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Hohe Dämpfung in der Lunge auf CT: Beyond verkalkte Granulome

Von Sonya Koo, MD, PhD, und Andrew Yen, MD, University of California San Diego Health System, San Diego, CA

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Hohe Dämpfung in der Lunge wird nicht selten begegnet auf Computertomographie (CT). Nicht alle deutlich strahlenundurchlässigen Lungen Befunde verkalkt. Iod (Halogen) sowie einer Vielzahl von Metallen außer Calcium verursachen hohe Dämpfung. Pulmonary Verkalkung kann auf zwei Arten erfolgen: dystrophischen und metastatischen. Erstere bezeichnet Kalkablagerung in geschädigtes Gewebe (Verkäsung, Nekrose, Fibrose) trotz normocalcemia. Metastasiertem Verkalkung wird später festgelegt.

Hohe Dämpfung ist erkennbar auf Weichteilfenster, ist aber leicht zu übersehen, wenn nur Lunge Fenster beurteilt werden. Der Befund kann auf Maximum Intensity Projection (MIP) Bilder werden auffällig, falls vorhanden. Die Literatur bietet verschiedene Definitionen für hohe Dämpfung; beispielsweise visuell undurchsichtig wie Knochen oder gt; 200 HU. 1,2 keine einheitliche Definition gilt in jedem Fall. In der Praxis werden jedoch können diese Kriterien, die in zweideutigen Fällen.

Bilder verarbeitet mit hoher Raumfrequenz-Rekonstruktionsalgorithmen für die Lungenanalyse kann den falschen Schein von hoher Dämpfung bewirken, wie in winzigen Lungenknötchen. Diese prädisponiert zum vorzeitigen Abschluss des Gutartigkeit. Deshalb schlagen wir vor, dass jeder Verdacht auf eine hohe Dämpfung auf Standard-Algorithmus Bilder bestätigt werden.

Während in vielen Fällen das Vorhandensein von hohen Dämpfung zusätzlich und nicht für Diagnose, kann es in der Abbildungs ​​Interpretation einiger Entitäten (zB Amiodaron) hilfreich sein. Aufmerksam des Publikums, versuchen wir, die ganze Skala der hohen Dämpfung speziell in der Lunge auf CT, mit absichtlichen Kürze und betont Funktionen abdecken, die sich zu einer Diagnose verleihen.

Airway und vaskuläre Prozesse

Ein Atemwege oder vaskuläre Verfahren ist erkennbar auf Querschnittsbildgebung, ob rein durch Lokalisierung oder durch das Vorhandensein eines rohrförmigen oder Verzweigungsprozess. kann Airway Prozesse behindern, so dass eine beliebige Kombination von Schleim-Plugging, bronchiale Dilatation oder Bronchiektasen, atemwegs centric Trübungen, Atelektase, Konsolidierung und Lufteinschlüssen. Verminderte Perfusion aufgrund hypoxische Vasokonstriktion oder aufgrund der erhöhten Druck von Lufteinschlüssen ist möglich. In der Gefäßprozessen, verminderte Perfusion Oligämie oder intrinsische Gefäßpathologie vermuten lässt.

Airway

Bezüglich allein hohe Dämpfung, das Vorhandensein von exzentrischen oder punktierten Verkalkungen innerhalb eines Atemwegs-assoziiertes Läsion sollten weitere Untersuchungen auslösen, da diese Muster der Verkalkung für Malignität unbestimmt sind. Auf der anderen Seite ist Popcorn Verkalkung im wesentlichen diagnostische eines Hamartom und würde unnötige Aufarbeitung auszuschließen.

Eine verkalkte oder verknöcherte endobronchiale Läsion ohne zugehörige Weichteilkomponente bildet ein broncholith, erreicht durch Erosion eines verkalkten Lymphknoten durch eine Atemwegswand seine Lage wahrscheinlich ist. Die Anwesenheit von verkalkten mediastinal / Hiluslymphknoten anderswo kann sequela von Histoplasmose oder Tuberkulose verwickeln. Broncholithiasis muss nicht endobronchial sein. Die Definition umfasst verkalkte peribronchiale Lymphknoten, die benachbarte Atemwegs Verzerrung und / oder Verstopfung verursachen. 3 Weniger häufige Ursachen von broncholithiasis umfassen Aspiration von Fremdkörpern, die entweder radiopaken oder später verkalken, und nur selten endoluminale Sequestrierung von verkalkten bronchiale Knorpel. 4

Idealerweise distalen Atemwege und der Atemwege-centric hohe dämpfende Trübungen in der Einstellung der oralen Kontrast Aspiration (Abbildung 1) demonstriert. Einheitliche hohe Dämpfung macht Infektion unwahrscheinlich. Wenn konfluent, wird die Diagnose schwierig und stützt sich stärker auf die Abfolge der Ereignisse in Bezug auf die orale Verabreichung des Kontrastmittels sowie auf die Geschichte (zB ZNS-Störung). Ancillary Ergebnisse der Aspiration kann chemische Lungenentzündung und sekundären Lungenentzündung. 5 Aspiration von elementarem Quecksilber wird in der entsprechenden Einstellung in Betracht gezogen.

In Asthmatiker, moderate bis schwere zentrale Bronchiektasen beeinflussen 3 oder mehr Lappen, Bronchialwandverdickung, schleimige Impaktion und zentrilobuläre Lungenknoten weisen auf allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) (Abbildung 2). 6 Die gleichen Funktionen sind weniger nützlich in schlecht kontrolliert Mukoviszidose. Schleim relativ zu normalen Skelettmuskel hochdämpfenden fügt Spezifität für die Diagnose bei Asthmatikern und kann die Feststellung sein, dass die Diagnose bei zystischer Fibrose hervorruft. Die höhere Dichte ist Eindickung von Schleim und die Ablagerung von Calciumsalzen und Metallen zugeschrieben. 7 Bemerkenswert ist, kann persistent Schleim im Allgemeinen Aufstecken verkalken.

Umfangreiche oder diffuse tracheobronchial hohe Dämpfung wird (zum Beispiel Warfarin-Therapie, Polychondritisrückfall) nicht diskutiert werden.

vaskulär

Atherosclerosis des Lungenkreislaufs, durch Gefäßwand Verkalkung charakterisiert, ist in erster Linie mit pulmonaler Hypertonie und kongenitaler Herzkrankheit betrachtet, aber ist nicht typischerweise für die Diagnose von einer dieser Einheiten erforderlich. Erhöhte Wandschubspannung und hohe Strömungs im Zusammenhang mit erhöhten mittleren pulmonalen arteriellen Druck wahrscheinlich zu ihrer Entwicklung beitragen. 8

Die Mehrheit der Einheiten verursacht Gefäß hohe Dämpfung in der Lunge sind embolischen in der Natur. Verkalkten Thrombus ist eine bekannte Assoziation der chronischen thromboembolischen Erkrankungen (Abbildung 3), sondern ist auf die Diagnose nicht integral. Chronische thromboembolische Erkrankung wird durch die Identifizierung eines geeigneten Füllungsdefekt Muster in den Lungenarterien (zB Bahnen, Bänder, exzentrisch Thrombus) mit oder ohne pulmonale Hypertonie, Sicherheiten systemische Versorgung, parenchymal Narben von früheren Infarkt, Mosaik-Dämpfung und bronchiale Dilatation bestätigt. 9 Gelegentlich akute thromboembolische Erkrankung ist auf Nativ-Thorax-CT als hohe Abschwächungs Gerinnsel nachweisbar. 10

Obwohl selten berichtet, haben überwiegend intravaskulären Verkalkungen in der Einstellung der Fettembolie und ARDS, gedacht werden im Zusammenhang mit Gefäßverletzung und anschließender Thrombose beschrieben worden. 11

Bei der Zementembolie, sind die pulmonale arterielle Füllungsdefekte rein hohe mildernden und Rohr in der Konfiguration, gelegentlich spreizt Bifurkationspunkten (Abbildung 4). Die Anwesenheit von post-Vertebroplastie Wechsel mit oder ohne perivertebral venösen Leckage von Acrylzement ist bestätigende. Das Kaliber der perivertebral Venen ist, so dass die Lungenembolien typischerweise segmentale oder subsegmentalen in Position. 12

Beim Kontaktieren zirkulierenden Blut durch versehentliche oder absichtliche Verabreichung wird elementares Quecksilber sphärische durch Spannung Schnittstelle. Dies ist im Gegensatz zu jodhaltigen Kontrast, die sich leicht mit Blut vermischt sich. Quecksilber embolisiert zu abhängigen Stellen innerhalb der Lunge aufgrund seiner höheren Dichte als Wasser. Die Tröpfchen können verschmelzen und werden Rohr in den Gefäßen. Die Diagnose beruht auf reinen hochdämpfendes Material in einer im allgemeinen symmetrischen und bilateral Gefäßverteilung arborized, wenn umfangreich, und durch das Vorhandensein von Tröpfchen in der rechten Seite des Herzens oder in anderen vaskulären Betten unterstützt. Wenn zufällig werden die Bilder subkutane Ablagerungen in der injizierten Ende zeigen. 13 Anamnese und klinische Befunde sichern die Diagnose.

Andere Fremdkörper Embolien (zB Leim aus der Behandlung eines arteriovenöse Malformation) können durch die Krankengeschichte und Abfolge der Ereignisse diagnostiziert werden. Zentralvenenkatheter gelegentlich brechen spontan und wandern in die Lunge. Das Scheren der Katheter durch die Einführung von Nadeln soll häufiger vor der Seldinger-Technik gewesen. 14

Verknöcherung in Pulmonalarterie Sarkome kann zunächst die Diagnose von verkalkten chronischer pulmonaler Thromboembolie zaubern, aber der Bilderzeugungs Erscheinungen unähnlich sind. Die Füllung Mängel im Zusammenhang mit Sarkome neigen dazu, die gesamte Lumen des proximalen Lungenarterien, ungewöhnlich in der chronischen thromboembolischen Erkrankungen zu überspannen. Weitere Merkmale sind suggestiv luminalen Expansion, Gewebeinvasion und heterogenen Kontrastverstärkung. Schließlich ist Verknöcherung in der Lungenarterie Sarkome mehr peripheren und knotige oder punziert im Vergleich zu chronischen thromboembolischen Erkrankungen und wird oft mit Osteo- oder Chondrosarkom Subtypen gesehen. 15

parenchymale Prozesse

Solitary pulmonalen Knötchen

Die Aufarbeitung eines einsamen pulmonalen Knötchen wurde in der Literatur, mit Diagnose / Management abhängig von Knötchen Eigenschaften, Stabilität und Risikofaktoren für die Bösartigkeit gut beschrieben. 16,17 Mit Ausnahmen, diffuse, zentral, Lamellen und Popcorn Verkalkungen sind bezeichnend für gutartigen Krankheitsursachen, während punziert und exzentrische Muster unbestimmt sind. Die häufigsten Ursachen für einsame Lungenknötchen sind Hamartome, Granulome, und Bösartigkeit. Wie oben wird die Diagnose einer Hamartom (oder sogar mehrere Hamartomen) einfach durch das seltene Auftreten von Popcornverkalkungs gemacht.

Andere Läsionen

Verkalkte und verknöcherten Metastasen sind selten, sollten aber unterhalten werden, wenn die Verkalkung Muster unbestimmt ist oder wenn bestimmte primäre Malignomen sind bekannt. Osteosarkom und Chondrosarkom treten häufiger auf. Seltener sind andere Sarkome (zB synovial sarcoma), mucinous Adenokarzinome (beispielsweise Brust-, Dickdarm-, Eierstock-) und Schilddrüsen Malignitäten (zB medullären Karzinom) (Abbildung 5). Die Läsionen, die neu darstellen verkalken können Metastasen in der entsprechenden Einstellung (zB Chorionkarzinom) behandelt. Carney-Trias ist selten und schwierig prospektiv zu diagnostizieren. Die Trias umfasst gutartigen Lungen chondroma (häufig verkalkt), gastrointestinale Stromatumoren und extraadrenal paranganglioma. 1,12

Wenn verkalkten / erstarrten Metastasen Berücksichtigung kann die Differential noduläre Amyloid, hyalinizing Granulome enthalten und Rheumaknoten (Abbildung 6). In der Praxis sind diese nur schwer auf CT zur Differenzierung in mit gemeinsamen gut abgrenzbare einzeln oder mehrere Lungenknötchen / Massen, die Kavitation und verkalken können. Außerdem müssen Abbildungs ​​Befunde in Abwesenheit von klinischen Befunde vor oder auftreten können. Für Amyloid sind chronisch-entzündliche Erkrankungen und multiplem Myelom Bedingungen prädisponieren und kann die Möglichkeit zu erhöhen. 18,19 dünnwandige Luft Zysten helfen auch Amyloid unterscheiden, kann aber mit Metastasen aus den oben genannten Primärfarben zu sehen. 20-22 Obwohl Histoplasma und Mycobacterium sind möglich Erreger von hyalinizing Granulome, haben verkalkte Lymphknoten nicht in Verbindung beschrieben worden. 12,23 Die Voreingenommenheit nekrobiotische Lungenknoten für periphere oder pleuralen Standorte und ihre zugeschriebenen Einwachsen und natürlich abnehmend sind von begrenztem diagnostischen Wert, auch mit bekannten rheumatoider Arthritis und subkutane nekrobiotische Knötchen. 24

Hohe mildernden Lungenknoten in der Größenordnung von 2 bis 5 mm sind verkalkte Granulome häufig markiert. Zu tun, ist so nicht immer genau. Es ist zweckmäßig, in Gegenwart von verkalkten mediastinal / Hiluslymphknoten, die typischerweise histoplasmosis verbreitet, ergeben sich weniger häufig Miliartuberculose, als der Schuldige. Splenic und / oder Leber Verkalkungen sind eher für die ersteren. 12,25

In Abwesenheit von verkalkten Lymphknoten und der Milz oder der Leber Verkalkungen, die Spätfolgen einer viralen Pneumonie, insbesondere Varizellen (Windpocken), wird unterhalten. Die verkalkten Lungenknoten sind die in der Größenordnung von 1-2 mm. 25

Dystrophischen Verkalkungen treten in anderen Infektions Einstellungen, sind aber weniger integraler Bestandteil der Diagnose. Beispiele dafür sind apikal tuberkulösen fibronodular Änderungen, symmetrische bilaterale geschliffene Glastrübungen in Pneumocystis carinii Pneumonie, kavitäre Füllungsdefekte von aspergillomas, Leber- und Lungen Hydatidzysten und pleuroparenchymal Änderungen in paragonimiasis, von denen alle, selten in einigen Fällen kann verkalken. 1,2,8,25,26

Beachten Sie, dass während Verkalkung oft Heilung bedeuten genommen wird, noch die zugrunde liegende Infektion aktiv sein könnte. 1

Mit Anzeichen für chronische Lungenvenenbluthochdruck, eine deutlich niedrigere-Lungen-vorherrschende Verteilung von hochdämpfenden Knötchen (berichtet überall von 1 bis 8 mm Größe) ist stark auf diffuse Lungen Verknöcherung, Sphäroguss-Typ (Abbildung 7). Die Knoten können als verkalkte Granulome falsch interpretiert werden. Das klassische Beispiel für diffuse Lungen Verknöcherung ist die chronische Mitralstenose. Im Fall von rheumatische Herzerkrankung, umfassen Befunde oft eine verkalkte Mitralklappe einen vergrößerten linken Vorhof mit oder ohne Vorhofwand Verkalkungen und pulmonale Hypertonie.

Noduläre Ossifikation tritt auch bei der Einstellung von Lungenfibrose und kann in ähnlicher Weise wie verkalkten granulomatöse Erkrankung mißverstanden werden. Sein Vorkommen nur in den Bereichen der Fibrose hilft bei der Diagnose. Dendriform Ossifikation jedoch wird häufiger in dieser Einstellung (Abbildung 8) beschrieben. Dieser zweite Typ von diffusen Lungen Verknöcherung reflektiert linear / hohe Dämpfung entlang der interstitium Verzweigung und erinnert eher an knöchernen Trabekel. Chronische oder Lungenverletzung wiederholt wird vermutet, das Substrat für diffuse Lungen Verknöcherung zu sein. In der Tat kann in einer Anzahl von Einheiten (zB Amyloid-, Tuberkulose) auftreten, Verknöcherung. Es genügt zu sagen, dass jede langjährige Verkalkung Knochen umwandelbar ist. 8,27-30

Das Differential für die bilaterale zentrilobuläre gemahlenes Glas Lunge Trübungen ist wesentlich breiter. Wenn eine hohe Dämpfung in Verbindung gebracht werden empfunden wird, jedoch dann rezidivierenden resultierende alveolären Hämorrhagie in Ablagerung von Eisen und variabel von Calcium ist möglich, sei es aus idiopathische oder sekundäre pulmonale Hämosiderose (Abbildung 9). Unterstützung für eine sekundäre Ursache kann von Hinweise auf eine erhöhte pulmonalkapillären / Venendruck, Kollagenosen oder hämorrhagische Krankheit kommen. Hämosiderose von Mitralstenose neigt dazu, in den unteren Lunge zu verteilen. 12,29,31

Unilateral oder bilateral 3- bis 10-mm flauschigen zentrilobuläre Lungenknoten mit variabel wahrnehmbare hohe Dämpfung sind eine häufige Manifestation von metastasierendem Verkalkung (Abbildung 10) und Hämosiderose ähneln. Diese Knoten können dicht verkalken oder dicht zu konsolidieren. Das Fehlen der oberen Lungenbeteiligung schließt nicht die Diagnose trotz einer Vorliebe für mehr alkalischen Umgebungen. Entwicklung erfordert eine Zerrüttung in Calcium oder Phosphat-Stoffwechsel führt zu Hyperkalzämie und anschließender Kalkablagerung in normalen Geweben. Die Kenntnis einer Prädisposition gutartigen oder bösartigen Zustand Hilfsmittel bei der Diagnose (zB chronische Niereninsuffizienz, multiples Myelom). Gefäßverkalkungen in der Brustwand und die Aufnahme auf Knochen-Scan sind auch unterstützend. 12,32,33

Bilaterale mittleren bis gehobenen Lunge vorherrschende lt; 5 mm perilymphatische Knötchen mit oder ohne Massen wie Konglomerat in den beiden oberen Lunge löst eine Differenz von anorganischen Staubexposition und Sarkoidose (Abbildung 11). Hinzugefügt Verkalkung oder Verknöcherung trägt wenig zur Diagnose, obwohl es äußerst selten in sarcoid Lungenknoten ist. 25 Silikose und Kohle Arbeitnehmer Pneumokoniose sind weitgehend ununterscheidbar trotz leichter Unterschiede in Knötchen Margen und Verkalkung Muster. Berylliosis und pulmonale Sarkoidose imitieren einander auf Bildgebung und Pathologie und haben eher eine Tendenz zur interstitiellen Verdickung. Einseitige Massen wie Konsolidierung sollte Rücksicht auf Bösartigkeit aufzufordern. 34 Eierschale Verkalkungen machen berylliosis unwahrscheinlich.

Silicoproteinosis ist eine akute Form der Silikose. Die alveoläre proteinöse Füllung, die charakteristisch für diesen Prozess ist, kann mit unspezifischen Konsolidierung und knotige oder fleckige gemahlenes Glas manifestieren, aber die Diagnose ist vielleicht die meisten von verrückten Pflasterung mit Verkalkung in den Bereichen der Konsolidierung im Zusammenhang vorgeschlagen. 33

Baritosis (Barium), Stannose (Zinn) und Siderose (Eisen) sind strahlenundurchlässige Staub Belichtungen, die kleine Lungenknoten verursachen. Diese 1,12 sind sehr selten Bedingungen und schwer zu diagnostizieren prospektiv ohne beitrags Geschichte. Fibrotische Veränderungen in der Lunge argumentieren gegen reines strahlenundurchlässigen Staubbelastung, anders als in der anorganischen Stäuben, kombinierte Expositionen (zB silicosiderosis) und Sarkoidose. 34

Diffuse parenchymalen (oder alveoläre septalen) Amyloidose ist in dem Differential der perilymphatische Nodularität hat aber keine zonal Vorliebe und ist nicht mit bilateralen Massenartigen Konsolidierung verbunden. 12,35 Wie bei knotige Amyloidose, dünnwandige Luft Zysten würde die Diagnose unterstützen. 36

Talcosis, ob inhalative oder intravenösen, ist in dem Differential bilateraler Massenartigen Konsolidierung hat aber keine zonal Vorliebe. Die Diagnose kann in Betracht gezogen werden, wenn die Konsolidierung mit einem Hintergrund von gemahlenem Glas, diffuse zentrilobuläre Knötchen (≤ 4 mm) oder reichlicher Mikrokügelchen zu sehen ist (lt; 1 mm), die alle ohne zonale Vorherrschaft. Hohe Dämpfung, wenn wahrnehmbar innerhalb der Massen kann diffus sein. Die Zugabe von Unter-Lungen-vorherrschende panlobular emphysma schlägt vor Missbrauch von Methylphenidat (Ritalin) mit intravenösem talcosis verbunden. 37 Ohne bilaterale Konglomerat Massen, wird die Diagnose von talcosis schwieriger, aber kann für diffuse bilaterale kleine zentrilobuläre oder Baum-in-Knospe Lungenknoten betrachtet werden. 38,39

Obwohl inkonsequent ein crazy-Pflastermuster unteren Lungenbereichen im mittleren bis überwiegend mit umfangreichen hochdämpfenden «Interstitial» Trübungen schlägt Lungen gesehen, alveolar Mikrolithiasis. Eine genetische Mutation in der Phosphattransporter Ergebnisse in Akkumulation von alveolaren calciumphosphat microliths Lunge, die entlang der Septen auszurichten neigen, um die Illusion von interlobulären septalen Verdickung ergibt. Ungelöste microliths schaffen den Boden Glasoptik. Größere concretions kann eine Sandsturm Aussehen von verkalkten Mikrokügelchen erzeugen, und Einmündung führt zu diffus Konsolidierung hochdämpfenden, oft posterior und entlang Herz Grenzen. Subpleurale Zysten und apikalen bullae kann gesehen werden. 40-42

Amiodaron und jodiertem Öl Embolie sind in der Differential von einzelnen oder mehreren hochdämpfenden Bereiche der Konsolidierung ohne zugehörige Lungenknoten (Abbildung 12). Amiodaron ist in der Regel peripheren. Das Iod-Reste des Antiarrhythmikum sind verantwortlich für die hohe Dämpfung, im Bereich von 82 bis 174 HU nach einem Serie. Das Vorhandensein von interstitiellen Trübungen oder Fibrose würde Amiodaron, als würde ein hochdämpfenden Leber oder Milz (90-110 HU) begünstigen. Amiodaron Toxizität im Vergleich zu einfachen Lungen Akkumulation kann nicht auf die Abbildung allein unterschieden werden. 1,43 Die Diagnose von jodhaltigen Ölembolie beruht auf der Kenntnis der vor Lymphangiographie oder katheter Öl Chemoembolisation. Geschichte 12 In jedem Fall ist wesentlich für die Diagnose.

Nahtmaterial oder Stapellinien sind linear oder gekrümmt. Sie Rock, die äußeren Ränder der Lunge und invaginate kann. Der Volumenverlust ist immer vorhanden aufgrund der teilweisen Lungenresektion. Feine Details des Materials ist nicht immer spürbar unterschiedliche Windowing verwenden. Nichtanerkennung kann es zu Verwechslungen mit einer oder mehreren der oben genannten Entitäten, insbesondere dann, wenn Lungentrübungen lagert werden (zB in der postoperativen Einstellung). Auf der anderen Seite sollten diese Regionen eng für ein Tumorrezidiv in der entsprechenden Einstellung überwacht werden. 44

Schließlich verursachen bestimmte metallische Trübungen signifikanten Streifen Artefakt und kann Scout-Tomographie und die Krankengeschichte für Aufklärung erfordern (zB Kugeln, Fiducial-Marker).

Hohe Dämpfung in der Lunge ist mehr als Verkalkung. Diese Erkenntnis, fügt seiner Interpretation Komplexität. Manchmal ist seine Anwesenheit ein willkommener Hinweis auf sonst unspezifische Lungentrübungen. In vielen Fällen jedoch wird die Diagnose unsicher bleiben. Dennoch hoffen wir, dass dieser Artikel zuversichtlicher Interpretation führt.

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