Moderne Behandlung von Unstable …

Moderne Behandlung von Unstable …

Moderne Behandlung von Unstable ...

Moderne Behandlung von instabiler Angina pectoris und Nicht-ST-Segment-Hebungsinfarkt &# X00028; Teil 2&# X00029;

Abstrakt

In Teil 1 dieser Überprüfung diskutierten wir, wie Plaque-Bruch die häufigste Ursache für die meisten Fälle von instabiler Angina / Nicht-ST-Segment-Hebungsinfarkt (UA / NSTEMI) und wie früh Risiko Schichtung ist von entscheidender Bedeutung für die rechtzeitige Diagnose ist und Behandlung des akuten Koronarsyndroms (ACS). Nun, in Teil 2, konzentrieren wir uns auf die medizinischen Therapien und Behandlungsstrategien (frühe konservative vs frühen invasiven) verwendet für UA / NSTEMI. Wir diskutieren auch die Ergebnisse aus verschiedenen großen randomisierten kontrollierten Studien, die für den heutigen Standards der Praxis geführt haben, und reduziert Morbidität und Tod aus, UA / NSTEMI.

Zusammengefasst ACS UA / NSTEMI beinhaltet, ist mit hohen Raten von unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen assoziiert, trotz therapeutischer Fortschritte. Plaque-Zusammensetzung und Entzündungen sind wichtiger in der Pathogenese von ACS als der tatsächliche Grad der arteriellen Stenose ist. Wie aus neuen Studien unserer derzeitigen Praxis herausfordern und uns helfen, für UA / NSTEMI-Patienten die optimale Behandlungsstrategie zu entwickeln, bleiben die Eckpfeiler der modernen Behandlung frühzeitig Risikoschichtung und aggressive medizinische Therapie, durch Koronarangiographie ergänzt in entsprechend ausgewählten Patienten.

Eine frühe invasive Behandlungsstrategie ist von den meisten Nutzen für Patienten mit hohem Risiko, während ein früh konservative Strategie für Patienten mit geringem Risiko empfohlen. Adjunktive medikamentöse Therapie mit Acetylsalicylsäure, Clopidogrel oder einem anderen Adenosindiphosphat-Antagonist, Glykoprotein IIb / IIIa-Inhibitoren, und entweder mit niedrigem Molekulargewicht Heparin oder unfraktioniertes Heparin, in der entsprechenden Einstellung, reduziert das Risiko von ischämischen Ereignissen sekundäre Thrombose. Kurz- und langfristige Hemmung der Thrombozytenaggregation sollte durch geeignete Auswertung das Risiko von Blutungskomplikationen bei diesen Patienten erreicht werden.

Schlüsselwörter: Abciximab, akutem Koronarsyndrom / Therapie, Angina, instabiler / medikamentöse Therapie / Therapie, Angina pectoris, Angioplastie, transluminale, perkutane koronare, Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren, Aspirin / Verwaltung &# X00026; Dosierung, Calciumkanalblocker, klinischen Studie als Thema, Clopidogrel, Dalteparin, medikamentöse Therapie, Kombination, Enoxaparin, Eptifibatid, evidenzbasierte Medizin, Fondaparinux, Heparin, Immunglobulin-Fab-Fragmente, Meta-Analyse als Thema Multizenterstudie als Thema, multivariate Analyse , Myokardinfarkt, Revaskularisation, Nitroglyzerin / therapeutische Anwendung, Thrombozytenaggregationshemmer, Thrombozyten-Glykoprotein GPIIb-IIIa-Komplex, Prodrugs / therapeutische Anwendung, Protonenpumpen, randomisierten Studien als Thema, Bewertung, Risikobewertung, Stents, Thrombolyse, Ticlopidin, kontrollierte Behandlung Ergebnis, gefäßerweiternde Mittel

Akutes Koronarsyndrom (ACS) bezieht sich auf die Anordnung von klinischen Anzeichen und durch akute myokardiale Ischämie erzeugt Symptome, einschließlich instabiler Angina (UA), Nicht-ST-Segment-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und ST-Segment-Hebungsinfarkt ( STEMI). 1 Stück Zustand Aktien gemeinsamen pathophysiologischen Ursachen der Instabilität und Bruch von atherosklerotischen Plaques im Zusammenhang. 2 Instabile Angina pectoris und NSTEMI sind das eine vom anderen zu unterscheiden in erster Linie durch ihre Schwere&# X02014, ob die Ischämie ausreichend verlängert wird, um strukturelle Myokardschädigung zu führen und zur Freisetzung von detektierbaren Markern der myokardialen Verletzung, am häufigsten Troponin I, Troponin T, oder von Kreatinkinase MB. 3

In den letzten 20 Jahren hat sich die optimale Behandlungsstrategie für UA / NSTEMI-Patienten hat ein Gebiet von großer Debatte: sollte der Erstbehandlung invasiver oder konservativ sein? Trotz der Debatte wird jetzt allgemein akzeptiert, dass die erste medizinische Therapie für Patienten mit Verdacht auf ACS sollte die Ischämie und Verhinderung weiterer Myokardschäden gehören zu entlasten. Wie Kliniker über diese gehen durch die erste Risikobewertung und weiterhin die Patientenüberwachung in einer kontrollierten Umgebung weitgehend diktiert. Hämodynamisch instabilen Patienten mit refraktärer ischämischen Schmerzen in einem Intensivpflegeumgebung überwacht und mit dem Herzkatheterlabor so schnell wie möglich gemacht. Die meisten Patienten Bedingungen stabilisieren nach einer kurzen Zeit der medizinischen Therapie, wobei zu dieser Zeit können sie weiter nach ACS-Richtlinien triaged werden. 4

In Teil 1 dieser Überprüfung diskutierten wir, wie Plaque-Bruch / Zerklüftung die häufigste zugrunde liegende pathophysiologische Ursache für die meisten UA / NSTEMI Fälle ist und wie eine frühzeitige Risiko Schichtung ist von entscheidender Bedeutung für die rechtzeitige Diagnose und Behandlung von ACS. Nun, in Teil 2, konzentrieren wir uns auf die medizinischen Therapien und Behandlungsstrategien (frühe konservative vs frühen invasiven) verwendet für UA / NSTEMI. Wir diskutieren auch die Ergebnisse aus verschiedenen großen randomisierten kontrollierten Studien, die wir für den heutigen Standards der Praxis geführt haben glauben, und reduziert Morbidität und Tod aus, UA / NSTEMI.

Spezifische pharmakologische Behandlungen

Nitraten. Nitroglyzerin hat eine Endothel-unabhängige gefäßerweiternde Wirkung auf den koronaren und peripheren Gefäßbetten. Nitrat- aufzuweiten venösen Kapazitätsgefäße und peripheren Arterien. Ihre vorherrschende Effekt ist eine Abnahme der Vorspannung mit einer geringeren Wirkung auf die Nachlast. Folglich führen Nitrate zu einer Abnahme sowohl myokardialen Wandspannung und Sauerstoffbedarf. Die vasodilatatorische Wirkung von Nitraten auf den Koronararterien ist mit einer Erhöhung der endothelialen Guanylat-Aktivität und einer daraus folgenden Steigerung in zyklisches Guanosinmonophosphat verbunden. Sie auch Koronarspasmus in atherosklerotischen Gefäßen zu entlasten und die Sauerstoffzufuhr zu dem subendokardialen Region zu erhöhen, die durch die stark verengten Koronararterie versorgt wird.

Die Ergebnisse der Vierten Internationale Studie von Infarkt Überleben (ISIS-4) 5 und Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardico (GISSI-3) 6 deuten darauf hin, dass es keine Überlebensvorteil oder Abnahme bei rezidivierendem Myokardinfarkt (MI) ist, wenn Nitrate werden routinemäßig oder selektiv verwendet. Die intravenöse Nitroglyzerin sollte bei Patienten angewendet werden, die feuerfeste ischämischen Beschwerden haben, und die Dosierung sollte der systolische Blutdruck auf einen Wert zwischen 100 und 130 mmHg zu reduzieren titriert werden und eine Herzfrequenz zu halten &# X0003c; 100 Schläge / min. bei Patienten jedoch, die feuerfesten Hypertonie haben, sind allein Nitrate relativ ineffektiv Antihypertensiva und sollte verwendet werden, um ein Ziel von 10 zu erreichen,&# X00025; Verringerung des mittleren arteriellen Druck. In solchen Fällen sollte die intravenöse Nitroglyzerin verwendet werden in Verbindung mit &# X003b2; -Blocker, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer, oder beide, wenn möglich.

Nitroglyzerin ist bei Patienten kontraindiziert, die Sildenafil eingenommen haben, Tadalafil oder Vardenafil in den letzten 24 Stunden, weil es zu einem plötzlichen Abfall des Blutdrucks führen kann, einen MI oder Tod. 7 Es ist auch kontraindiziert bei Patienten, die eine systemische Hypotension haben, markiert Tachykardie oder schweren Aortenklappenstenose. Nitrate sind auch mit Hypotension bei Patienten mit relativ niedrigen Rechtsherzfüllungsdrücke und bei Patienten mit schlechter Infarkte, für die erhöhte rechte ventrikuläre Füllungsdrücke sind erforderlich, um behalten ihre systolischen Blutdruck in einem akzeptablen Bereich in Verbindung gebracht worden.

&# X003b2; -adrenergen Blockers. &# X003b2; -Blocker verringern Sinusknotenfrequenz und AV-Knoten Leitungsgeschwindigkeit, systolischer Blutdruck, und die Kontraktionsreaktionen in Ruhe und während des Trainings. Durch die Verringerung der Kontraktilität und die Verlangsamung der Herzfrequenz, verringern sie den myokardialen Sauerstoffbedarf und erhöhen die Länge der Diastole&# X02014; eine wichtige Determinante für den koronaren Blutfluss. Alle diese Eigenschaften machen sie zu guten antiischämische Mittel, insbesondere wenn sie in Gegenwart von Bluthochdruck und Tachykardie eingesetzt.

die Daten aus klinischen Studien jedoch, dass die Grundlage für Empfehlungen von &# X003b2; -Blocker Nutzung sind nur relativ wenige. Im Jahr 1988 ergibt sich aus einer Übersicht der zeitgenössischen medizinischen Literatur zeigte, dass &# X003b2; -Blocker führte zu einer 13&# X00025; relative Verringerung des Risikos des Fortschreitens von UA ​​auf einen MI. 8 In jüngerer Zeit, Ellis und Kollegen 9 durchgeführt eine gepoolte Analyse von 5 randomisierten, Placebo-kontrollierten klinischen Studien mit Patienten, die Glykoprotein (GP) IIb / IIIa-Rezeptorblockade mit Abciximab bei einer perkutanen Koronarintervention (PCI), um die Wirksamkeit von zu bestimmen &# X003b2; -Blocker-Therapie bei Patienten, die mit ACS präsentieren. Die Ergebnisse zeigten, dass die Sterblichkeit um etwa 50 verringert wurde&# X00025; sowohl bei 30 Tagen und nach 6 Monaten bei Patienten, die empfangenen &# X003b2; -Blocker. Daher ist es in der Regel empfohlen, dass ACS-Patienten ohne Kontra sollten ihre anfängliche Dosis eines oralen erhalten &# X003b2; -Blocker innerhalb der ersten 24 Stunden nach der medizinischen Therapie. &# X003b2; -Blocker sind bei Patienten mit Blutdruckabfall, aktive reaktive Atemwegserkrankung kontra, ein PR-Intervall &# X0003e; 0,24 Sekunden oder zweiten Grades AV-Block.

Calciumkanalblockern. Kalziumkanalblocker (CCBS) verringern langsam Kalziumkanal Transport in die Zellen zu einer verminderten myokardialen Kontraktion und Entspannung der glatten Gefäßmuskulatur führt, die den koronaren Blutfluss erhöht. Sie verringern auch die Nachbelastung und Herzfrequenz, während die linke Ventrikel entspannen und in unterschiedlichem Maße zu erhöhen arterielle Compliance. Kalziumkanalblocker können in zwei Hauptklassen unterteilt werden: Dihydropyridine (zB Nifedipin und Amlodipin) und nondihydropyridines (zB Diltiazem und Verapamil). Sie sind nicht routinemäßig wegen eines Mangels an überzeugenden Beweise für UA / NSTEMI-Patienten gegeben, dass sie tatsächlich den Tod in dieser Patientenpopulation zu reduzieren. Die Ergebnisse aus den meisten der Studien mit CCBs, die in den 1980er Jahren durchgeführt wurden, zeigen, dass diese Mittel nur in bescheidenem Maße die Symptome des Patienten zu verbessern. Wir wissen jedoch, dass, in Abwesenheit von &# X003b2; -Blocker, kurz wirkendes Nifedipin sollte zur Erhöhung der unerwünschten Ereignisse wegen seines Potentials bei Patienten mit Verdacht auf ACS, vermieden werden. In der Regel 10 kann CCBs als 3rd-Linie anti-ischämische Mittel verwendet werden&# X02014, nach Nitrate und &# X003b2; -Blocker&# X02014; bei Patienten, die Blutdruck oder Angina pectoris in Ruhe erhöht haben oder bei Patienten, bei denen die Verwendung von &# X003b2; -Blocker ist kontraindiziert.

Anti-Thrombozyten-Therapie

Acetylsalicylsäure (Aspirin). Platelet Aktivierung und Aggregation nach verwundbar Plaque-Bruch&# X02014; mit den daraus resultierenden Thrombosen in unterschiedlichem Ausmaß&# X02014; sind Schlüsselkomponenten in der Pathophysiologie von ACS. Acetylsalicylsäure (ASA) oder Aspirin, verursacht irreversible Acetylierung von Serin 529 der Cyclooxygenase (COX-1) in Blutplättchen und das Endothel, 11,12 dadurch Thromboxan A Verhindern2 (TXA2 ) Produktion und die daraus resultierende Thrombozytenaggregation.

Studien haben gezeigt, dass ASS das Risiko von Angina, Tod oder MI um etwa 30 reduziert&# X00025; bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (CAD). 13,14 1994 die Mitarbeit der Anti-Thrombozyten-Trialists 13 führten eine kollaborative Meta-Analyse von 174 randomisierten Studien von Anti-Thrombozyten-Therapie. Die Analyse umfasste 70.000 Hochrisiko-Patienten, deren Zustand in 4 Kategorien eingeteilt: 1) einen akuten Myokardinfarkt (AMI), 2) eine Geschichte von MI, 3) eine Geschichte von Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA) und 4) alle andere relevante medizinische Geschichte (UA, stabiler Angina pectoris, Gefäßchirurgie, Angioplastie, Vorhofflimmern, Herzklappenerkrankung, peripherer Gefäßerkrankung, etc.). In diesen Hochrisiko-Patienten war die Inzidenz von nicht-tödlichem Myokardinfarkt und nicht tödlicher Schlaganfall um etwa ein Sechstel um etwa ein Drittel und vaskulärer Tod reduziert. 13

Die gleiche Art von Meta-Analyse wurde im Jahr 2002, diesmal mit 287 Studien wiederholt, die 135.000 Patienten für den Vergleich von gerinnungshemmende Therapie mit seiner Abwesenheit in einer Kontrollgruppe und 77.000 Patienten für den Vergleich verschiedener Anti-Thrombozyten-Therapien beteiligt. Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass die Indikationen für die gerinnungshemmende Therapie erweitert werden konnte, und dass es eine niedrigere Sterblichkeitsrate bei allen Arten von Gefäßerkrankung bei Patienten. Anti-Thrombozyten-Therapie reduziert das Risiko schwerer vaskulärer Ereignisse (nicht-tödlichem Myokardinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall oder vaskulärer Tod) um etwa ein Viertel, nicht nur bei Patienten mit UA, AMI oder Schlaganfall oder TIA, sondern auch bei Patienten mit KHK, periphere arterielle Verschlusskrankheit, und diejenigen mit einem hohen Risiko für Embolien. 14

Beide Metaanalysen auch festgestellt, dass ASA Wirksamkeit in einem breiten Spektrum von Dosierungen erwiesen hat, ohne Beweise dafür, dass die therapeutische Wirksamkeit im Dosisbereich 75 bis 150 mg pro Tag abweicht. Derzeit ist es empfehlenswert, eine volle Dosis (325 mg) von ASS in der Akutphase gegeben werden und bis 1 Monat nach der Patienten PCI unterziehen, mit oder ohne Stent-Platzierung. Danach kann die Dosis auf mg zwischen 81 mg und 150 reduziert werden, auf unbestimmte Zeit genommen.

Obwohl die obigen Daten zeigen, dass ASA zur Prävention und Behandlung vaskulärer Erkrankung von Vorteil ist, ist ASA nicht alle thrombotischen Ereignisse verhindern wiederkehrend. In der Tat, Patienten, die einen ischämischen Ereignis haben und nehmen Aspirin kann tatsächlich schlechtere Ergebnisse als Patienten, die kein Aspirin einnehmen. 15 Es war diese Beobachtung, die mit dem Konzept geführt, von &# X0201c; Aspirin Widerstand&# X0201d; 16,17 &# X02014, ein Begriff, der verwendet wurde, wenn ASA unwirksam ist für Patienten mit thrombotischen Komplikationen zu schützen, für die Blutungszeiten verlängern, oder TXA abnehm2 Produktion. 17 Mögliche Ursachen von Aspirin Widerstand sind eine unzureichende Dosierung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, genetische Polymorphismen von COX-1 und andere in TXA beteiligten Gene2 Produktion und Hochregulation von nichtplättchenQuellen TXA2 Produktion. 18 Leider ist die optimale Behandlung für Aspirin Beständigkeit, wenn überhaupt, ist nicht bekannt. Die medizinische Literatur ist noch nicht abschließend die klinische Wirksamkeit des Änderns Aspirin-Therapie auf der Grundlage eines Laborbefund von Aspirin Beständigkeit zu untersuchen, aber verfügbaren Beweise zeigen, dass nach einer Laborbefund von Aspirin Widerstand Aspirin-Therapie verändern könnte sowohl sicher als auch hilfreich sein. 19

Thienopyridines. Thienopyridines, wie Ticlopidin, Clopidogrel, und das neuere Mittel Prasugrel, Block P2Y12 Rezeptor-Signal Herstellung von Adenylcyclase zu verhindern, wodurch die Hemmung der Thrombozytenaktivierung durch Adenosindiphosphat (ADP). Sie begrenzen auch ADP-vermittelte Umwandlung von GP IIb / IIIa in seine aktive Form. Ihre Wirkungsweise ist unabhängig von und komplementär zu der Aspirin, und die Kombination von Mitteln überlegen ist Aspirin allein. 20,21 Da thienopyridines länger dauern, als irreversible gerinnungshemmende Wirkungen verursachen Aspirin, in der Regel eine Initialdosis verabreicht.

Ticlopidin, ein Thienopyridin ersten Generation, in Kombination mit ASA, ist im Zusammenhang mit Raten von vaskulären Tod und MI 46 durch Reduzierung&# X00025; in NSTEMI-Patienten. 22 Es wurde auch bei der Verhinderung von thrombotischen Komplikationen nach koronarer Stentimplantation zu oralen Antikoagulantien als überlegen gezeigt. 23 Es ist jedoch weniger häufig als die neueren thienopyridines in der gegenwärtigen klinischen Praxis wegen seines Potentials für Nebenwirkungen verwendet: in erster Linie Hautausschlag, Übelkeit, Neutropenie und Thrombozytopenie. 24

Clopidogrel, eine zweite Generation, Thienopyridin, ist der am häufigsten untersuchten und verwendeten ADP-Rezeptor-blockierende Mittel. Erste Daten Clopidogrel in Bezug auf von der Clopidogrel versus Aspirin abgeleitet bei Patienten mit Risiko von ischämischer Ereignisse (CAPRIE) Studie, 25, die 19.185 Patienten mit bekannten atherosklerotische Gefäßerkrankung enthalten. Wenn es mit Aspirin verglichen, ergab Clopidogrel in einem 9&# X00025; relative Risikoreduktion in unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse (vaskulärer Tod, MI oder ischämischer Schlaganfall), ohne einen signifikanten Anstieg der Blutungen. Die Einnahme von Clopidogrel in instabiler Angina pectoris Recurrent Events (CURE) -Studie 20 eingeschrieben 12.562 Patienten zu verhindern. Risiko des primären kombinierten Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, MI oder Schlaganfall) wurde 20 reduziert&# X00025; mit dem Einsatz von Clopidogrel, mit konsistenten Verringerungen der einzelnen Komponenten innerhalb von 3 bis 12 Monate beobachtet (Mittelwert, 9 mo) Follow-up. Clopidogrel-Therapie wurde mit einem Anstieg von 1 zugeordnet ist&# X00025; des absoluten Risikos schwerer Blutungen.

Die Ergebnisse der Behandlung mit Clopidogrel für Hoch atherothrombotischen Risiko- und ischämische Stabilization, Management and Avoidance (CHARISMA) Versuch 21 die der CAPRIE und CURE Studien bestätigt. Die CHARISMA-Studie, die hatte eine längere Nachbeobachtungszeit (mittlere Dauer, 28 mo) zeigte, dass Clopidogrel plus Aspirin war nicht signifikant wirksamer als allein Aspirin die Rate von MI, Schlaganfall oder Tod durch kardiovaskuläre Ursachen bei Patienten, bei der Verringerung der mit stabile Herz-Kreislauf- Erkrankungen oder mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren. in einer Untergruppe von Patienten, jedoch mit klinisch manifeste Atherothrombose, die Rate des primären kombinierten Endpunkt betrug 6,9&# X00025; bei Patienten gegeben Clopidogrel und 7,9&# X00025; in denen ein Placebo.

Die PCI-CURE-Studie 26 untersuchten eine Untergruppe von Patienten aus der CURE-Studie, die PCI unterzogen wurden, und die Ergebnisse zeigten, dass eine Vorbehandlung mit Clopidogrel für einen Median von 6 Tage vor dem PCI mit einem 31 verbunden war&# X00025; Reduktion der kardiovaskulären Tod oder MI (einschließlich Ereignisse vor und nach PCI). 26 Doch die zunehmend Routine frühinvasive Behandlung von UA ​​/ NSTEMI-Patienten macht eine Wartezeit von 6 Tagen vor der Herz-Katheterisierung unwahrscheinlich. in niedrigen bis mittleren Risiko-Patienten nach elektiven PCI, auch ohne GP-IIb / IIIa-Hemmung eine Initialdosis von Clopidogrel (600 mg) erreicht eine maximale Hemmung der Thrombozytenaggregation mit einer schnelleren Rate und hat den offensichtlichen Vorteil für bis zu 30 Tage dauern. Dieser Ansatz 27, gilt jedoch nicht für Patienten mit hohem Risiko für die GP-IIb / IIIa-Inhibitoren eine additive positive Wirkung haben.

In UA / NSTEMI-Patienten mit einer Vorgeschichte von gastrointestinalen (GI) Blutungen, ASS und Clopidogrel sollte mit anderen Mitteln, wie Protonenpumpeninhibitoren (PPIs) gegeben werden, dass das Risiko von rezidivierenden gastrointestinalen Blutungen zu minimieren. (Die Ergebnisse der Studie haben gezeigt, dass die Morbidität und Tod Anstieg der UA / NSTEMI-Patienten gezeigt, die GI-Blutungen aufgrund Antikoagulans oder antithrombotische Therapie. 4) Clopidogrel-Therapie muss auch 4 bis 7 Tage vor elektiven aortokoronaren Bypass (CABG) gestoppt werden, um zu verhindern übermäßige intra- und postoperativen Blutungen. (Innerhalb von 48 Stunden von Krankenhausaufnahme) 20,28,29 Als Ergebnis Kliniker müssen verzögern könnte Clopidogrel für Patienten geben, die früh Koronarangiographie durchlaufen, bis klar ist, dass diese Patienten nicht eine CABG-Verfahren innerhalb der nächsten unterziehen Tage.

Trotz der klinischen Nutzen bei der Kombination von Clopidogrel und ASS erreicht in UA / NSTEMI-Patienten einer PCI unterziehen, eine beträchtliche Anzahl von Patienten weiterhin kardiovaskuläre Ereignisse zu erleben. Die Hemmung der Thrombozytenaggregation allein kann nicht alle rezidivierende ischämische Ereignisse abschaffen zu erwarten. 30 Allerdings gibt es immer mehr Hinweise breite Variabilität zwischen den einzelnen Patientenreaktionen auf Clopidogrel zu unterstützen. Dies &# X0201c; Clopidogrelresistenz&# X0201d; ist mit einem erhöhten Risiko von rezidivierendem ischämischen Komplikationen verbunden. 31 Da Clopidogrel ist ein Prodrug oral verabreicht werden, etwa 85&# X00025; von wird durch Esterasen im Blut in einen inaktiven Carbonsäure-Derivat, während nur 15 hydrolysiert&# X00025; davon durch die Leber des Cytochrom P450 (CYP) System zur Erzeugung eines aktiven Metaboliten verstoffwechselt wird. 32 Die Mechanismen, die Variabilität des Ansprechens auf Clopidogrel bleiben unklar, aber einige Hypothesen sind schlechte Compliance der Patienten, Unterschiede in der Clopidogrel-Dosierung, Magen-Absorptionsprobleme und unterschiedliche Verfügbarkeit und Clearance des aktiven Metaboliten zu Grunde liegen. 33 jedoch genetische Faktoren&# X02014, einschließlich Polymorphismen der hepatischen CYP, vor allem von CYP3A&# X02014, haben besondere Aufmerksamkeit vor kurzem aufgenommen und zunehmend in den Mainstream-medizinischen Diagnostik und Therapie eingesetzt werden. 34

Protonenpumpen-Inhibitoren (beispielsweise Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol und Pantoprazol) hemmen die Funktion der Protonenpumpe, die für den letzten Schritt in Magensäuresekretion verantwortlich ist. Sie werden in unterschiedlichem Ausmaß durch CYP-Isoenzyme metabolisiert, und in einigen Fällen auch, sie hemmen. 35 Vor kurzem gab es Berichte von Bedenken 36,37, die PPIs mit Clopidogrel Fähigkeit stören können Blutplättchenaggregation zu hemmen, wodurch das Risiko von rehospitalization oder Tod in Verbindung mit ACS erhöht. 36 Juurlink und Mitarbeiter führten eine bevölkerungsbasierte, verschachtelte, Fall-Kontroll-Studie, die 13.636 Patienten eingeschlossen, die Clopidogrel-Therapie zwischen dem 1. April 2002 und 31. Dezember 2007 aufgenommen, nachdem sie aus dem Krankenhaus für die Behandlung von MI dischared wird. Von diesen Patienten wurden 734 innerhalb von 90 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus mit einem AMI wieder zugelassen und als Studienpatienten identifiziert, während 2.057 Patienten als ereignisfreie Kontrollgruppe von Patienten identifiziert wurden. Nach umfangreichen Mehrgrößenanpassung wurde die Verwendung von EPI mit einem erhöhten Risiko von reinfarction (adjustierte Odds Ratio [OR] assoziiert, 1,27; 95&# X00025; Konfidenzintervall [CI], 1,03&# X02013; 1,57). In einer geschichteten Analyse, Pantoprazol, die nicht CYP nicht hemmt, wurde nicht mit Krankenhaus Rückübernahme für MI assoziiert (adjustierte OR 1,02; 95&# X00025; CI, 0,70&# X02013; 1,47). 36 Ho und Kollegen 37 berichteten über ähnliche Ergebnisse in einer retrospektiven Kohortenstudie von 8205 ACS-Patienten, die von 127 Veterans Affairs Krankenhäuser zwischen dem 1. Oktober 2003 und dem 31. Januar 2006. Eine kombinierte Anwendung von Clopidogrel und PPI wurde mit einem erhöhten Risiko von Tod in Verbindung gebracht wurden entlassen aus oder rehospitalization für ACS, wenn sie mit Anwendung von Clopidogrel allein verglichen (adjustierte OR 1,25; 95&# X00025; CI, 1,11&# X02013; 1,41). 37

Prasugrel ist ein oral verabreicht P2Y12 Rezeptor-Antagonist, der stärker, Eintritt schneller ist, und konsequenter in ihrer Hemmung der Thrombozytenaggregation, als derzeit zugelassenen Dosen von Clopidogrel. In der Assess Verbesserung der Behandlungsergebnisse durch die Optimierung der Thrombozytenaggregationshemmung mit Prasugrel-Thrombolyse bei Myokardinfarkt 38 ​​(TRITON-TIMI 38) -Studie, 38 13608 moderater bis hoher Risikopatienten mit ACS (mit oder ohne ST-Strecken-Hebung) wurden randomisiert Prasugrel oder Clopidogrel während der PCI erhalten. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 15 Monate. Die Ergebnisse zeigten, dass Prasugrel signifikant die kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, nicht tödlicher MI oder nicht tödlicher Schlaganfall um 19 reduziert&# X00025 ;, wenn sie mit Clopidogrel verglichen. 38 In einer Subgruppenanalyse Prasugrel reduziert auch MI von 24&# X00025 ;, die dringende Notwendigkeit der Revaskularisierung von 34&# X00025 ;, und Stent-Thrombose um 52&# X00025 ;. 39 Jedoch wurde die vorteilhafte Wirkung auch mit einer 0,5 assoziierten&# X00025; absolute Anstieg der nicht-CABG-bedingten TIMI schwere Blutungen und lebensbedrohlichen Blutungen und einer 0,3&# X00025; absolute Zunahme der tödlichen Blutungen. 38 Ein Meilenstein Analyse der TRITON-TIMI 38-Studie (der einzige Endpunkt&# X02013; Outcome-Studie von Prasugrel bis heute) zeigten, dass Patienten mit einer Vorgeschichte von TIA oder Schlaganfall, diejenigen, die 75 Jahre oder älter waren, und diejenigen, die wog weniger als 60 kg waren vor allem bei Blutungsrisiko&# X02014, vor allem während der Erhaltungsphase. 39,40 Diese Daten aufgefordert, die US-Food and Drug Administration eine beratende im Februar 2009 in Bezug auf den Einsatz von Prasugrel in den oben genannten Patientengruppen zu erteilen. 41

Drei neue nonthienopyridine Thrombozytenaggregationshemmer sind in einem fortgeschrittenen Stadium der klinischen Erprobung in Patienten, die CAD haben. Cangrelor und AZD6140 sind direkte und reversible Inhibitoren der Thrombozyten P2Y12 Rezeptor, während SCH 530348 ist eine orale Protease-aktivierten Rezeptor-1-Antagonist.

Glycoprotein IIb / IIIa-Inhibitoren. Die Blutplättchen werden durch mehrere Wege aktiviert werden; jedoch die &# X0201c; gemeinsame Endstrecke&# X0201d; der Thrombozytenaktivierung und -aggregation beinhaltet eine Konformationsänderung des GPIIb / IIIa-Rezeptoren von einem Ruhezustand in einen aktiven Zustand. Die aktivierten GPIIb / IIIa-Rezeptoren unterzogen bivalent mit löslichen Liganden bindet, mit Fibrinogen und unter hohen Scherbedingungen mit von Willebrand-Faktor, der aus Blutplättchen Fibrinogen vermittelte Vernetzung führt zu&# X02014; ein Schlüsselereignis bei der Thrombusbildung und Thrombose. 42 Da sie die gemeinsame Endstrecke der Thrombozytenaggregation blockieren, GPIIb / IIIa-Inhibitoren sind wirksame Inhibitoren der Thrombozytenaggregation von allen Arten von Stimuli (zum Beispiel ADP, Serotonin, Kollagen und Thrombin).

Abciximab, Tirofiban und Eptifibatid: In der heutigen Zeit, 3 Arten von GP-IIb / IIIa-Inhibitoren werden klinisch eingesetzt. Alle 3 sind pharmacodynamically und pharmakokinetischer anders, und die Ergebnisse ihrer klinischen Studien und daraus folgenden Empfehlungen für die klinische Anwendung sind auch unterschiedlich. Abciximab ist ein rekombinantes human-murine chimäre Fab-Fragment mit einer Halbwertszeit von 10 Minuten. Tirofiban-Hydrochlorid ist ein niedermolekulares nicht-peptidische Derivat von Tyrosin mit einer Halbwertszeit von 1,3 Stunden. Eptifibatid ist ein cyclisches Heptapeptid, das die RGD-Sequenz der GPIIb / IIIa-Rezeptoren selektiv hemmt und hat eine Halbwertszeit von 150 Minuten.

Abciximab wurde zunächst in eine perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) Studien, in der Pre-Stent-Ära der frühen 1990er Jahre untersucht. Sofortige und kurzfristige ischämische Komplikationen, wie die Thrombusbildung in der epikardialen Arterie, periprocedural MI, 30&# X00025; Restenoserate nach 1 Jahr und Thromboembolie der koronaren microvasculature&# X02014, die alle auf die Exposition der subendothelialen Matrix nach Ballonangioplastie verbunden sind&# X02014, waren die wichtigsten Faktoren, die PTCA frühen Gebrauch begrenzt und verhindert die Expansion in andere katheterbasierte Therapien für CAD Behandlung. Jedoch revolutioniert das Aufkommen von GPIIb / IIIa-Inhibitoren die Verwendung von katheterbasierten Therapien bei der Behandlung von peripherer arterieller Verschlusskrankheit, zerebrovaskuläre atherosklerotischen Krankheit, und verschiedene Formen von CAD, sowie stabile Angina, UA, NSTEMI und STEMI. Die Ergebnisse der Evaluierung von c7E3 für die Prävention von ischämischen Komplikationen (EPIC) Studie zeigten, dass in relativ hohen Risikopatienten (die mit UA, sich entwickelnden MI oder komplexe Morphologie angiographischen Läsion), die abciximab gegeben wurden, gab es eine 35&# X00025; Reduktion des primären kombinierten Endpunkt (Tod, MI oder rezidivierende Ischämie) im Vergleich zu Patienten, die ein Placebo erhielten. 43

Die c7E3 Fab Anti-Thrombozyten-Therapie in Unstable Refractory Angina pectoris (CAPTURE) Versuch 44 eingeschrieben 1265 Patienten mit UA, die geplant wurden, PTCA unterziehen. Ergebnisse zeigten eine 30&# X00025; relative Reduktion innerhalb von 30 Tagen nach der PTCA, in den primären Endpunkt der Tod (jeder Ursache), MI, oder rezidivierende Ischämie, die dringende Revaskularisierung. Weiterhin reduziert Abciximab die Rate der MI vor, während und nach PTCA, sogar bei Patienten, Nitrate und Heparin gegeben. 44 Subanalyses der CAPTURE-Studie zeigte auch, dass abciximab erleichtert Thrombus-Auflösung und rezidivierende Ischämie verhindert, wie durch kontinuierliche EKG-Überwachung gemessen.

Diese Studien eindeutig die Rolle der Abciximab bei der Festlegung der PCI etablieren und bei der Verwaltung der UA / NSTEMI-Patienten, wenn eine invasive Strategie gewählt wird. die globale Verwendung von Strategien jedoch zu verschlossener Koronararterien IV Öffnen&# X02013; akutem Koronarsyndrom (GUSTO IV-ACS) Studie 45 untersuchten 7800 UA / NSTEMI-Patienten, die nicht früh Revaskularisation unterzogen wurden geplant. Die Patienten wurden randomisiert ein Placebo erhalten, ein abciximab Bolus sowie eine 24-Stunden-Infusion oder eine abciximab Bolus und eine 48-Stunden-Infusion. Alle Patienten erhielten Aspirin und entweder unfraktioniertem Heparin (UFH) oder niedermolekulares Heparin (NMH). Der primäre Endpunkt war der Tod oder MI innerhalb von 30 Tagen nach der Randomisierung. Ergebnisse zeigten, dass Abciximab Verabreichung keinen Vorteil vorgesehen, auch in einer Untergruppe von Patienten, die Troponin-Spiegel erhöht hatte. 45 Auf der Grundlage dieser Ergebnisse, 4 der American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) Richtlinien kann die Verwendung von Abciximab in UA / NSTEMI-Patienten, deren anfängliche Behandlungsstrategie nicht empfehlen ist konservativ.

Im Platelet Receptor Inhibition bei ischämischer Syndrom Management (PRISM) Studie, 46 3.232 Patienten mit UA wurden randomisiert 48 Stunden, um entweder Heparin oder Tirofiban zugeordnet. Ergebnisse zeigten eine 32&# X00025; Verringerung der Rate von Tod, MI, oder refraktärer Ischämie bei 48 Stunden (3,8&# X00025; mit Tirofiban vs 5.6&# X00025; mit Heparin), aber es gab keinen signifikanten Unterschied in dem zusammengesetzten Endpunkt nach 30 Tagen (15.9&# X00025; in der Tirofiban-Gruppe gegenüber 17&# X00025; in der Heparin-Gruppe; P = 0,34). 46 Im Platelet Receptor Inhibition in Ischämiesyndrom-Management bei Patienten mit instabiler Anzeichen und Symptome Co., Ltd (PRISM-PLUS) -Studie, 47 1.915 Patienten mit UA und Nicht-Q-Wellen MI wurden randomisiert erhalten Heparin, Tirofiban oder beides zugeordnet. Die Patienten erhielten auch ASA in Abwesenheit von irgendwelchen Gegenanzeigen. Der Tirofiban-only Arm wurde vorzeitig nach 7 Tagen wegen überschüssiger Tod gestoppt (4.6&# X00025; vs 1.1&# X00025; in der Heparin-only Arm). Der größte Vorteil war in der Gruppe, die sowohl Heparin und Tirofiban, für die die Frequenz des zusammengesetzten Endpunkt (7-Tage-Tod, MI, oder refraktärer Ischämie) wurde reduziert (17,9 gesehen&# X00025; vs 12,9&# X00025; in der Heparin-only Arm). Der beobachtete Nutzen wurde nach 30 Tagen aufrechterhalten (18,5&# X00025; vs 22&# X00025;) und 6 Monate (27,7&# X00025; vs 32&# X00025;). 47 Der Platelet Glycoprotein IIb / IIIa in instabiler Angina pectoris: Receptor Suppression Integrilin-Therapie (PURSUIT) -Studie 48 eingeschrieben 9461 Patienten, die NSTEMI hatten. Die Ergebnisse zeigten, dass die Verabreichung von Eptifibatid in einer 10 geführt&# X00025; Verringerung des relativen Risiko von Tod und MI 30 Tagen bei. 48

Diese frühen Studien, zusammen mit einer umfassenden Meta-Analyse von Boersma und Kollegen 49 im Jahr 2002 weiter geklärt und eindeutig die Bedeutung der GP-IIb / IIIa-Inhibitoren bei der Behandlung von moderater bis hoher Risiko UA / NSTEMI-Patienten (Tabelle I) etabliert. Boersmas Meta-Analyse zusammengefasst 31.402 Patienten aus 6 GP-IIb / IIIa-Studien für ACS. Ergebnisse zeigten eine 10,8&# X00025; Ereignisrate in der GP-IIb / IIIa-Inhibitor-Gruppe (n = 18.297), im Vergleich zu einem 11,8&# X00025; Ereignisrate in der Placebo-Gruppe (n = 13.105) und ein 9&# X00025; Verringerung der Odds Ratio von Tod oder MI (P = 0,015) (Fig. 1). Der Vorteil war am größten (15&# X00025; Verringerung der Odds Ratio von Tod oder MI) in einer Untergruppe von Patienten, die Anzeichen für Myokardnekrose hatte, wie durch erhöhte Troponin Ebenen vorgeschlagen. Keine Reduzierung der Odds Ratio wurde bei Patienten, deren Troponin-Spiegel waren im normalen Bereich gesehen. Die Größenordnung der Behandlungseffekt wurde auch größer in Patienten, die eine PCI-Verfahren innerhalb von 5 Tagen unterzogen wurden. 49

TABELLE I. Glycoprotein IIb / IIIa-Trials

Feige. 1 Odds Ratio von 30 Tagen zum Tod oder Myokardinfarkt in Subgruppen von Patienten nach wichtigen klinischen Basischarakteristika.

Obwohl es klar ist, dass GP-IIb / IIIa-Inhibitoren in UA / NSTEMI Patienten, bei denen invasive Verfahren nützlich sind, ist der optimale Zeitpunkt für die Einleitung dieser Mittel nicht eindeutig festgestellt worden ist. Verschiedene Studien werden nicht nur diese Frage der Zeit zu klären, sondern auch im ganzen Land Heterogenität der Praxis zu vermeiden. Die frühe Glycoprotein IIb / IIIa-Hemmung in Nicht-ST-Segment-Elevation akutem Koronarsyndrom (EARLY ACS) Versuch 50 war eine Zusammenarbeit der Virtual Coordinating Center for Global Collaborative Cardiovascular Research (VIGOUR) und die Thrombolyse in Myokardinfarkts (TIMI) Studie mit Gruppe. Zwischen Mai 2004 und August 2008 wurden ein invasives Verfahren in Studienzentren in 29 Ländern, die sich insgesamt 9494 Hochrisiko NSTEMI-Patienten randomisiert entweder Eptifibatid zugewiesen &# X02265; 12 Stunden vor der Angiographie (der Früh Eptifibatid-Gruppe) oder ein entsprechendes Placebo-Infusion mit vorläufigen Anwendung von Eptifibatid nach Angiographie (der verzögerten Eptifibatid-Gruppe). Die Ergebnisse zeigten keinen statistischen Unterschied in den primären Endpunkt der Wirksamkeit eines Verbundes aus Tod, MI, oder wiederkehrende Ischämie dringende Revaskularisierung erfordern, oder in dem Auftreten einer thrombotischen Komplikation während PCI (9,3&# X00025; in der frühen Eptifibatid-Gruppe gegenüber 10&# X00025; in der verzögerten Eptifibatid-Gruppe; P = 0,23). frühe Verwendung von Eptifibatid wurde jedoch mit einem erhöhten Risiko von nicht-tödlichen Blutung und die Notwendigkeit für die Transfusion verbunden sind. 50

Antikoagulantien

Unfraktioniertes Heparin. Unfraktioniertem Heparin ist ein Glycosaminoglycan mehrere verschiedene Polysaccharid-Kettenlängen umfassen Molekulargewichte variiert. Es übt seine gerinnungshemmende Wirkung durch die Aktivierung und die proteolytische Aktivität von Plasma-Co-Faktor Antithrombin (AT) zu beschleunigen. Heparin bindet an den Lysin-Website auf AT, eine Konformationsänderung an der Arginin-reaktiven Stelle erzeugen, die AT von einem langsamen, progressiven Thrombin (Faktor IIa) Inhibitor zu einem schnellen Inhibitor von Thrombin und Faktor Xa umwandelt, dadurch Thrombus Ausbreitung zu verhindern. 51 Nur ein Drittel der einem bestimmten Dosis von Heparin bindet tatsächlich an AT und übt seine gerinnungshemmende Wirkung. Heparin bindet auch an einer Reihe von verschiedenen zirkulierenden Plasmaproteine ​​(Akute-Phase-Reaktanten), Blutzellen und Endothelzellen, die auf seine unterschiedlichen antikoagulierende Wirkungen in verschiedenen Patienten beiträgt. Daher enge und häufige Überwachung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit ist notwendig, um sicherzustellen, dass eine sichere therapeutische Bereich gehalten wird.

th&# X000e9; Schwitze und Kollegen 52 führten eine doppelblinde, randomisierte, Placebo-kontrollierten Studie mit 479 UA / NSTEMI-Patienten, die randomisiert wurden ein Placebo, ASA, Heparin oder Heparin plus ASS erhalten. Die Inzidenz von MI wurde aus 11,9 reduziert&# X00025; in der Placebo-Gruppe auf 3,3&# X00025; in der ASS-Gruppe (P = 0,012), 0,8&# X00025; in der Heparin-Gruppe (P &# X0003c; 0,0001) und 1,6&# X00025; in der Heparin plus ASS-Gruppe (P = 0,001). In ähnlicher Weise wurde die Inzidenz von refraktären Angina von 22,9 reduziert&# X00025; in der Placebo-Gruppe auf 16,5&# X00025; in der ASS-Gruppe (P &# X0003c; 0,01), 8,5&# X00025; in der Heparin-Gruppe (P = 0,002) und 10,7&# X00025; in der Heparin plus ASS-Gruppe (P = 0,11). Interessanterweise wurde die Kombination von Heparin plus ASS gefunden kein günstiger zu sein als allein Heparin. 52 jedoch Oler und Kollegen 53 führten eine Meta-Analyse von Daten aus sechs randomisierten Studien verwenden, die 1353 Patienten eingeschlossen und fanden heraus, dass Patienten, die eine Kombination von UFH und ASS erhielten 33 hatte&# X00025; Risikoreduktion bei kardiovaskulären Tod und MI (95&# X00025; CI, 2&# X00025;&# X02013; 56&# X00025;) als Patienten, die ein Placebo erhielten. 53

Die ACC / AHA-Leitlinien 4 Zustand, dass Patienten mit NSTEMI Heparin erhalten sollten, sofern nicht kontraindiziert. Obwohl die optimale Dauer der Heparin-Therapie nicht gut etabliert ist, die meisten Studien mit UFH denen UA / NSTEMI-Patienten empfehlen weiterhin Heparintherapie für 2 bis 5 Tage.

Low-Molecular-Weight Heparin. Niedrigmolekulares Heparin wird aus Heparin durch chemische oder enzymatische Depolymerisation abgeleitet, die Fragmente in etwa ein Drittel der Größe des Heparins ergibt. Die meisten der Fragmente weniger als 18 Saccharideinheiten enthalten und die Inaktivierung von Faktor Xa katalysieren mehr als der Faktor IIa (UFH hemmt Faktoren Xa und IIa gleichermaßen). 54 Im Vergleich zu UFH, NMH niedriger Plasmaproteinbindung und somit eine besser vorhersagbare gerinnungshemmende Wirkung, hat eine höhere Bioverfügbarkeit, wird in subkutanen Dosen (einmal / Tag oder zweimal / Tag) bequem verabreicht und erfordert weniger häufige Laborkontrollen. Da NMH durch die Nieren ausgeschieden wird, sollte die Dosierung bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von auf die Hälfte verringert werden &# X0003c; 30 ml / min und insgesamt bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz vermieden.

In der Fast-Revaskularisation bei Instabilitäten bei koronarer Herzkrankheit (FRISC) -Studie, 55 1506 Patienten bei 23 schwedischen Krankenhäusern wurden zufällig mit einer maximalen Dosis von 10.000 IE, zweimal täglich), 2) UFH erhalten 1) Dalteparin (120 IU / kg zugewiesen während der ersten 5 bis 7 Tage Krankenhausaufenthalt und dann Dalteparin (7500 IE subkutan täglich) oder 3) ein Placebo für 35 bis 45 Tage auf ambulanter Basis. Der primäre Endpunkt war die Inzidenz eines neuen MI oder Tod innerhalb der ersten 6 Tagen nach Beginn der Behandlung. Alle Patienten ohne Kontra erhalten ASA, &# X003b2; -Blocker und Nitrate, wie erforderlich. In den ersten 6 Tagen wurde Dalteparin mit 63 zugeordnet&# X00025; relative Risikoreduktion in Tod oder MI (1,8&# X00025; in der Behandlungsgruppe vs. 4,8&# X00025; in der Placebo-Gruppe). Bei 40 Tagen Unterschiede in der Häufigkeit von MI und Tod bei Patienten Dalteparin Empfang beibehalten, obwohl eine Untergruppenanalyse zeigte, dass der Effekt Dalteparin meist wurde die Patienten beschränkt, die Nichtraucher waren. 55

In der Wirksamkeit und Sicherheit von subkutanem Enoxaparin bei Nicht-Q-Wellen Coronary Events (ESSENCE) -Studie, 56 3171 UA / NSTEMI-Patienten wurden randomisiert Enoxaparin zugewiesen erhalten (1 mg / kg zweimal täglich) oder kontinuierliche intravenöse UFH (für mindestens 48 h bis maximal 8 d). Nach 14 Tagen, das Risiko des Todes, MI oder rezidivierende Angina war signifikant niedriger in der Enoxaparin-Patienten als in den UFH-Patienten (16,6&# X00025; vs 19,8&# X00025 ;; P = 0,019). Selbst nach 30 Tagen, ist der Nutzen blieb (19,8&# X00025; vs 23&# X00025 ;; P = 0,016), aber auf Kosten einer erhöhten kleinere Blutungen. Es gab in der Inzidenz schwerer Blutungen keine signifikante Veränderung (6,5&# X00025; vs 7&# X00025;). 56

In der Thrombolyse In Myokardinfarkts 11B (TIMI 11B) -Studie, 57 3910 UA / NSTEMI-Patienten wurden randomisiert für 3 bis 8 Tage, um entweder Enoxaparin oder UFH zugewiesen, während im Krankenhaus und dann entweder ein Placebo oder Enoxaparin bis zum Tag 43 auf ambulanter Basis. Der primäre Endpunkt war der Tod, MI oder die dringende Notwendigkeit der Revaskularisierung. Bei 8 Tagen gab es eine 14,6&# X00025; Risikoreduktion (12.4&# X00025; in der Enoxaparin-Gruppe vs 14,5&# X00025; in der UFH-Gruppe) und auf 43 Tagen gab es eine 12,3&# X00025; Risikoreduktion (17&# X00025; in der Enoxaparin-Gruppe gegenüber 19,7&# X00025; in der UFH-Gruppe). Während des Krankenhausaufenthaltes, gab es keinen Unterschied in Raten schwerer Blutungen zwischen den zwei Gruppen; jedoch während der 5-wöchigen ambulanten Phase, verdoppelt das Risiko schwerer Blutungen in der Enoxaparin-Gruppe (vs Placebo). Diese Daten legen nahe, dass Enoxaparin als UFH kann effektiver sein Tod und schweren kardialen ischämischen Ereignissen während der akuten Management von UA ​​/ NSTEMI-Patienten zur Verringerung ohne einen signifikanten Anstieg der Rate schwerer Blutungen verursacht. 57

Eine Meta-Analyse 58 der rund 22.000 UA / NSTEMI in 6 randomisierten Studien zum Vergleich von Enoxaparin und UFH eingeschlossenen Patienten zeigten eine relative Risikoreduktion von 9&# X00025; in den kombinierten Endpunkt Tod oder MI innerhalb von 30 Tagen für Patienten, die Enoxaparin (10.1&# X00025; vs 11&# X00025; mit UFH). Es gab keine signifikanten Unterschiede in schwerer Blutungen bei 7 Tagen. 58 Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass der Einsatz von Enoxaparin durchweg vorteilhaft war, als eine frühe konservative Strategie umgesetzt wurde.

Jüngste Studien haben Enoxaparin und UFH auch in frühen invasiven Strategien für den Einsatz im Vergleich. Die Superior-Ausbeute der neuen Strategie von Enoxaparin, Revaskularisation und Glycoprotein IIb / IIIa-Inhibitoren (SYNERGY) Studie war eine randomisierte, Open-Label-Studie von 10.027 Hochrisiko UA / NSTEMI-Patienten, die mit einer frühen invasiven Strategie behandelt wurden. 59 Der primäre Endpunkt war Tod jeglicher Ursache oder nicht-tödlichem Myokardinfarkt bei 30-Tage-Follow-up. Der primäre Endpunkt trat bei 14,5&# X00025; der Patienten, die UFH und in 14&# X00025; der Patienten Enoxaparin (a nonsignificant Empfang 3&# X00025; Risikoreduktion). Verwendung von Enoxaparin jedoch wurde mit einer 20 zugeordnet&# X00025; Erhöhung der TIMI schwere Blutungen in UA / NSTEMI-Patienten-invasive Verfahren, besonders von CABG-Verfahren. 59 Auch in einer Studie von Blazing und Kollegen (die von A bis Z-Studie), 60 Ergebnisse zeigten, dass die Ereignisraten in 3987 Patienten, die die GP-IIb / IIIa-Inhibitor Tirofiban bei Patienten unter denen ähnlich waren Enoxaparin empfangen und UFH Bezieher. Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus Tod, neue MI, oder refraktärer Ischämie innerhalb von 7 Tagen. Allerdings ergab die Inzidenz von TIMI schwere Blutung nicht im Zusammenhang mit CABG eine Ereignisrate von 15&# X00025; in der Enoxaparin-Gruppe, verglichen mit 4&# X00025; in der UFH-Gruppe. 60

Im Vergleich zu UFH, erscheint Enoxaparin überlegen zu sein bei der Reduzierung ischämischer Ereignisse in UA / NSTEMI-Patienten, die mit frühen konservative Strategien behandelt werden. Allerdings müssen wir sorgfältig den offensichtlichen Mangel an Nutzen in Studien der frühen invasiven Strategien gezeigt interpretieren (zB die SYNERGY und von A bis Z Untersuchungen) und die erhöhte Blutungskomplikationen mit dem Einsatz von Enoxaparin verbunden. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass viele der UA / NSTEMI-Patienten in diesen Studien, die bereits eine erhalten hatte oder mehrere andere Antithrombinmittel bevor sie zu einem Behandlungsarm randomisiert wurde, war es eine hohe Rate von Patienten Crossover, und keiner Studie wurde geblendet. 61

Faktor X-Inhibitoren. Fondaparinux ist ein synthetisches sulfatierte Pentasaccharid, die in der Gerinnungskaskade in frühen bindet, um dadurch indirekt hemmender Faktor Xa. Seine Spezifität und Selektivität, verbunden mit seiner langen Halbwertszeit und 100&# X00025; Bioverfügbarkeit ermöglicht einmal täglich Antikoagulation, ohne die Notwendigkeit, die aktivierte Gerinnungszeit zu überwachen. Fondaparinux hemmt Faktor Xa im Gerinnsel selbst ohne Hemmung der Thrombozytenfunktion, die Thrombus Progression verhindert und verbessert AT Wirksamkeit in einer sicheren Weise.

In der Organisation zur Beurteilung Strategien für Ischämische Syndromes (OASIS) -5-Studie, 62 20.078 Patienten wurden randomisiert und erhielten entweder Fondaparinux (2,5 mg / d) oder Enoxaparin (1 mg / kg, zweimal täglich zugewiesen, einmal täglich bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen ) für einen Mittelwert von 6 Tage, um die primären Wirksamkeitsendpunktes Tod, MI, oder refraktärer Ischämie bei 9 Tagen bewerten. Der primäre Sicherheits Ziel war es festzustellen, ob Fondaparinux überlegen war bei der Verhinderung schwerer Blutungen zu Enoxaparin. Etwa 40&# X00025; der Patienten in beiden Gruppen unterzog PCI und ungefähr 15&# X00025; der Patienten in beiden Gruppen unterzog CABG. Die Ergebnisse der OASIS-5-Studie zeigte erfolgreich, dass Fondaparinux in Bezug auf den primären Wirksamkeitsendpunkt zu Enoxaparin bei 9 Tage statistisch äquivalent war (5,8&# X00025; vs 5.7&# X00025 ;, beziehungsweise). Die Kombination aus Tod, MI, refraktäre Ischämie oder schwere Blutungen bei 9 Tage traten bei 7,3&# X00025; von Fondaparinux-Patienten im Vergleich zu 9&# X00025; von Enoxaparin-Patienten (Hazard Ratio 0,81; 95&# X00025; CI, 0,73&# X02013; 0,89; P &# X0003c; 0,001). Die Wirksamkeit wurde für bis zu 6 Monate erhalten. Schwere Blutungen bei 9 Tage war signifikant niedriger mit Fondaparinux als mit Enoxaparin (2,2&# X00025; vs 4.1&# X00025 ;; P &# X0003c; 0,001). 62

Allerdings ergibt sich aus einer Studie der MICHELANGELO OASIS-5-Lenkungsausschuss 63 zeigten, dass Fondaparinux die Rate der Führungskatheter Thrombusbildung erhöht (29 Episoden [0.9&# X00025;] mit Fondaparinux vs 8 Folgen mit Enoxaparin [0.3&# X00025;]; OR = 3,59; 95&# X00025; CI, 1,64&# X02013; 7,84). 63 Als Ergebnis änderte der Lenkungsausschuss das Protokoll eine zusätzliche Bolus von UFH während der PCI bei Patienten, die Fondaparinux zu verlangen, nach der intravenösen Dosis von Fondaparinux richtig aus dem Katheter gespült wurde. 4 Auf der Grundlage von Daten aus der OASIS-5-Studie, die 2007 ACC / AHA-Leitlinien geben Fondaparinux eine Klasse 1B Empfehlung für die Anwendung bei Patienten unter Behandlung mit entweder einer frühen invasiven oder früh konservativen Ansatz.

Früh-Konservativer und Früh Invasive Strategien

Koronarangiographie Hilfen in das Ausmaß und Lage der CAD-Definition und in die definitive Versorgung Strategie lenken (zB PCI mit Stent-Implantation, CABG oder medizinische Management). Da jedoch Angiographie ein invasives Verfahren ist, gibt es ein kleines Risiko schwerer Komplikationen&# X02014; auftretenden überall von 1 in 1.000 Fällen auf 1 in 500 Fällen&# X02014, einschließlich Hämatom an der Zugangsstelle, Arrhythmie, Herzbeuteltamponade, Hypotension, eine allergische Reaktion auf das Kontrastmittel, eine Apoplexie, MI oder Tod. Daher sollte der Koronarangiographie nur bei Patienten angewendet werden, für die die Vorteile des Verfahrens seine Risiken überwiegen.

Mit diesem Prinzip im Sinn, 2 Wege zur Behandlung von UA ​​/ NSTEMI-Patienten sind entstanden: die frühe invasive Strategie (auch die anfängliche invasive Strategie) und die frühe konservative Strategie (auch die anfängliche konservative Strategie oder Ischämie-geführte Strategie) . In der frühen invasiven Strategie, alle Patienten ohne Kontralaufen Koronarangiographie mit der Absicht Revaskularisierung innerhalb von 4 bis 24 Stunden nach Einlieferung ins Krankenhaus durchzuführen. Auf der anderen Seite besteht die früh konservative Strategie der aggressiven medikamentösen Therapie für alle Patienten und Koronarangiographie nur für solche mit bestimmten Risikofaktoren, wie fortgeschrittenes Alter, eine Geschichte von MI, einem früheren Revaskularisierung, ST-Segment-Abweichung, eine depressive linksventrikuläre Ejektionsfraktion von &# X02264; 0,40, Herzversagen, und alle Hochrisikomerkmale auf nicht-invasive Stresstests. 4

Als unser Verständnis der Pathophysiologie von ACS in den letzten 20 Jahren entwickelt hat, neue potenzielle therapeutische Ziele entstanden, für die erfolgreiche Entwicklung und klinischen Anwendung neuer Medikamente führen. Diese Fortschritte, zusammen mit neueren und sichereren Katheter und Stents, auch weiterhin die Balance zwischen Nutzen und Risiken mit invasiven Eingriffen bei Patienten mit UA / NSTEMI assoziiert zu ändern. Viele der großen klinischen Studien und Registern jedes Jahr berichtet uns auch weiterhin in Bezug auf frühe invasive gegen früh konservative Strategien, um unsere Entscheidungsprozess zu verfeinern. Die Ergebnisse von Studien in den 1990er Jahren durchgeführt zeigten keinen Nutzen für eine frühe invasive Strategie; jedoch Ergebnisse aus Studien in der Post-Stent-Ära durchgeführt, die neuere gerinnungshemmende und gerinnungshemmende Therapien integriert haben konsequent den Vorteil einer frühen invasiven Strategie in mittleren bis hohem Risiko UA / NSTEMI-Patienten gezeigt.

Die Thrombolyse bei Myokardinfarkt-IIIB (TIMI-IIIB) -Studie, 64, die die erste große randomisierte Studie war eine frühe invasive Strategie zu einer früh konservative Strategie in UA / NSTEMI-Patienten zu vergleichen, inklusive 1.473 Patienten, die in einer randomisiert 2 &# X000d7; 2 Design entweder Gewebe-Plasminogen-Aktivator oder ein Placebo und entweder eine frühe invasive Strategie (frühe Koronarangiographie gefolgt von Revaskularisierung, wenn die Anatomie war geeignet) oder eine frühe konservative Strategie (frühe Koronarangiographie gefolgt von Revaskularisierung wenn erste medizinische Therapie war erhalten erfolglos). Der Endpunkt für den Vergleich zwischen den Strategien war eine Kombination aus Tod, MI oder Anomalien auf einem Belastungstest nach 6 Wochen. Es gab keinen signifikanten Unterschied im Auftreten des zusammengesetzten Endpunkt zwischen den Gruppen (18.1&# X00025; in den frühen konservative Gruppe vs 16,2&# X00025; in der frühen invasiven Gruppe; P = 0,33). Allerdings ist die durchschnittliche Dauer der ersten Krankenhausaufenthalt (10,2 d vs 10,9 d; P = 0,01), die Inzidenz von rehospitalization innerhalb von 6 Wochen (7.8&# X00025; vs 14,1&# X00025 ;; P &# X0003c; 0,001), und die Anzahl der Tage der rehospitalization (365 d vs 963 d; P &# X0003c; 0,001) waren signifikant niedriger in der frühen invasiven Gruppe. 64

In der Veterans Affairs Non-Q-Wave-Infarkt Strategien im Hospital (VANQWISH) -Studie, 65 920 Patienten an 17 Veterans Affairs Krankenhäuser in den Vereinigten Staaten wurden entweder früh konservative Strategie (medizinische Therapie und nicht-invasive Tests randomisiert, mit anschließender koronarer Angiographie bei Patienten mit spontanen oder induzierbare Ischämie) oder einer frühen invasiven Strategie (Routine Koronarangiographie innerhalb von 1 bis 3 Tagen nach der Einlieferung ins Krankenhaus, durch Myokardrevaskularisation gefolgt). Der kombinierte Endpunkt von Tod und nicht-tödlichem Myokardinfarkt traten bei 3,3&# X00025; der Patienten in der Früh konservativ-Strategiegruppe und 7,7&# X00025; in den frühen-invasive-Strategiegruppe zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus (P = 0.004) in 5,6&# X00025; und 10,3&# X00025; nach 1 Monat (P = 0,012) und in 18.5&# X00025; und 24&# X00025; auf 1 Jahr (P = 0,05). Der Unterschied verschwand bei 23 Monaten Follow-up. 65

Die Fragmin und schnelle Revaskularisation während Instabilitäten in Coronary Artery Disease-II (FRISC-II) Versuch 66 war eine prospektive, randomisierte, multizentrische Studie, in der 2.457 Patienten aus 58 skandinavischen Krankenhäusern randomisiert zugeordnet wurden entweder einer frühen invasiven Behandlungsstrategie oder einem frühen -conservative Behandlungsstrategie mit placebokontrollierten lang~~POS=TRUNC-NMH (Dalteparin) für 3 Monate. Koronarangiographie wurde in 96 innerhalb der ersten 7 Tage durchgeführt,&# X00025; von Patienten im frühen invasive Gruppe und in 10&# X00025; der Patienten in der frühen konservativen Gruppe. Nach 6 Monaten (die beabsichtigte Nachbeobachtungszeit für die Studie) war die Inzidenz des zusammengesetzten Endpunkt Tod oder MI 9.4&# X00025; in der frühen invasiven Gruppe und 12.1&# X00025; in den frühen konservativen Gruppe (P = 0,031). Darüber hinaus gab es eine signifikante Abnahme der Häufigkeit von MI in der early-invasive Gruppe verglichen mit der early-konservativen Gruppe (7,8&# X00025; vs 10.1&# X00025 ;; P = 0,045). Darüber hinaus wurden Angina Symptome und Krankenhaus Rückübernahme von 50 reduziert&# X00025; mit dem Einsatz der early-invasive Strategie. Die größten Vorteile der frühen invasiven Strategie wurden bei Hochrisiko-Patienten, deren Elektrokardiogramm zeigte ST-Segment-Depression (indikativ für Ischämie) oder deren Troponin T Spiegel waren mindestens 0,03 gesehen &# X003bc; g / l (indikativ einer myokardialen Schädigung). 66

Im Treat Angina pectoris mit Aggrastat und Bestimmen Kosten der Therapie mit einer invasiven oder konservative Strategie&# X02013; Thrombolyse in Myokardinfarkts 18 (TAKTIK&# X02013; TIMI 18) -Studie, 67 2220 UA / NSTEMI-Patienten wurden randomisiert entweder einer frühen invasiven Behandlungsstrategie (Routine Koronarangiographie innerhalb von 4 bis 48 Stunden nach der Einlieferung ins Krankenhaus und Revaskularisierung, wie geeignet) oder zu einer konservativeren Strategie ( nur eine medizinische Behandlung bei allen Patienten und Koronarangiographie bei Patienten mit spontanen oder induzierbare Ischämie). Alle Patienten erhielten Aspirin, Heparin und Tirofiban. Die Inzidenz des primären Endpunkts eines Verbundes aus Tod, nicht tödlicher MI, und rehospitalization für ACS nach 6 Monaten betrug 15,9&# X00025; unter Verwendung der early-invasive Strategie und 19,4&# X00025; unter Verwendung der early-konservative Strategie (P = 0,025). Die Rate des Todes oder nicht tödlicher MI nach 6 Monaten wurde in beiden Gruppen ähnlich reduziert (P &# X0003c; 0,05). Die Vorteile der frühen invasiven Strategie waren nur am größten in Mittel- und Hochrisiko-Patienten, die eine kardiale Troponin als mit T-Spiegel erhöht definiert wurden (&# X0003e; 0,01 ng / ml) oder kardiales Troponin I-Spiegel (&# X0003e; 0,1 ng / ml); ein Elektrokardiogramm ST-Segment-Abweichung zeigt; oder ein TIMI-Risiko-Score von mindestens 3. In Ermangelung dieser Merkmale hatten beide Strategien ähnliche Ergebnisse. 67

Die randomisierte Intervention Behandlung von Angina pectoris (RITA-3) 68 war eine große, randomisierte, multizentrische Studie von 1.810 UA / NSTEMI-Patienten, die randomisiert wurden entweder eine frühe invasive-Strategiegruppe oder einer früh konservativ-Strategiegruppe. Die coprimary Endpunkte waren eine kombinierte Rate von Tod, nicht tödlicher MI oder refraktäre Angina nach 4 Monaten und eine kombinierte Rate von Tod oder nicht-tödlichem Myokardinfarkt bei 1 Jahr. Die Inzidenz von coprimary Endpunkte betrug 9,6&# X00025; in den frühen-invasive-Strategiegruppe und 14,5&# X00025; in der Früh konservativ-Strategiegruppe (Risiko-Verhältnis [RR] = 0,66, 95&# X00025; CI, 0,51&# X02013; 0,85; P = 0,001), und dieser Unterschied wurde im Wesentlichen in der Inzidenz von refraktären Angina in der early-invasive-Strategiegruppe zu einer Abnahme zugeschrieben. Preise von Tod und MI waren in beiden Behandlungsgruppen bei 1 Jahr (7,6&# X00025; vs 8.3&# X00025 ;; RR = 0,91; 95&# X00025; CI, 0,67&# X02013; 1,25; P = 0,58). 68

Mit den Daten von RITA-3, Henriksson und Kollegen 69 ausgewertet, um die Wirtschaftlichkeit einer frühen invasiven Strategie von Kosten in Pfund Sterling Berechnung (2003&# X02013; 2004 &# X000a3; Werte) und qualitätsadjustierte Lebensjahre (QALYs) und in eine inkrementelle Kosten-Nutzen-Verhältnis zu kombinieren. Die Ergebnisse zeigten, daß bei einer Schwelle von &# X000a3; 20.000 / QALY, eine frühe invasive Strategie würde wahrscheinlich kostengünstiger in 1&# X00025; von Patienten mit geringem Risiko, 35&# X00025; Zwischenrisikopatienten und 95&# X00025; von Patienten mit hohem Risiko. Daher ist eine frühe invasive Strategie scheint die kostengünstigste in mittleren bis hohem Risiko UA / NSTEMI-Patienten. 69

In den Jahren 2005 und 2006, 3 große Metaanalysen 70-72 im Vergleich eine frühe invasive Strategie mit einem frühen-konservative Strategie in Kombination mit neueren medizinischen Therapien (Thiopyridine, NMH und GP-IIb / IIIa-Inhibitoren) und interventionelle Geräte (koronare Stents). In ihrer Meta-Analysen von sieben Studien, die 9212 Patienten eingeschlossen, Mehta und Kollegen festgestellt, 70, dass der Endpunkt Tod oder MI von 14,4 reduziert wurde&# X00025; in der selektiven invasiven Gruppe auf 12,2&# X00025; in der Routine-invasive Gruppe (OR = 0,82; 95&# X00025; CI, 0,72&# X02013; 0,93; P = 0,001). Höhere Risikopatienten mit erhöhten kardialen Biomarker-Ausgangswerte profitierten von Routineeingriff, ohne signifikanten Vorteil in niedrigeren Risikopatienten mit negativen Basis Marker Spiegel beobachtet. 70 In ähnlicher Weise Hoenig und Mitarbeiter 71 hat gezeigt, dass eine invasive Strategie eine 33 ergab&# X00025; Risiko Reduktion der Inzidenz von frühen und mittleren feuerfesten Angina und rehospitalization. Sie fanden auch heraus, dass die routinemäßige Anwendung von GPIIb / IIIa-Inhibitoren in Kombination mit einem early-invasive Strategie mit einer Verringerung der MI verbunden war und in den kombinierten Endpunkt von MI und Tod&# X02014, aber nur bei Patienten mit hohem Risiko Features, einschließlich solcher mit erhöhten Troponin Ebenen. Eine invasive Ansatz verursacht überschüssige Blutungen an der Einstichstelle, nicht aber ein erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall. 71 Schließlich Bavry und Kollegen Meta-Analyse 72 von 7 Studien, die 8375 Patienten eingeschlossen, stellte fest, dass nach 2 Jahren Follow-up, die Rate der Gesamtmortalität betrug 4,9&# X00025; in der frühen invasiven Gruppe im Vergleich zu 6,5&# X00025; in den frühen konservativen Gruppe (RR = 0,75; 95&# X00025; CI, 0,63&# X02013; 0,90; P = 0,001) (Fig. 2). 72

Feige. 2 Das relative Risiko von Mortalität aller Ursachen für frühe invasive Therapie im Vergleich zu konservativen Therapie bei einem mittleren Follow-up von 2 Jahren. Die Ergebnisse zeigen eine langfristige Überleben profitieren von frühen invasiven Therapie.

Der optimale Zeitpunkt der Intervention in UA / NSTEMI-Patienten mit einer anfänglich invasive Strategie behandelt wurde nicht eindeutig festgestellt worden, und die meisten Studien bisher zeigen große Unterschiede im Zeitpunkt der Angiographie durchgeführt. Vor kurzem jedoch der Zeitpunkt der Intervention bei akutem Koronarsyndrom (TIMACS) -Studie, 73 eine große, multizentrischen, randomisierten Studie versucht, diese wichtige klinische Frage zu beantworten. Die TIMACS Prozess begann als substudy der größeren OASIS-5-Studie 63 und setzte weitere 3.031 Patienten rekrutiert, die nach dem Zufallsprinzip zugewiesen wurden entweder routineFrühInterventionsGruppe (n = 1593; Koronarangiographie innerhalb von 24 Stunden von der Randomisierung) oder eine verzögerte Interventionsgruppe (n = 1438; Koronarangiographie durchgeführt 36 Stunden nach Randomisierung). Der primäre Endpunkt (erste Auftreten eines Verbund des Todes, neue MI oder Schlaganfall bei 6 mo) trat bei 9,6&# X00025; der Patienten in der Frühinterventionsgruppe und in 11.3&# X00025; der Patienten in der verzögerten Interventionsgruppe (P = 0.15). Eine weitere Analyse der Daten ergab eine 35&# X00025; Verringerung der primäre Endpunkt in Patienten mit hohem Risiko (GRACE-Risiko-Score, &# X0003e; 140) (13,9&# X00025; in der frühen Intervention Gruppe vs 21&# X00025; in der verzögerten Interventionsgruppe; P = 0,006). 73

Schlussfolgerungen

Zusammengefasst ACS UA / NSTEMI beinhaltet, ist mit hohen Raten von unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen assoziiert, trotz therapeutischer Fortschritte. Wir wissen jedoch, dass Plaque Zusammensetzung und Entzündung in der Pathogenese der ACS wichtiger sind als die tatsächlichen Grad der arteriellen Stenose ist. Wie aus neuen Studien unserer derzeitigen Praxis herausfordern und uns helfen, für UA / NSTEMI-Patienten die optimale Behandlungsstrategie zu entwickeln, bleibt der Eckpfeiler der modernen Behandlung eine frühzeitige Risikoschichtung und aggressive medizinische Therapie, durch Koronarangiographie ergänzt in entsprechend ausgewählten Patienten. Eine gründliche Anamnese, Serien elektrokardiographische Überwachung und Herz-Biomarker-Messung alle Hilfe das Risiko des Todes und rezidivierende Ereignisse bei der Beurteilung, aus der Zeit UA / NSTEMI-Patienten in der Notaufnahme kommen, während ihrer Hospitalisierung und darüber hinaus. Eine frühe invasive Behandlungsstrategie ist von den meisten Nutzen für Patienten mit hohem Risiko, während ein früh konservative Strategie für Patienten mit geringem Risiko empfohlen. Adjunktive medikamentöse Therapie mit ASS, Clopidogrel, GP-IIb / IIIa-Inhibitoren, und entweder NMH oder UFH in der entsprechenden Einstellung, reduziert das Risiko von ischämischen Ereignissen sekundäre Thrombose. Antikoagulation und kurz- und langfristige Hemmung der Thrombozytenaggregation sollte durch geeignete Auswertung das Risiko von Blutungskomplikationen bei jedem Patienten erzielt werden; Dies ist wichtig, sowohl kurz- als auch langfristige ereignisfreies Überleben zu verbessern.

Fußnoten

Adresse für Nachdrucke: Shehzad Sami, MD, 6770 Bertner Ave. Suite C550A, Houston, TX 77030

Referenzen

1. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myokardinfarkte neu definiert&# X02013, ein Konsensdokument der Joint European Society of Cardiology / American College of Cardiology Ausschusses für die Neudefinition des Myokardinfarkts [veröffentlicht Erratum erscheint in J Am Coll Cardiol 2001; 37 (3): 973]. J Am Coll Cardiol 2000; 36 (3): 959&# X02013; 69. [PubMed]

2. Naghavi M, Libby P, Falk E, Casscells SW, Litovsky S, Rumberger J, et al. Von vulnerablen Plaque für gefährdete Patienten: einen Aufruf für neue Definitionen und Strategien zur Risikobewertung: Teil I. Circulation 2003; 108 (14): 1664&# X02013; 72. [PubMed]

3. Apple-FS, Jesse RL, Newby LK, Wu AH, Christenson RH; National Academy of Clinical Biochemistry; IFCC Komitee für Normung von Markern von Herzschäden. National Academy of Clinical Biochemistry und IFCC Komitee für Normung von Markern für Herzschaden Labormedizin Practice Guidelines: Analytische Fragen für biochemische Marker für akute Koronarsyndrom. Circulation 2007; 115 (13): e352-5. [PubMed]

4. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Brücken CR, Califf RM, Casey DE Jr, et al. ACC / AHA 2007 Richtlinien für die Behandlung von Patienten mit instabiler Angina / Nicht ST-Hebungsinfarkt: ein Bericht des American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Schreiben Ausschuss die Leitlinien von 2002 zu revidieren für die Verwaltung der Patienten mit instabiler Angina / Nicht-ST-Hebungsinfarkt): entwickelt in Zusammenarbeit mit dem American College of Emergency Physicians, der Gesellschaft für Herz-Kreislauf-Angiographie und Interventionen, und der Society of Thoracic Surgeons: unterstützt von der American Association of Herz-Kreislauf- und Lungenrehabilitation und die Gesellschaft für Academic Emergency Medicine veröffentlicht [Erratum erscheint in Circulation 2008; 117 (9): E180]. Circulation 2007; 116 (7): e148-304. [PubMed]

5. ISIS-4: eine randomisierte Studie faktorieller frühe orale Captopril, orale Mononitrat und Magnesiumsulfat intravenös in 58.050 Patienten mit Verdacht auf akuten Myokardinfarkt zu beurteilen. ISIS-4 (Vierte Internationale Studie von Infarkt Überleben) Collaborative Group. Lancet 1995; 345 (8951): 669&# X02013; 85. [PubMed]

6. GISSI-3: Wirkung von Lisinopril und transdermal Glyceroltrinitrat einzeln und zusammen auf 6 Wochen Mortalität und Ventrikelfunktion nach akutem Myokardinfarkt. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardico. Lancet 1994; 343 (8906): 1115&# X02013; 22. [PubMed]

7. Cheitlin MD, Hutter AM Jr, Brindis RG, Ganz P, Kaul S, Russell RO Jr, Zusman RM. ACC / AHA-Experte Konsensdokument. Verwendung von Sildenafil (Viagra) bei Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen. American College of Cardiology / American Heart Association [veröffentlicht Erratum erscheint in J Am Coll Cardiol 1999; 34 (6): 1850]. J Am Coll Cardiol 1999; 33 (1): 273&# X02013; 82. [PubMed]

8. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Übersicht über die Ergebnisse der randomisierten klinischen Studien in der Herzkrankheit. II. Instabile Angina pectoris, Herzinsuffizienz, Primärprävention mit Aspirin und Risikofaktor Änderung. JAMA 1988; 260 (15): 2259&# X02013; 63. [PubMed]

9. Ellis K, Tcheng JE, Sapp S, Topol EJ, Lincoff Uhr. Die Sterblichkeit Nutzen von Beta-Blockade bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom Koronarintervention unterziehen: gepoolten Ergebnisse aus dem Epos, Epilog, EPISTENT, Capture and Rapport Trials. J Interv Cardiol 2003; 16 (4): 299&# X02013; 305. [PubMed]

10. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipin. Dosisabhängige Zunahme der Mortalität bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Circulation 1995; 92 (5): 1326&# X02013; 31. [PubMed]

11. Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, Hirsh J, Roth G. Platelet aktive Drogen: die Beziehungen zwischen Dosis, Wirksamkeit und Nebenwirkungen: die Siebte ACCP Konferenz über antithrombotischen und Thrombolyse. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 234S-264S. [PubMed]

12. Loll PJ, Picot D, Garavito RM. Die strukturelle Basis von Aspirin Aktivität abgeleitet aus der Kristallstruktur von inaktivierten Prostaglandin H2-Synthase. Nat Struct Biol 1995; 2 (8): 637&# X02013; 43. [PubMed]

13. Collaborative Übersicht von randomisierten Studien von gerinnungshemmende Therapie&# X02013; I: Prävention von Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall bei längerer gerinnungshemmende Therapie in verschiedenen Kategorien von Patienten. Anti-Thrombozyten-Trialists ‘Collaboration [veröffentlicht Erratum erscheint in BMJ 1994; 308 (6943): 1540]. BMJ 1994; 308 (6921): 81&# X02013; 106. [PMC freie Artikel] [PubMed]

14. antithrombotischen Trialists ‘Collaboration. Collaborative Meta-Analyse von randomisierten Studien von Anti-Thrombozyten-Therapie zur Prävention von Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall bei Hochrisikopatienten. BMJ 2002; 324 (7329): 71&# X02013; 86. [PMC freie Artikel] [PubMed]

15. Alexander JH, Harrington RA, Tuttle RH, Berdan LG, Lincoff AM, Deckers JW et al. Vor Aspirin prognostiziert schlechter Ergebnisse bei Patienten mit Nicht-ST-Hebungs akutem Koronarsyndrom. PURSUIT Ermittler. Platelet-IIb / IIIa in Instabile Angina pectoris: Receptor Suppression Integrilin-Therapie. Am J Cardiol 1999; 83 (8): 1147&# X02013; 51. [PubMed]

16. Bhatt DL, Topol EJ. Wissenschaftliche und therapeutische Fortschritte in der gerinnungshemmende Therapie. Nat Rev Drug Discov 2003; 2 (1): 15&# X02013; 28. [PubMed]

17. Patrono C. Aspirin Widerstand: Definition, Mechanismen und klinische Lese-outs. J Thromb Haemost 2003; 1 (8): 1710&# X02013; 3. [PubMed]

18. Hankey GJ, Eikelboom JW. Aspirin Widerstand. Lancet 2006; 367 (9510): 606&# X02013; 17. [PubMed]

19. Elson AD, Cattaneo M, Eikelboom JW, Gurbel P, Kottke-Marchant K, Kunicki TJ, et al. Aspirin Widerstand: Positionspapier der Arbeitsgruppe für Aspirin Widerstand. J Thromb Haemost 2005; 3 (6): 1309&# X02013; 11. [PubMed]

20. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel in instabiler Angina pectoris Recurrent Events Prüfärzten zu verhindern. Effekte von Clopidogrel zusätzlich zu Aspirin bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung [veröffentlicht Erratum erscheint in N Engl J Med 2001; 345 (20): 1506 und N Engl J Med 2001; 345 (23): 1716]. N Engl J Med 2001; 345 (7): 494&# X02013; 502. [PubMed]

21. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Schwarz HR, Boden WE et al. Die Behandlung mit Clopidogrel und Aspirin gegen Aspirin allein für die Prävention von atherothrombotischen. N Engl J Med 2006; 354 (16): 1706&# X02013; 17. [PubMed]

22. Balsano F, Rizzon P, Violi F, Scrutinio D, Cimminiello C, Aguglia F, et al. Anti-Thrombozyten-Therapie mit Ticlopidin bei instabiler Angina. Eine kontrollierte klinische Multicenterstudie. Das Studio della Ticlopidin nell’Angina Instabile Group. Circulation 1990; 82 (1): 17&# X02013; 26. [PubMed]

23. Stadt P, Macaya C, Rupprecht HJ, Kiemeneij F, Emanuelsson H, Fontanelli A, et al. Randomisierte Auswertung der Antikoagulation im Vergleich zu Anti-Thrombozyten-Therapie nach koronarer Stentimplantation in Patienten mit hohem Risiko: die multizentrische Aspirin und Ticlopidin Studie nach intrakoronare Stenting (MATTIS). Circulation 1998; 98 (20): 2126&# X02013; 32. [PubMed]

24. Liebe BB, Biller J, Gent M. Adverse hämatologischen Nebenwirkungen von Ticlopidin. Prävention, Erkennung und Behandlung. Drug Saf 1998; 19 (2): 89&# X02013; 98. [PubMed]

25. Eine randomisierte, verblindete, Versuch von Clopidogrel im Vergleich zu ASS bei Patienten mit einem Risiko für ischämische Ereignisse (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348 (9038): 1329&# X02013; 39. [PubMed]

26. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK et al. Auswirkungen der Vorbehandlung mit Clopidogrel und Aspirin, gefolgt von einer Langzeittherapie bei Patienten mit perkutaner Koronarintervention: die PCI-CURE-Studie. Lancet 2001; 358 (9281): 527&# X02013; 33. [PubMed]

27. Kandzari DE, Berger PB, Kastrati A, Steinhubl SR, Mehilli J, Dotzer F, et al. Einfluss der Behandlungsdauer mit einer 600-mg-Dosis von Clopidogrel vor perkutane koronare Revaskularisation. J Am Coll Cardiol 2004; 44 (11): 2133&# X02013; 6. [PubMed]

28. Mehta RH, Roe MT, Mulgund J, Ohman EM, Kanone CP, Gibler WB, et al. Akute Clopidogrel-Anwendung und Ergebnisse bei Patienten mit Nicht-ST-Hebungs akutem Koronarsyndrom Koronararterien-Bypass-Operation unterziehen. J Am Coll Cardiol 2006; 48 (2): 281&# X02013; 6. [PubMed]

29. Chu MW, Wilson SR, Novick RJ, Stitt LW, Quantz MA. Erhöht sich Clopidogrel Blutverlust nach einer koronaren Bypass-Operation? Ann Thorac Surg 2004; 78 (5): 1536&# X02013; 41. [PubMed]

30. Wiviott SD, Antman EM. Clopidogrelresistenz: ein neues Kapitel in einem sich schnell bewegenden Geschichte. Circulation 2004; 109 (25): 3064&# X02013; 7. [PubMed]

31. Serebruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, Malinin AI, Bhatt DL, Topol EJ. Variability in Thrombozyten Reaktion auf Clopidogrel bei 544 Personen. J Am Coll Cardiol 2005; 45 (2): 246&# X02013; 51. [PubMed]

32. Angiolillo DJ, Fernandez-Ortiz A, Bernardo E, Alfonso F, Macaya C, Bass TA, Costa MA. Variability in individueller Ansprechbarkeit auf Clopidogrel: klinische Implikationen, das Management und die Zukunftsperspektiven. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (14): 1505&# X02013; 16. [PubMed]

33. Oqueli E, Hiscock M, Dick R. Clopidogrelresistenz. Herz-Lungen-Circ 2007; 16 Suppl 3: S17-28. [PubMed]

34. Frere C, Cuisset T, Morange PE, Quilici J, Camoin-Jau L, Saut N, et al. Wirkung von Cytochrom-P450-Polymorphismen auf Thrombozytenreaktivität nach der Behandlung mit Clopidogrel bei akutem Koronarsyndrom. Am J Cardiol 2008; 101 (8): 1088&# X02013; 93. [PubMed]

35. Li XQ, Andersson TB, Ahlstrom M, Weidolf L. Vergleich der Hemmwirkungen der Protonenpumpenhemmende Medikamente Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol und Rabeprazol auf die menschliche Cytochrom-P450-Aktivitäten. Drug Metab Dispos 2004; 32 (8): 821&# X02013; 7. [PubMed]

36. Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, Szmitko PE, Austin PC, Tu JV et al. Eine bevölkerungsbasierte Studie der Droge Interaktion zwischen Protonenpumpenhemmer und Clopidogrel. CMAJ 2009; 180 (7): 713&# X02013; 8. [PMC freie Artikel] [PubMed]

37. Ho PM, Maddox TM, Wang L, Fihn SD, Jesse RL, Peterson ED, Rumsfeld JS. Risiko von negativen Ergebnisse bei gleichzeitiger Anwendung von Clopidogrel und Protonenpumpenhemmer nach einem akuten Koronarsyndrom assoziiert. JAMA 2009; 301 (9): 937&# X02013; 44. [PubMed]

38. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, et al. Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom. N Engl J Med 2007; 357 (20): 2001&# X02013; 15. [PubMed]

39. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Horvath I, Keltai M, Herrman JP et al. Intensive orale gerinnungshemmende Therapie zur Reduktion von ischämischen Ereignissen einschließlich Stentthrombosen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, behandelt mit einer perkutanen Koronarintervention und Stenting in der TRITON-TIMI 38-Studie: eine Subanalyse einer randomisierten Studie. Lancet 2008; 371 (9621): 1353&# X02013; 63. [PubMed]

40. Murphy SA, Antman EM, Wiviott SD, Weerakkody G, Morocutti G, Huber K, et al. Die Reduktion bei rezidivierenden kardiovaskulären Ereignissen mit Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom aus der TRITON-TIMI 38-Studie. Eur Herz J 2008; 29 (20): 2473&# X02013; 9. [PMC freie Artikel] [PubMed]

41. Alexander W. FDA beratenden Ausschusssitzung am Prasugrel bei akutem Koronarsyndrom. P T 2009; 34 (3): 155&# X02013; 6. [PMC freie Artikel] [PubMed]

42. Topol EJ, Byzova TV, Plow EF. Platelet GPIIb-IIIa-Blocker. Lancet 1999; 353 (9148): 227&# X02013; 31. [PubMed]

43. Verwendung eines monoklonalen Antikörpers gegen den Rezeptor IIb / IIIa in Koronarangioplastie hohem Risiko Glykoprotein plättchen gerichtet. Die EPIC Investigation. N Engl J Med 1994; 330 (14): 956&# X02013; 61. [PubMed]

44. Randomisierte placebokontrollierten Studie von Abciximab vor und während der Koronarintervention bei refraktärer instabiler Angina pectoris: Die CAPTURE-Studie [veröffentlicht Erratum in Lancet 1997 erscheint; 350 (9079): 744]. Lancet 1997; 349 (9063): 1429&# X02013; 35. [PubMed]

45. Simoons ML; GUSTO IV-ACS Ermittler. Wirkung von Glykoprotein-IIb / IIIa-Rezeptorblocker Abciximab auf Ergebnisse bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne frühe Koronarrevaskularisation: die GUSTO IV-ACS randomisierten Studie. Lancet 2001; 357 (9272): 1915&# X02013; 24. [PubMed]

46. ​​Ein Vergleich von Aspirin und Tirofiban mit Aspirin plus Heparin für instabile Angina. Platelet Receptor Inhibition in Ischämiesyndrom Management (PRISM) Study Investigators. N Engl J Med 1998; 338 (21): 1498&# X02013; 505. [PubMed]

47. Die Hemmung der Thrombozyten Glykoprotein-IIb / IIIa-Rezeptor mit Tirofiban bei instabiler Angina und Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarkt. Platelet Receptor Inhibition in Ischämiesyndrom-Management bei Patienten Begrenzt durch Instabile Anzeichen und Symptome (PRISM-PLUS) Study Investigators [veröffentlicht Erratum erscheint in N Engl J Med 1998; 339 (6): 415]. N Engl J Med 1998; 338 (21): 1488&# X02013; 97. [PubMed]

48. Die Hemmung der Thrombozyten Glycoprotein IIb / IIIa mit Eptifibatid bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom. Die PURSUIT-Studie Ermittler. Platelet Glycoprotein IIb / IIIa in instabiler Angina pectoris: Receptor Suppression Integrilin-Therapie. N Engl J Med 1998; 339 (7): 436&# X02013; 43. [PubMed]

49. Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, weiß H, Theroux P, Van de Werf F, et al. Platelet Glycoprotein IIb / IIIa-Inhibitoren in akuten Koronarsyndrom: eine Meta-Analyse aller wesentlichen randomisierten klinischen Studien veröffentlicht [Erratum erscheint in Lancet 2002; 359 (9323): 2120]. Lancet 2002; 359 (9302): 189&# X02013; 98. [PubMed]

50. Giugliano RP, Weiß JA, Bode C, Armstrong PW, Montalescot G, Lewis BS, et al. Früh im Vergleich zu verzögerten, vorläufigen Eptifibatid bei akutem Koronarsyndrom. N Engl J Med 2009; 360 (21): 2176&# X02013; 90. [PubMed]

51. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, Anand SS, Halperin JL, Raschke R, et al. Heparin und niedermolekulares Heparin: Wirkmechanismen, Pharmakokinetik, Dosieren, Überwachung, Wirksamkeit und Sicherheit. Chest 2001; 119 (1 Suppl): 64S-94S. [PubMed]

52. Theroux P, Ouimet H, J McCans, Latour JG, Joly P, Levy G, et al. Aspirin, Heparin oder akute instabile Angina pectoris zu behandeln. N Engl J Med 1988; 319 (17): 1105&# X02013; 11. [PubMed]

53. Oler A, Whooley MA, Oler J, Grady D. Hinzufügen von Heparin zu Aspirin verringert das Auftreten von Herzinfarkt und Tod bei Patienten mit instabiler Angina pectoris. Eine Meta-Analyse. JAMA 1996; 276 (10): 811&# X02013; 5. [PubMed]

54. Weitz JI. Low-molekulare Heparine. N Engl J Med 1997; 337 (10): 688&# X02013; 98. [PubMed]

55. Swahn E, Wallentin L. Niedermolekulares Heparin (Fragmin) während der Instabilität bei der koronaren Herzkrankheit (FRISC). FRISC Study Group. Am J Cardiol 1997; 80 (5A): 25E-29E. [PubMed]

56. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, Turpie AG, Fromell GJ, Goodman S, et al. Ein Vergleich mit niedrigem Molekulargewicht mit unfraktioniertem Heparin für instabile koronare Herzkrankheit Heparin. Wirksamkeit und Sicherheit von subkutanem Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group. N Engl J Med 1997; 337 (7): 447&# X02013; 52. [PubMed]

57. Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, Turpie AG, Bernink PJ, Salein D, et al. Enoxaparin verhindert Tod und Herz-ischämische Ereignisse bei instabiler Angina / Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarkt. Die Ergebnisse der Thrombolyse bei Myokardinfarkt (TIMI) 11B-Studie. Circulation 1999; 100 (15): 1593&# X02013; 601. [PubMed]

58. Petersen JL, Mahaffey KW, Hasselblad V, Antman EM, Cohen M, Goodman SG, et al. Die Wirksamkeit und Blutungskomplikationen bei Patienten randomisiert, um Enoxaparin oder UFH für Antithrombin-Therapie bei Nicht-ST-Hebungs akutem Koronarsyndrom: eine systematische Übersicht. JAMA 2004; 292 (1): 89&# X02013; 96. [PubMed]

59. Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, Cohen M, Grines CL, Goodman S, et al. Enoxaparin vs unfraktioniertem Heparin bei Hochrisiko-Patienten mit Nicht-ST-Hebungs akuter koronarer mit einer beabsichtigten frühen invasiven Strategie verwaltet Syndrome: primäre Ergebnisse der SYNERGY randomisierten Studie. JAMA 2004; 292 (1): 45&# X02013; 54. [PubMed]

60. Blazing MA, de Lemos JA, Weiß HD, Fox KA, Verheugt FW, Ardissino D, et al. Die Sicherheit und Wirksamkeit von Enoxaparin vs unfraktioniertem Heparin bei Patienten mit nicht-ST-Strecken-Hebung akutem Koronarsyndrom, die Tirofiban und Aspirin erhalten: eine randomisierte, kontrollierte Studie [veröffentlicht Erratum erscheint in JAMA 2004; 292 (10): 1178]. JAMA 2004; 292 (1): 55&# X02013; 64. [PubMed]

61. Califf RM, Petersen JL, Hasselblad V, Mahaffey KW, JJ Ferguson. Eine Perspektive auf Studien Enoxaparin und unfraktioniertem Heparin bei der Behandlung von Nicht-ST-Hebungs akutem Koronarsyndrom zu vergleichen. Am Herz-J 2005; 149 (4 Suppl): S91-9. [PubMed]

62. Fünfte Organisation zur Beurteilung Strategien in akuten ischämischen Syndromen Ermittler, Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, et al. Vergleich von Fondaparinux und Enoxaparin bei akutem Koronarsyndrom. N Engl J Med 2006; 354 (14): 1464&# X02013; 76. [PubMed]

63. MICHELANGELO OASIS-5-Lenkungsausschuss, Mehta SR, Yusuf S, Granger CB, Wallentin L, Peters RJ et al. Design und Logik der MICHELANGELO Organisation zur Beurteilung Strategien in akuten ischämischen Syndromen (OASIS) -5-Studienprogramm Auswertung Fondaparinux, einem synthetischen Faktor-Xa-Inhibitor, bei Patienten mit nicht-ST-Strecken-Hebung akutem Koronarsyndrom. Am Herz J 2005; 150 (6): 1107. [PubMed]

64. Effekte von Gewebe-Plasminogen-Aktivator und ein Vergleich der frühen invasiven und konservativen Strategien bei instabiler Angina und Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarkt. Die Ergebnisse der TIMI-IIIB-Studie. Die Thrombolyse in Myokardischämie. Circulation 1994; 89 (4): 1545&# X02013; 56. [PubMed]

65. Boden WE, O’Rourke RA, Crawford MH, Blaustein AS, Deedwania PC, Zoble RG, et al. Ergebnisse bei Patienten mit akuter Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarkt zufällig zu einem invasiven zugeordnet, wie mit einer konservativen Managementstrategie verglichen. Veterans Affairs Non-Q-Wave-Infarkt-Strategien in Hospital (VANQWISH) Prüfärzten [veröffentlicht Erratum erscheint in N Engl J Med 1998; 339 (15): 1091]. N Engl J Med 1998; 338 (25): 1785&# X02013; 92. [PubMed]

66. Invasive im Vergleich zu nicht-invasive Behandlung in instabiler koronarer Herzkrankheit-: FRISC II prospektive randomisierte Multizenterstudie. FRAGMIN und schnelle Revaskularisation während Instabilität in Koronare Herzkrankheit Ermittler. Lancet 1999; 354 ​​(9180): 708&# X02013; 15. [PubMed]

67. Kanone CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ, Lakkis N, et al. Vergleich der frühen invasiven und konservativen Strategien bei Patienten mit instabiler koronarer Syndrome behandelt mit dem Glycoprotein IIb / IIIa-Inhibitor Tirofiban. N Engl J Med 2001; 344 (25): 1879&# X02013; 87. [PubMed]

68. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, Clayton TC, Chamberlain DA, Shaw TR, et al. Interventionelle gegen eine konservative Behandlung für Patienten mit instabiler Angina oder Nicht-ST-Hebungsinfarkt: der British Heart Foundation RITA 3 randomisierte Studie. Randomisierte Intervention Trial der instabilen Angina pectoris. Lancet 2002; 360 (9335): 743&# X02013; 51. [PubMed]

69. Henriksson M, Epstein DM, Palmer SJ, Sculpher MJ, Clayton TC, Pocock SJ, et al. Die Wirtschaftlichkeit eines frühen interventionellen Strategie in Nicht-ST-Hebungs akutem Koronarsyndrom auf der Grundlage der RITA-3-Studie. Herz 2008; 94 (6): 717&# X02013; 23. [PubMed]

70. Mehta SR, Kanone CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, Spacek R, et al. Routine vs selektive invasive Strategien bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom: eine kollaborative Meta-Analyse von randomisierten Studien. JAMA 2005; 293 (23): 2908&# X02013; 17. [PubMed]

71. Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN, Scott IA. Frühe invasive im Vergleich zu konservativen Strategien für instabile Angina pectoris &# X00026; Nicht-ST-Hebungsinfarkt in der Stent-Ära. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD004815. [PubMed]

72. Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Nutzen der frühen invasiven Therapie bei akutem Koronarsyndrom: eine Meta-Analyse der zeitgenössischen randomisierten klinischen Studien. J Am Coll Cardiol 2006; 48 (7): 1319&# X02013; 25. [PubMed]

73. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand JP, Faxon DP et al. Früh im Vergleich bei akuten Koronarsyndroms invasiven Eingriff verzögert. N Engl J Med 2009; 360 (21): 2165&# X02013; 75. [PubMed]

Artikel aus Texas Heart Institute Journal vorgesehen sind hier mit freundlicher Genehmigung von Texas Heart Institute

ZUSAMMENHÄNGENDE POSTS

  • Fern-Infrarot-Saunen zur Behandlung …

    Fern-Infrarot-Saunen für die Behandlung von kardiovaskulären Risikofaktoren Um die Literatur über die gesundheitlichen Vorteile von Fern-Infrarot-Sauna überprüfen (FIRS) verwenden. QUALITÄT DER…

  • Denosumab zur Behandlung von …

    Denosumab zur Behandlung von Knochenmetastasen bei Brustkrebs: Beweise und Gutachten Abstrakt Einführung: Denosumab, ein vollständig humaner monoklonaler Antikörper, zielt auf den…

  • Ginkgo biloba-Extrakt bei der Behandlung …

    ginkgo biloba Extrakt bei der Behandlung von Tinnitus: eine systematische Überprüfung Abstrakt Tinnitus ist ein Symptom begegnet häufig von Ohr, Nase und Rachen-Praktizierenden. Eine kausale…

  • Crofelemer zur Behandlung von …

    Crofelemer für die Behandlung von chronischer Durchfall bei Patienten mit HIV / AIDS leben Abstrakt Durchfall ist eine häufige Komorbidität in Patienten mit dem humanen Immundefizienz-Virus /…

  • Diagnose und Behandlung der chronischen …

    Diagnose und Behandlung von chronischer arterieller Insuffizienz der unteren Extremitäten: A Critical Review Jeffrey I. Weitz, MD, Vorsitzender; John Byrne, MD; G. Patrick Clagett, MD; Michael…

  • Ösophagusstriktur Behandlung …

    Ösophagusstriktur Medizinische Versorgung Traditionell wurde mehr Wert wurde auf die mechanische Dilatation gelegt und koexistent Ösophagitis relativ ignoriert wurde. Allerdings haben einige…