in der ersten Instanz zu machen. Heute sind fast die Hälfte unserer Patienten mit CD weiterhin ATT erhalten zu haben vor der Gründung der Diagnose von CD. Offensichtlich eine gute Antwort auf ATT, durch endoskopische und histologische Clearance von Krankheit bestätigt, begründet und bestätigt die Diagnose von TB. Umgekehrt könnte ein schlechtes Ansprechen auf ATT zeigen, dass die Diagnose wirklich CD ist, könnte aber auch nicht reagierende TB oder arzneimittelresistenten TB repräsentieren. Ein Verständnis der intestinalen Reaktion auf die Therapie von TB und der CD ist daher grundlegend für die Verwendung von Therapie, die diese beiden Krankheiten in differenzieren.

Die Nutzung der direkt beobachtet Kurzzeittherapie (DOTS) Strategie für 6 mo hat Standard bei der Behandlung von TB in Indien. Bei Patienten mit neu Lungentuberkulose diagnostiziert, die &# X0201c, Heilung&# X0201d; Rate nach DOTS im Bereich von 75% -92% [61, 62]. Der Behandlungserfolg in extrapulmonalen TB betrug 91% in einer Studie, aber diese Studie kategorisieren nicht weiter extrapulmonalen TB [62]. In einer Studie von Kerala von 47 Patienten, die mit entweder DOTS oder tägliche Chemotherapie, die Heilung abgeschlossen Schleimhaut wurde bei der Koloskopie in 35 in 2 mo und in allen 47 bei 6 mo [63] zur Kenntnis genommen. Es wurden jedoch nicht von diesen Patienten während der Follow-up noch gab es eine langfristige Follow-up der behandelten Individuen Biopsien. Ähnliche Beobachtungen wurden von Mukosaheilung bald nach Beginn der ATT in Kolon-TB, aber der Mangel an langfristigen Follow-up gemacht worden -, dass die Krankheit, um sicherzustellen, nicht wiederholen — ist ein Nachteil dieser Studien [64]. In unserer anekdotische Erfahrung ist es üblich, dass ein Anteil der Patienten, die erneut auftretende Erkrankung ein bis fünf Jahre nach Beendigung der ATT zu haben. An diesem Punkt ist es oft schwierig, zu entscheiden, ob der Patient Wiederauftreten von TB hat, oder ob der Patient leidet tatsächlich von CD. Arzneimittelresistenz ist in Stämme von MTB immer häufiger und kann als mit TB zu rezidivierender oder persistierender Krankheit bei Patienten richtig diagnostiziert beitragen, aber keine klinischen, endoskopischen oder histologischen Ansprechen auf die Behandlung mit Erstlinienchemotherapie für TB. Multi-Drug-Resistenz (MDR) wurde in 2,4% auf 13,2% der Stämme von MTB isoliert von neu diagnostizierten Lungen TB-Patienten und in 17,4% auf 25,5% von zuvor behandelten Patienten [65, 66] beobachtet. Umfangreiche Arzneimittelresistenz (XDR) wird fast ausschließlich bei zuvor behandelten Patienten gefunden und macht etwa 6% der MDR TB [67]. Statistik von MDR und XDR-Stämme in Darm-TB hinsichtlich Prävalenz von Indien nicht zur Verfügung; jedoch in einer Serie von 30 Patienten mit Kolon-TB in Taiwan, 4 (13%) hatten MDR TB [68].

Studien in den letzten drei Jahrzehnten deutlich durchgeführt zeigen, dass CD nicht auf konventionelle ATT einschließlich Isoniazid, Rifampicin und Ethambutol [69, 70] reagiert. Eine längere Behandlung für Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis mit Clarithromycin, Rifabutin und clofazimine führte zwar zu einer Verbesserung der Krankheitsaktivität bei Patienten mit CD, aber eine solche Verbesserung wurde nicht aufrechterhalten [71].

Zusammenfassend sollte die Antwort auf einen angemessenen Verlauf des ATT unterscheiden Patienten mit TB von CD in den Fällen, wenn dies erforderlich wird. Solche Reaktion sollte durch klinische und biochemische Parameter bewertet werden, sondern auch durch den Nachweis der Schleimhautheilung bei der Endoskopie und segmental Schleimhautbiopsien. Ein Anteil von Patienten mit Darm-TB (in Höhe von etwa 10% in unserer Erfahrung) wird die gewünschte Reaktion nicht zeigen, und dann als mit CD falsch diagnostiziert werden kann. Auf längere Sicht folgen bei diesen Patienten bis schließlich die richtige Diagnose zu offenbaren.

SCHLUSSFOLGERUNG

Abschließend Darm-TB von CD in Ländern wie Indien Differenzierung, in denen beide Krankheiten betroffen sind, ist ein wichtiges klinisches Problem. Eine Kombination aus einer guten klinischen Geschichte mit Koloskopie, Biopsien, Kulturen und Barium oder einfache CT-Studien kann eine Diagnose in der Mehrzahl der Fälle zu machen genutzt werden. Dieser Artikel wurde bereits wichtige Parameter hervorgehoben, dass in jedem dieser diagnostischen Modalitäten Darm-TB von CD zu unterscheiden. Die Rolle der neueren Techniken, wie zum Beispiel die Kapselendoskopie, Einzel- und Doppel-Ballon-Enteroskopie, CT Enteroklysma, PCR und immunologische Tests für MTB, wurde ebenfalls hervorgehoben. Eine angemessene Verlauf der Therapie antituberculous und längerfristigen Follow-up kann notwendig werden, Patienten von der CD mit TB in einigen Fällen zu unterscheiden. Ein Verständnis der intestinalen Reaktion auf die Behandlung von Tuberkulose und von CD ist jedoch grundlegend für die Verwendung von Therapie, die diese beiden Krankheiten in differenzieren.

Anerkennungen

Ghoshal U möchte die Hilfe von Ghoshal UC zu bestätigen, würde Phillip M wie die Hilfe von Prakash K und Zacharias P und Reddy DN anerkennen möchte den Beitrag von Rajesh Gupta zur Vorbereitung des Manuskripts zu bestätigen.

Fußnoten

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