Die Kosten für die Varikozele Chirurgie, die Kosten für Varikozele Chirurgie.

Die Kosten für die Varikozele Chirurgie, die Kosten für Varikozele Chirurgie.

Die Kosten für die Varikozele Chirurgie, die Kosten für Varikozele Chirurgie.

Varikozele

Einführung

Varicoceles sind abnorm dilatative Hodenvenen (Plexus pampiniformis) von im Skrotum, die internen V. spermatica Reflux normalerweise sekundär. Varikozele wird in etwa 15% der Bevölkerung, 35% der Männer mit primären Unfruchtbarkeit und in 75-81% der Männer mit sekundärer Unfruchtbarkeit gefunden. Es ist häufiger auf der linken Seite. Bei Jugendlichen, ist die Inzidenz von varicocele etwa 15%; die Anomalie ist extrem selten bei präpubertären Jungen

Obwohl die meisten Männer mit Varikozele zu Vater Kinder in der Lage sind, gibt es viele Anzeichen dafür, dass varicoceles auf die männliche Fruchtbarkeit schädlich sind. Eine Studie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) auf mehr als 9.000 Männern zeigten, dass varicoceles häufig begleitet von Hodenvolumen, Beeinträchtigung der Spermienqualität verringert und einen Rückgang der Leydigzellpopulation function.2 Ein weiterer Bericht von Johnson und Kollegen zeigten, dass 70% der gesunden eine Anomalie auf Samen hatte, asymptomatische Militärrekruten mit tastbaren Varikozele analysis.3 Darüber hinaus Studien in animals4,5 und humans6-8 legen nahe, dass varicoceles progressive Hoden Schaden über Zeit verursachen. Es scheint, dass die chirurgische Reparatur von varicoceles nicht nur hält diese in Hodenfunktion abnimmt, aber oft kontert. Ob die Verbesserungen in der Samenparameter, in 80% der Männer nach Varikozele Ligatur gesehen, zu übersetzen in die Verbesserung der Schwangerschaft und der Fördermengen ist eine Frage der laufenden Kontroversen. Jüngste Studien unter Verwendung von nicht-operierten Kontrollgruppen zeigen deutlich, dass varicocelectomy tut Schwangerschaftsraten zu verbessern.

Ätiologie

Vermutlich aufgrund anatomischer Unterschiede sind varicoceles viel häufiger auf der linken Seite. Die Inzidenz von Bilateralität ist überall von 15 bis 50%, aber isolierte rechts varicoceles sind ziemlich selten. Die linke innere spermatic Vene mündet in die linke Nierenvene. Es ist von 8 bis 10 cm länger als die rechte innere spermatic Ader, die in die untere Hohlvene entwässert. Dies ist vermutlich in einen erhöhten hydrostatischen Druck zur Folge, dass die Vene bis zum skrotale Plexus pampiniformis übertragen wird, wodurch Dilatation und Tortuosität dieser vessels.9 erhöhten Druck in der linken inneren spermatic vein auch Kompression der linken Nierenvene zwischen dem Ergebnis kann Aorta und der A. mesenterica superior, ein Phänomen, bekannt als die "Nussknacker-Effekt." Radiologische Untersuchungen haben relativ Aufblähung des proximalen dokumentiert Nierenvene Teil distale obstruction.10 was darauf hindeutet, links

Varikozele kann auch bis zum Rückfluss des venösen Blutes in den Plexus pampiniformis als Folge der fehlenden oder inkompetenten Ventile innerhalb der internen V. spermatica Sekundär entstehen. Ein Bericht von Braedel et al. auf mehr als 650 aufeinander folgenden Männern mit Varikozele ergab, dass 73% fehlen interne spermatic Venenklappen auf venography.11 hatte

Varicoceles allgemein klinisch manifesten zum Zeitpunkt der Pubertät werden. Obwohl es keine Daten haben eine genetische Grundlage für diese Läsionen und erbliche Muster zu deuten darauf hin, nicht identifiziert worden ist, wurden diese Themen nur wenig untersucht. Retroperitoneale Massen wie Sarkome, Lymphome und Nierentumoren wurden durch Behinderung eines venösen Abflusses aus den Hoden varicoceles verursachen bekannt, aber varicoceles sind kein Bestandteil jedes klinisch anerkannten Syndrom bekannt sein.

Pathophysiologie

Trotz einer Vielzahl von Tier- und Humanstudien, die genaue Mechanismus, durch den varicoceles Ursache beeinträchtigt Hodenfunktion schlecht verstanden bleibt. Theorien sind abnorm hohe Skrotaltemperatur, Hypoxie aufgrund venöse Stase, Verdünnung von intratestikulären Substrate (zum Beispiel Testosteron), Ungleichgewichte der hypotalamic-Hypophysen-Gonaden-Achse, und Reflux von Nieren- und Nebenmetaboliten auf der V. spermatica. Daten existieren sowohl Unterstützung und widerlegen jede dieser Möglichkeiten. Darüber hinaus haben Stickstoffmonoxid, 12 reaktive Sauerstoffspezies, 13 und Regulatoren der apoptosis14 alle kürzlich in der Pathophysiologie von varicoceles verwickelt. Es scheint, dass das Zigarettenrauchen in Gegenwart varicocele eine größere negative Auswirkungen als jeder Faktor alone.15 hat

Die intensivsten erforschte pathophysiologische Theorie ist, dass der erhöhte Hodentemperatur. Es ist seit langem beobachtet worden, dass selbst geringfügige Temperaturschwankungen Spermatogenese und Spermien beeinflussen können function.16,17 Es wurde vorgeschlagen, dass varicoceles Hodenwärmeregulierungs beeinträchtigt durch den Gegenstrom-Wärmeaustauschmechanismus in pampiniformis Venenplexus stören. Umkehrung von Hodendurchblutung Anomalien und einem Rückgang der Hodentemperatur haben vor kurzem bei der Ratte nach Varikozele repair.18 gesehen worden, Wright und Kollegen zeigten beim Menschen, dass Skrotalhaut Oberflächentemperaturen bei Männern erhöht waren mit varicoceles verglichen Patienten zu kontrollieren. Nach Varikozele Ligatur, kehrte skrotale Temperaturen auf ein Niveau nahezu identisch tohithose von controls.19 Frühere Studien haben gezeigt, dass Skrotalhaut Oberflächentemperaturen intratestikulären zuverlässig widerspiegeln temperatures.20 Die Pathophysiologie der Varikozele wahrscheinlich multifaktoriell ist.

Diagnose

Varicoceles als Streckungen der Venen des Plexus pampiniformis definiert, die durch inkompetente Ventile der internen spermatica Venen verursacht werden geglaubt zu werden.

Die Diagnose einer klinisch signifikanten Varikozele ist bei der körperlichen Untersuchung des Hodensacks und seinen Inhalt im Allgemeinen gemacht. Der Patient wird in Rücken und im Stehen in einem warmen Raum untersucht, die Entspannung der skrotale dartos Muskel fördert und erleichtert die genaue Auswertung für Varikozele. Der Hodensack sollten sorgfältig auf gut sichtbaren erweiterten Venen (1a, 1b) eingesehen werden. Die Samenstrang sollte sollte ertastet werden zwischen Daumen und Zeigefinger für tastbare vein.Both Seiten von Samenstränge getastet werden, während der Patient ein Valsalva-Manöver ausführt.

Die Schwere der varicoceles I bis III eingestuft, das System in der folgenden Tabelle 1 Grad I varicoceles skizziert unter Verwendung kann als kleine, Grad II, mittlere und Grad III, groß gedacht werden. Varicoceles sollte deutlich in der Größe verringern, wenn der Patient die Rückenlage einnimmt. Wenn die Varikozele mit dem Rücken liegenden Patienten prominent bleibt, schlägt dieser Befund eine mechanische Behinderung Hoden venösen Abfluss, wie eine retroperitoneale Masse (Sarkome, Lymphome oder ein Nierentumor mit venösen Thrombus). Ein Bauch-Ultraschall oder CT-Scan sollte die retroperitoneum bei diesen Patienten zu bewerten, erhalten werden.

Tabelle 1: Klinische Varikozele Klassifizierung

Klinische (tastbaren):
Grad III (Large)
Grade II (Medium)
Grad I (Small)

Gut sichtbar (Abbildung 1a)
Tastbare in Ruhe (ohne Valsalvamanöver), unsichtbar.
nur tastbare mit Valsalvamanöver

Vein größer als 3 mm auf Ultraschall; Doppler Reflux auf Valsalvamanöver

Scrotal Sonographie mit Farbfluss-Doppler-Bildgebung kann nützlich sein, in zweideutigen Fällen oder bei Patienten mit einem Körper Habitus, die eine genaue körperliche Untersuchung des Skrotum unmöglich macht. Mit Ultraschall, der Durchmesser der internen V. spermatica während Valsalva dokumentiert durch die Vene gemessen und retrograden Fluss werden. Veins, die größer ist die 3,5-mm können in der Regel auf körperliche Untersuchung erkannt werden. Diejenigen, die 2,7 mm oder weniger sind in der Regel nicht greifbar und haben bezeichnet worden "subklinische" varicoceles.21 Die Notwendigkeit für die Diagnose und Behandlung von subklinischer Varikozele ist controversial.22 Jüngste Studien haben gezeigt, dass die Reparatur von subklinischer Varikozele fragwürdiger value.23 ist jedoch auch andere Berichte haben gezeigt, dass die Reparatur von kleinen tastbaren oder subklinischen rechts varicoceles falls vorhanden vorteilhaft sein kann, in Verbindung mit einem größeren linksseitige Varizen.

Phlebographie im Allgemeinen die genaueste Methode der Varikozele Diagnose in Betracht gezogen wird, wenn sie von einem erfahrenen interventionellen radiologist.27 ausgeführt Aufgrund seiner Invasivität wird venography in der Regel nur in der Forschung Einstellung durchgeführt Rezidive oder für einen Vergleich zu anderen, weniger invasive Diagnosetechniken zu dokumentieren.

Eine multizentrische Studie der WHO über den Einfluss der Varikozele auf Fruchtbarkeitsparameter gezeigt, dass die mittlere Testosteron (T) Konzentration von Männern, die älter als 30 Jahren, die mit varicoceles als mit varicoceles bei jüngeren Patienten signifikant niedriger war, während sich dieser Trend nicht zu sehen war bei Männern ohne varicoceles.2,32 Wenn exogene hCG zu Männern mit Varikozele verabreicht, eine abgestumpfte T Reaktion im Vergleich zu Kontrollen beobachtet wird, ohne varicoceles.28 Reparatur varicoceles Serum Testosteron (T) Ebenen zu verbessern scheint. Diese Beobachtung wurde mehr als zwanzig Jahren her von Comhaire und Vermeulen29 und wurde vor kurzem von Su in einer größeren Serie bestätigt, et al.30 Zusammengenommen zeigen diese Ergebnisse, dass varicoceles in einer Störung der Leydig-Zell-Funktion bei einigen Männern, aber diese Patienten können auch sein die, die zu den meisten Nutzen aus chirurgische Reparatur.

Die Anomalien der Samenparameter in unfruchtbaren Männern mit Varikozele wurden zuerst von Macleod beschrieben objektiv 1965 57. In dieser Studie beobachtet Macleod, dass die überwiegende Mehrheit der Samenproben von 200 unfruchtbaren Männern mit Varikozele erhalten, eine erhöhte Anzahl von zu haben gefunden abnorme Formen, verminderte Beweglichkeit und geringere mittlere Anzahl der Spermien. Dies Betonungsmuster&# 39 ;, die auch durch eine erhöhte Anzahl von konischen Formen und unreifen Zellen gekennzeichnet ist, wurde auch in anderen Studien berichtet. Allerdings haben andere Forscher gezeigt, dass die charakteristische Spannungsmuster für Varikozele kein sensitiver Marker ist, und glauben, dass es nicht Diagnose dieser Krankheit ist. Eine große Anzahl von Studien haben die Wirkung von varicocelectomy auf Samenparameter ausgewertet. Die meisten dieser Studien haben eine Verbesserung der Spermiendichte mit oder ohne eine gleichzeitige Erhöhung der Beweglichkeit der Spermien und Morphologie nach varicocelectomy gezeigt, eine Ursache-Wirkungs-Beziehung zwischen varicocele und anormale Samenparameter vorschlägt. Da jedoch der Großteil der berichteten Ergebnisdaten auf varicocelectomy von unkontrollierten oder schlecht konzipiert kontrollierten Studien geht, ist der Wert dieser Ergebnisse begrenzt. Die Auswirkungen der Grad der Varikozele auf der Höhe der Verbesserung der Samenqualität nach varicocelectomy ist nicht eindeutig. Steckel et al. berichtet, dass mit größeren varicoceles vorhanden Männer mit niedriger Spermiendichte und mit kleineren varicoceles als Männer in die Samenqualität größere relative Verbesserung zeigen, die mit höheren mittleren Sperma densities59 präsentieren. Auf der anderen Seite, Braedel et al. weniger von einer Verbesserung der Spermiendichte gezeigt mit Grad 3 Varikozele bei Männern, als Männer mit kleineren varicoceles.

Obwohl die Beziehung zwischen Varikozele Größe und Samen Verbesserung folgende Varikozele Reparatur seit vielen Jahren umstritten war, wurden etwa 65% der Gesamtraten der Samen Verbesserung folgende Varikozele Reparatur gewesen. Darüber hinaus gab einige neuere Studien, dass der Grad der Verbesserung der Samenparameter folgende varicocele Reparatur zu der Größe des varicocele chirurgisch repariert direkt proportional ist.

Chirurgische Behandlung

1. Indikationen : Die Mehrheit der Männer mit Varikozele bleiben fruchtbar und asymptomatisch. Daher Behandlung aller varicoceles ist eindeutig unnötig. Die Autoren befürworten eine chirurgische Korrektur von klinisch nachweisbaren varicoceles im Zusammenhang mit abnormen Samen Parameter in einem unfruchtbaren Paar nach entsprechender Auswertung des weiblichen Partner. Dazu gehören Männer mit Azoospermie und sehr schwere Oligospermie.

Tastbare varicoceles sollte bei jugendlichen Jungen korrigiert werden, wenn sie von ipsilateral Hodenatrophien begleitet oder wenn der Varikozele ist sehr groß. Es wurde vorgeschlagen, dass Jugendliche mit Varikozele und einer anomalen Gonadotropin Reaktion auf LHRH auch schließlich von repair.32 profitieren können, mit lähmenden Hodenschmerzen assoziiert varicoceles kann zur Reparatur in Betracht gezogen werden.

Eine Vielzahl von chirurgischen Ansätze wurden für Varikozele Reparatur (varicocelectomy) befürwortete, einschließlich offene chirurgische, laparoskopischen und perkutane Techniken. Idealerweise wäre das perfekte Verfahren ein, dass zum Zeitpunkt der Reparatur und diejenigen beitragen, sowohl die Venen zum Varix ligiert, die eine Wiederholung in der Zukunft führen könnten. Allerdings müssen einige Venen deutlich gespeichert, die Drainage von Blut aus dem Hoden zu ermöglichen und vaskuläre Stauung zu verhindern. Daher sollte das ideale Verfahren eines sein, das die Hoden Arterien verlässt, Lymphgefäße und vas deferens intakt. Eine minimal-invasive Verfahren, die Morbidität, Schmerzen und Recovery-Zeit reduziert, ist auch wünschenswert.

2. mikrochirurgische Technik. Wir glauben, dass die Technik am ehesten diese Annäherung "Ideal" ist der Mini-Schnitt, Leisten- oder subinguinal mikrochirurgisch varicocelectomy mit der Lieferung des testicle.33 Obwohl es sich um eine technisch anspruchsvolle Ansatz ist, die wirklichen Vorteile der mikrochirurgisches Konzept für Varikozele Reparaturen sind zuverlässige Identifizierung und Konservierung der Hoden Arterie oder Arterien, cremasterica Arterie oder Arterien und Lymphbahnen und zuverlässige Identifizierung aller internen spermatica Venen und gubernacular Adern. Lieferung des Hodens versichert direkten visuellen Zugriff auf alle möglichen Routen von den venösen Rückfluss, einschließlich externer spermatic, cremasterica und gubernacular veins.Postoperatively, den venösen Rückstrom ist über die vasal Venen, die in den internen pudental System abtropfen lassen und haben in der Regel zuständigen Ventile.

Die Einführung von mikro Technik varicocelectomy hat zu einer wesentlichen Verringerung der Inzidenz des postoperativen hydrocele Bildung und Hodenatrophien oder Azoospermie bzw. geführt. Dies ist, weil die Lymphgefäße leichter identifiziert und erhalten werden können. Darüber hinaus erhöht die Verwendung der Vergrößerung der Fähigkeit zu identifizieren und erhält die 0,5 bis 1,5-mm Hodenarterie, wodurch die Komplikationen der Atrophie oder Azoospermie zu vermeiden.

Mikrochirurgische Ansätze: Nach dem Standardpräparat und Drapierung des Patienten wird die Position des äußeren Leistenring markiert als " X" auf der Haut. Der Schnitt erstreckt sich etwa 2 cm von der Markierung folgende natürliche Hautlinie (Abbildung 2). Die Größe des Einschnitts hängt etwas von der Korpulenz des Patienten und die Größe des Hodens geliefert.

Die Samenstrang durch Einhaken einen Zeigefinger unter dem äußeren Leistenring freigelegt wird, während eine kleine Richardson Retraktors in die Inzision entlang der Dorsum des Zeigefingers Schiebe- und in die entgegengesetzte Richtung zieht .Die Kabel mit einer Babcock eingekreisten Klemme (3) . Mit sanften Traktion wird das Kabel ausgesetzt ist, mit einer Babcock Klammer umschlossen und ausgeliefert. Die ilioinguinal und Genital Zweige des N. genitofemoralis sind ausgeschlossen und konserviert. Die Babcock Klemme ist mit einem Penrose-Drainage ersetzt und der Hoden geliefert wird.

Die gubernaculum wird sorgfältig kontrolliert und alle Adern gestoßen sind entweder electrocoagulated oder abgeschnitten und geteilt je nach ihrer Größe. Alle Perforieren externen spermatic Venen und gubemacular Venen sind unterteilt auch (Abbildung 4). Die gubernacular Adern wurden für 10% der Varikozele Rezidive radiographisch zur Rechenschaft demonstriert.

Die Auslieferung der Hoden ermöglicht es dem Chirurgen zu identifizieren und zu ligieren diese Schiffe, die für einige Varikozele Rezidive verantwortlich sind (Abbildung 5).

Sobald alle externen spermatic Perforatoren und gubernacular Venen haben geteilt wurde, wird der Hoden zu den Hodensack zurückgeführt und die Samenstrang bleibt erhöht über eine große Penrose zur Stabilisierung in der Vorbereitung für die mikroskopische Untersuchung ablaufen (Abbildung 6)

Das Operationsmikroskop wird dann in das Operationsfeld gebracht, und das Kabel wird unter 8 bis 15-facher Vergrößerung untersucht. Die internen und externen spermatic Faszien werden geöffnet in Längsrichtung und das Kabel untersucht wird. Die Vergrößerung wird erhöht auf 15 Leistung und auf 1% papverine wird über das Kabel geträufelt. Die Hodenarterie wird durch seine Pulsation identifiziert und wird frei von allen umliegenden Gewebe, kleine Venen seziert und Lymphgefäße mit einem spitzen, nicht sperrMikroNadelHalter und Pierse Gewebe Zange. Das Pulsieren der Verdacht durch eine pulsierende Blutsäule zu sehen, erscheint nur über den Nadelhalter.

Die Arterie wird identifiziert und dann mit einem Nullseidennaht umgeben, sie zu erhalten (Abbildung 7). Jede zusätzliche Arterie angetroffen werden, ebenfalls identifiziert und auf diese Weise erhalten. Alle übrigen internen spermatica Venen mit Ausnahme der vasal Venen werden mit Hemoclips abgeschnitten oder abgebunden und geteilt. Es wird darauf geachtet eine Mehrheit der Lymphgefäße zu erhalten, da diese Operation zu hydrocele Bildung beitragen kann, wenn geteilt.

Bei Beendigung des varicocelectomy sollte die Schnur enthalten nur die Hoden Arterie oder Arterien, Vas deferens und die damit verbundenen Behälter, cremasterica Muskel (mit seinen Adern ligiert und Arterie erhalten) und Samenstrang Lymphgefäße.

Diese akribische Ansatz varicocelectomy erfordert umfangreiche Ausbildung und die Verwendung eines hochwertigen Operationsmikroskop. Auch Lupe Vergrößerung ist unzureichend für die zuverlässige Identifizierung der winzigen Gefäßkanäle und Lymphgefäße des Samenstrang. Ein erfahrener Chirurg kann dieses Verfahren in weniger als 30 Minuten pro Seite durchführen, und das Verfahren wird immer auf einer ambulanten Basis durchgeführt.

Mit Hilfe der mikrochirurgischen Technik an der Cornell haben wir unsere Ergebnisse von mehr als 1500 Männer überprüft, die mikrochirurgisch varicocelectomy unterzog, die Paare Schwangerschaftsrate betrug 43% nach einem Jahr und 69% nach 2 Jahren im Vergleich zu 16% bei Paaren mit Männern, die Operation abgelehnt und hatte eine Hormonbehandlung oder verwendet Befruchtung. Es wurden nur 14 Rezidive (1%) gewesen, kein hydrocele, keine Hodenatrophie und eine 1% ige Inzidenz von unbeabsichtigten einseitigen (nur eine Seite) Hodenarterie ligation14.

Einige Autoren haben vorgeschlagen, dass die Technik verwendet wird, sollte von der klinischen Situation geregelt. In einem kürzlich veröffentlichten Bericht, Abdulmaaboud et al. perkutane Embolisation für isolierte linksseitiger Varikozele und Laparoskopie für bilaterale varicoceles.35 Ausfallrate für Ballonokklusion befürworteten 25% und Laparoskopie erfordert eine Vollnarkose und ist auch mit großem Potenzial Morbidität.

Komplikationen bei der Varikozele Repair

Hydrocele Bildung ist die häufigste Komplikation berichtet nach nicht mikrochirurgisch varicocelectomy, mit einer durchschnittlichen Häufigkeit von etwa 7% 36 Hydrozele zur Unterbindung der Hoden Lymphgefäße Sekundär bilden. Mindestens die Hälfte aller Post-varicocelectomy hydroceles wachsen zu einer Größe, die ausreichend Beschwerden produziert chirurgische hydrocelectomy zu rechtfertigen. Die Wirkung von hydrocele Funktion auf die Spermatogenese und Fruchtbarkeit ist nicht bekannt. Theoretisch können große hydroceles Hodenfunktion beeinträchtigen, indem die Hoden Isolier- und normalen temperieren zu verhindern. Verwendung des Operationsmikroskops hat im wesentlichen die Entwicklung der hydroceles folgenden varicocelectomy.37 beseitigt, 38

Hodenarterie Ligatur ist auch eine häufige Komplikation von nicht-mikrochirurgisch varicocelectomy obwohl seine wahre Inzidenz unknown.39 Verletzung oder Unterbindung der Hodenarterie kann Hodenatrophien verursachen, Beeinträchtigung der Spermatogenese, oder beides. Tierstudien zeigen, dass Hodenatrophien überall von 20% bis 100% der Zeit auftritt folgenden Hodenarterie ligation.40,41 Beim Menschen Penn et al. eine 14% ige Inzidenz von frank Hodenatrophien berichtet, wenn die Hodenarterie gezielt bei Nieren transplantation.42 Optische Vergrößerung und / oder die Verwendung einer feinen Spitzen versehenen Dopplersonde erleichtern Identifizierung und Konservierung der Hodenarterie ligiert.

Die Inzidenz von varicocele Rezidiv nach der chirurgischen Reparatur variiert von 1% bis 45%. Die Häufigkeit des Wiederauftretens, hängt von der Art des Verfahrens durchgeführt, und die Verwendung der Vergrößerung. Venographic Studien haben gezeigt, dass wiederkehrende varicoceles verursacht werden durch periarterielle, parallel Leisten-, midretroperitoneal, gubernacular und transcrotal Sicherheiten veins.36 Der einzige Ansatz mit diesen Schiffen zu beschäftigen mit der Lieferung des Hodens der Leisten- oder subinguinal mikroskopische Technik ist. Ein Vergleich der verschiedenen Ansätze zur varicocelectomy ist in Tabelle 2 zusammengefasst.

Tabelle 2: Techniken der Varicocelectomy

Unsere Rezidivrate an der Cornell ist weniger als 1%. Unbeabsichtigte Hodenarterie Ligation erfolgt in weniger als 1% der Fälle und hydroceles wurden im wesentlichen beseitigt. Wir haben mehr als 80% der Patienten und natürliche Schwangerschaftsraten von 43% und 69% bei einem und zwei Jahren jeweils in der Sperma-Parameter klinisch signifikante Verbesserungen gesehen, für weibliche Faktoren gesteuert wird.

Ergebnisse

Zunehmende Hinweise darauf, dass Varikozele Ligatur Samenqualität und Schwangerschaftsraten verbessert. Leider kommt der Großteil der Daten aus retrospektiven, schlecht kontrollierten Studien. Nur zwei randomisierte, prospektive, kontrollierte Studien durchgeführt wurden. Nieschlag und Kollegen auf 125 Paare mit varicoceles berichtet, die entweder angiographische Embolisation, chirurgische Ligatur unterzog, oder counseling.43 Sie fanden heraus, dass der Samen Parameter signifikant in den Behandlungsgruppen verbessert, aber die Schwangerschaftsraten waren nicht anders als jene Paare nur Beratung zu erhalten. Die meisten der varicoceles in dieser Studie waren klein (Grade I) und eine mikro, Arterie Sparing Technik wurde nicht angewendet. Eine zweite Studie von Madgar, et al. war besonders überzeugend, weil es ein Kreuz über design.44 Fünfundvierzig Paare wurden randomisiert, um entweder sofort varicocelectomy oder verzögert varicocelectomy nach einjähriger Beobachtung eingesetzt. Trotz der Tatsache, dass eine retroperitoneale, Technik Krossektomie verwendet wurde, waren die Schwangerschaftsraten 6-mal höher bei den Männern unterziehen sofort varicocelectomy im Vergleich zu denen in der Beobachtungsgruppe (60% vs. 10% bzw.) über das erste Jahr. Darüber hinaus erhöhte sich die Schwangerschaftsraten 4-fach in der Beobachtungsgruppe während des ersten Jahres nach der chirurgischen Korrektur.

Insgesamt varicocelectomy Ergebnisse in deutlich verbesserten Samenparameter in 60% bis 80% der Männer und Schwangerschaftsraten von 20% bis 60%. 45 Man sollte sich vor Augen halten, jedoch, dass die meisten der Studien, die diese Zahlen verwendet zu erzeugen, verwendet, was die Autoren glauben, dass suboptimale varicocelectomy Techniken zu sein. Mit Hilfe der mikroskopischen subinguinal Ansatz haben wir beobachtet, wurden eine 69% Schwangerschaftsrate auf zwei Jahre nach der Operation, wenn weibliche Unfruchtbarkeit Faktoren ausgeschlossen.

Wie bereits erwähnt, kann varicocelectomy auch bei Männern mit Azoospermie oder schwerer Oligospermie wirksam sein. Matthews und Goldstein vor kurzem berichtet, dass 55% der azoospermic Männer und 69% der Männer mit Null beweglichen Spermien vor der Operation in ihrem Ejakulat nach Varikozele repair.47 Einunddreißig Prozent dieser ansonsten sterilen Männer trugen zu Schwangerschaften beobachtet beweglichen Spermien hatte führende Geburten zu leben einschließlich 19%, die so ohne die Hilfe der assistierten Reproduktion haben. Steckel und Mitarbeiter fanden heraus, dass Männer mit großen varicoceles schlechtere Samenqualität als Männer mit den kleinen varicoceles.59 Glücklicherweise haben die Männer mit größeren (Grad III) varicoceles auch ein höheres Maß an Verbesserung folgende varicocelectomy zeigte.

Wenn varicocelectomy als eine Behandlung für männliche Unfruchtbarkeit zu diskutieren, ist es wieder wichtig, sich daran zu erinnern, dass varicoceles eine progressive Abnahme der Hodenfunktion verursachen (beide Spermatogenese und steroidogenesis) mit time.2 So für Paare mehr als ein Kind in dem Wunsch, die Fähigkeit von varicocelectomy zu weitere Verschlechterung zu verhindern noch wichtiger als das Verfahren kann s frühe positive Auswirkungen auf die Samenqualität.

Varicocelectomy ist bei Jugendlichen, wenn diese mit ipsilateralen Hodenatrophien begleitet. Untersuchungen an erwachsenen Männern mit Varikozele haben gezeigt, dass der Grad der Hodenatrophie auf die klinische Entwicklung der varicocele.48 Varikozele Patienten mit Hodenatrophien als schlechter Samenparameter haben proportional ist, ohne atrophy.49 Mehrere Studien gezeigt, recht überzeugend, dass die Korrektur der jugendlichen Varikozele führt zu einer schnellen Aufholjagd Wachstum des betroffenen testis.50,53 Darüber hinaus ist eine aktuelle Studie von Lenzi und Kollegen zeigten, dass Erwachsene, die während der Adoleszenz varicoceles korrigiert hatte deutlich bessere Samenparameter als Erwachsene mit varicoceles hatte während der Pubertät entdeckt, die nicht haben sie repaired.54

Viele Männer mit Varikozele erleben oft intermittierend, leichte Beschwerden in den Hoden und Hodensack auf der betroffenen Seite. Der Schmerz ist in der Regel als langweilig, pochende Schmerz beschrieben. In seltenen Fällen, die durch eine Varikozele verursacht Schmerz kann lähmend sein. Nach konservativer Maßnahmen erschöpfen und andere Krankheitsursachen auszuschließen, kann Varikozele Ligatur die einzige Behandlungsalternative zu bleiben. Peterson und Kollegen 35 Patienten vor kurzem berichtet, die rein unterzog varicocelectomy zur Linderung von pain.55 Sechsundachtzig Prozent der Männer erlebt vollständige Auflösung der Schmerzen postoperativ. Leider hatten 11% entweder persistent oder Verschlechterung der Symptome.

Kosteneffizienz

In den letzten zehn Jahren assistierte Reproduktionstechniken wie intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) haben die Behandlung der männlichen Unfruchtbarkeit revolutioniert. Die steigenden Erfolgsraten und weit verbreitete Verfügbarkeit von ICSI hat einige Gynäkologen und reproduktiven Endokrinologen führte zu "Bypass" sowohl die Bewertung und Behandlung der männlichen, während gerade in die assistierte Reproduktion fortfahren. Dies ist bedauerlich, weil viele Fälle von männlicher Unfruchtbarkeit verursacht werden durch korrigierbaren Bedingungen wie Varikozele.

Die Managed-Care-Ära hat sich in einem Bewusstsein für Wirtschaftlichkeit und Ergebnisse der Forschung eingeläutet. Schlegel führte vor kurzem einen Vergleich von ICSI und varicocelectomy für die Behandlung von Varikozele-assoziierten Unfruchtbarkeit eine Verwendung "Kosten pro Lieferung" analysis.56 Gesamt Krankenhaus Versandkosten, Komplikationsrate Kosten sowie Kosten entfallen auf Mehrlingsschwangerschaften wurden zusammen mit den veröffentlichten Schwangerschaft und Fördermengen für die beiden Verfahren berücksichtigt. Die Gesamtkosten pro Lieferung für varicocelectomy im Durchschnitt 26.300 $ im Vergleich zu einer auffallenden 89.000 $ pro Lieferung für ICSI in 1994 $. Die europäische Erfahrung ist ähnlich. Comhaire, et al. hat geschätzt, dass varicocelectomy siebenmal kostengünstiger als ICSI.57 ist zwar ICSI deutlich Schwangerschaften bei Paaren mit Varikozele-assoziierten Unfruchtbarkeit erleichtern kann, ist es eine sehr teure Alternative.

Zusammenfassung

Varicoceles sind häufig. Sie können in 15% der männlichen Bevölkerung, 35% der Menschen mit primärer Unfruchtbarkeit und bis zu 80% der Männer mit sekundärer Unfruchtbarkeit nachgewiesen werden. Studien haben gezeigt, dass Varikozele progressive Dauer abhängige Schädigung der Samenepithels und Hodenfunktion im Laufe der Zeit verursacht. Der wahrscheinlichste pathophysiologische Mechanismus ist ein Aufriß von Hodentemperatur aufgrund beeinträchtigter skrotale Wärmeregulierungs. Varikozele Reparatur wird diese Dauer abhängigen Prozess stoppen.

Die häufigsten Komplikationen von varicocelectomy sind hydrocele, Varikozele Rezidiv, und Hoden Arterie verletzt. Die Verwendung des Operationsmikroskop ermöglicht eine sichere Identifizierung von Samenstrang Lymphgefäße, interne spermatic Venen und venösen Sicherheiten und der Hoden Arterie oder Arterien, so dass das Auftreten dieser Komplikationen deutlich reduziert werden kann. Die Auslieferung der Hoden durch einen kleinen Einschnitt subinguinal bietet einen direkten visuellen Zugang zu allen möglichen Wege von Hoden Drainage. Obwohl einige Kontroversen als Behandlung der männlichen Unfruchtbarkeit zu umgeben varicocelectomy weitergeht, wird eine große Menge an Daten existieren, diese Form der Therapie zu unterstützen. Letztlich wird eine endgültige Antwort wird eine große, prospektive, randomisierte und kontrollierte Studie mit einer mikro, Arterie und lymphatischen Sparing Technik erfordern.

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