Richtlinien für die Behandlung von …

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Richtlinien für die Behandlung von rezidivierenden und metastasierten Gebärmutterhalskrebs

  1. Michael Friedlander und
  2. Michelle Grogan
  1. Abteilung für Medizinische Onkologie, Prince of Wales Hospital, Randwick, New South Wales, Australien
  1. Michael Friedlander, M. D. Abteilung für Medizinische Onkologie, Prince of Wales Hospital, High Street Randwick NSW 2031, Australien. Telefon: 612-9382-2606; Fax: 612-9382-2588; e-mail: m.friedlanderunsw.edu.au
  • Empfangene 27. Februar 2002.
  • Akzeptierte 17. Juni 2002.

Lernziele

Nach Abschluss dieses Kurses wird der Leser in der Lage sein:

Beschreiben Sie die Naturgeschichte und die Prognose von Patienten mit rezidivierten und / oder metastasierten Gebärmutterhalskrebs.

Der Lage sein, geeignete Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit rezidivierendem Gebärmutterhalskrebs zu wählen.

Der Lage sein, zu erkennen, welche mit lokal rezidivierendem Gebärmutterhalskrebs Patienten mit einer Operation Becken exenterative potenziell heilbar sind.

Beschreiben Sie die Rolle und die Grenzen der Chemotherapie bei der Behandlung von Patienten mit metastasiertem Gebärmutterhalskrebs.

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Abstrakt

Obwohl es bei der Behandlung von Frauen mit Gebärmutterhalskrebs wichtige Fortschritte ist die optimale Behandlung für Patienten mit lokal rezidivierenden und metastasierten Erkrankung immer noch problematisch, und es gibt relativ wenige randomisierte Studien Behandlungsentscheidungen zu führen. In diesem Papier werden die Annäherung an das Management von Patienten, die für Gebärmutterhalskrebs nach der primären Behandlung Rückfall. Patienten, die mit radikalen Behandlung noch potenziell heilbar sind, werden identifiziert und die verschiedenen Behandlungsstrategien diskutiert werden. Allerdings sind die meisten Frauen mit palliativer Absicht behandelt, und die Literatur über palliative Management zusammen mit den Ebenen der Beweise überprüft.

Hintergrund

Patienten mit Gebärmutterhalskrebs kann Becken Rezidiv, Fernmetastasen, oder eine Kombination aus beidem zu entwickeln. Eine 10% -20% Rezidivrate wurde bei Frauen mit Stadium IB-IIA Zervikaltumoren ohne Anzeichen von Lymphknotenbefall, während bis zu 70% der Patienten mit Lymphknotenmetastasen und / oder lokal fortgeschrittenen Tumoren nach der primären Operation oder Strahlentherapie berichtet wird Rückfall [1 -4]. Da die Masse eines Beckentumor zunimmt, ist der Anteil der Patienten mit der Krankheit rezidivierender oder persistierender im Becken als einziger Ort des Scheiterns größer als der Anteil der Entwicklung von Fernmetastasen. Perez et al. insgesamt Beckenausfallrate von 10% im Stadium IB berichtet, 17% in Phase II A, 23% im Stadium IIB, 42% im Stadium III und 74% im Stadium IVA nach Strahlentherapie allein [5]. Die 10-jährige versicherungsmathematischen Häufigkeit von Fernmetastasen betrug 3% in Stadium IA, 16% im Stadium IB, 31% in der Stufe IIA, 26% im Stadium IIB, 39% im Stadium III und 75% im Stadium IVA [6]. Bei Patienten, die Fernmetastasen entwickeln, die am häufigsten beobachteten Metastasen waren Lunge (21%), paraaortalen Knoten (11%), Bauchhöhle (8%) und supra-Knoten (7%) [6]. Knochenmetastasen traten bei 16% der Patienten, vor allem die Lenden- und Brustwirbelsäule beteiligt sind. Patienten, die in den Lymphknoten rezidivierender hatte eine mediane Überlebenszeit von 24 Wochen, während diejenigen, die in anderen Organen rezidivierendem eine mediane Überlebenszeit von nur 12 Wochen hatte [6]. Während diese Zahlen nur auf eine Reihe beziehen, dienen sie der allgemein schlechten Ergebnisse von Patienten mit metastasiertem Gebärmutterhalskrebs zu illustrieren.

Die Mehrheit der Rezidive treten innerhalb von 2 Jahren nach der Diagnose und die Prognose ist schlecht, bei den meisten Patienten als Folge der unkontrollierten Krankheit zu sterben. In einer retrospektiven Überprüfung von mehr als 500 Patienten an der University of Kentucky behandelt, 31% der Patienten entwickelten Tumorrezidiv, 58% davon wieder aufgetreten innerhalb von 1 Jahr und 76% innerhalb von 2 Jahren [7]. In dieser Serie überlebten nur 6% der Patienten mit rezidivierendem Tumor 3 Jahren. Während es möglich ist Subgruppen von Patienten mit rezidivierenden Gebärmutterhalskrebs zu identifizieren, die eine wesentlich bessere Prognose als diese haben und bei denen das Ziel der Behandlung ist Heilung, 50% -60% der Patienten Krankheit liegt jenseits des Beckens haben, die mit wenigen Ausnahmen ist nicht heilbar, und die Behandlung mit palliativer Absicht gegeben, wie es der Fall für die meisten Patienten mit Beckenseitenwand Beteiligung von rezidivierenden Gebärmutterhalskrebs ist.

Behandlungsentscheidungen sollten auf der Leistungsstatus des Patienten beruhen, der Stelle der Wiederholung und / oder Metastasen, das Ausmaß der Metastasen und vor der Behandlung.

Patienten mit rezidivierendem / metastatischem Gebärmutterhalskrebs kann eine Vielzahl von Symptomen, einschließlich Schmerzen, Appetitlosigkeit, Blutungen aus der Scheide, Kachexie, und psychische Probleme, unter anderem. Die spezifische Behandlung dieser Symptome werden in diesen Richtlinien nicht weiter beschrieben werden. Dieser Ausschluss in keiner Weise unterschätzt die entscheidende Bedeutung der Kontrolle dieser Symptome auf das Wohlbefinden des Patienten. Das Management dieser Symptome ist die erste Priorität für den Arzt Patienten mit rezidivierenden Gebärmutterhalskrebs zu behandeln.

Die koordinierten Bemühungen von einem Team von Fachleuten ist nicht erforderlich. Die Mitgliedschaft des Teams wird auf den Patienten ab, die Ziele des Managements, und die insbesondere von den einzelnen Problemen konfrontiert. Das Team sollte gynäkologischen Onkologen, Strahlung und medizinische Onkologen, Palliativmedizin Ärzte, spezialisierte Pflegepersonal und Psychologen gehören, sondern auch die Dienste von stomatherapists und eine spezialisierte Schmerz Team erfordern.

Diese Leitlinien beziehen sich auf die Behandlung von Patienten, die für Gebärmutterhalskrebs nach der primären Behandlung Rückfall. Patienten, die mit radikalen Behandlung noch potenziell heilbar sind, werden identifiziert und der Ansatz für die Verwaltung für die Mehrzahl der Patienten nicht zugänglich für die kurative Behandlung wird im Detail diskutiert. Die Höhe der Beweis für den größten Teil der Stufe III oder IV, aufgrund des Mangels an randomisierten kontrollierten Studien zur Behandlung von Patienten mit rezidivierenden Gebärmutterhalskrebs.

Die Beweise Rating-System wird von der US-Präventive Services Task Force-entwickelt auf einem Rating-System basiert: Level I Evidenz aus einer systematischen Überprüfung aller relevanten randomisierten Studien erhalten; II-Ebene ist ein Beweis von mindestens einer randomisierten Studie; III-Ebene ist ein Beweis von gut kontrollierten Fallstudien; und Stufe IV ist ein Beweis basierend auf Gutachten. Diese Richtlinien wurden nach einer Überprüfung der Literatur erarbeitet und sollen einen evidenzbasierten Ansatz zur Behandlung der Entscheidungsfindung zur Verfügung zu stellen.

Lokalrezidiven nach der Bestrahlung

Die meisten Patienten, die vor Ort nach primärer Strahlentherapie Rückfall sind keine Kandidaten für eine weitere Strahlentherapie und Becken exenterative Chirurgie ist die einzige potenziell kurative Ansatz für diese Patienten (Tabelle 1 ⇓). Die 5-Jahres-Überlebensrate für Patienten, die Gesamtbecken Exenteration im Bereich von 30% -60% [8 -13] zu unterziehen. Die Identifizierung der klinischen und histopathologischen Faktoren, die Wiederholung und das Überleben nach Becken Exenteration vorhersagen können unsere Fähigkeit verbessern, um bessere Patienten auszuwählen, die potenziell heilbar sind mit radikalen Operation. Die prognostische Faktoren, die identifiziert wurden, umfassen das krankheitsfreie Intervall, Größe eines erneuten Auftretens und die präoperative lateralen Seitenwandbefestigung [8 -13]. Die Prognose ist besser für Patienten mit einer krankheitsfreien Intervall von mehr als 6 Monate, Wiederholung lt; 3 cm im Durchmesser, und keine Seitenwand Fixations [8 -13]. Höheres Alter ist keine Kontraindikation für Chirurgie exenterative. Tumor Beteiligung der Beckenseitenwand kann schwierig sein, zu beurteilen, ob es umfangreiche Radiatio Fibrose. Die Trias der einseitigen Beinödeme, Ischiasschmerzen, und Ureterobstruktion zeigt fast immer inoperablem Krankheit der Beckenseitenwand beteiligt und palliative Maßnahmen angegeben sind.

Alle Frauen, die Kandidaten für Becken exenterative Operation erfordern umfangreiche präoperative Beratung sind in Bezug auf was die Operation beinhaltet und was die postoperativen Erwartungen sind [14]. Trotz einer sorgfältigen präoperativen Aufarbeitung Fernmetastasen auszuschließen, etwa ein Drittel der Fälle gefunden für Exenteration zum Zeitpunkt der Laparotomie ungeeignet sein aufgrund Peritonealdialyse Ausbreitung, paraaortalen Knoten Beteiligung oder Beckenseitenwand Beteiligung [13].

Patienten mit resektablen zentrale Rezidive, die die Blase und / oder Rektum beinhalten, ohne Beweise für die intraperitoneale oder außerBecken Ausbreitung und die einen dissectable tumorfreien Raum entlang der Becken-Seitenwand haben, sind potentiell geeignet für die Ausräumung. Mit der entsprechenden Auswahl, besser prä- und postoperativen Versorgung, sowie verbesserte Techniken zur Harnableitung, die 5-Jahres-Überleben von Patienten mit Becken Exenteration behandelt in der Größenordnung von 30% bis 60% und die operative Sterblichkeit sollte weniger als 10%.

Lokalrezidiven von Gebärmutterhalskrebs nach radikaler Chirurgie

Die therapeutischen Möglichkeiten offen für diejenigen Patienten, die im Becken Rückfall nach der primären Operation sind entweder radikale Strahlung oder Becken Exenteration (Tabelle 2 ⇓). Die berichteten Überlebensraten reichen von 6% -77%; Patienten mit zentralen Rezidive bessere Prognosen als solche mit Beckenseitenwand Rezidiv [15 -19] mit. Patienten mit zentralen Rezidiven hatten einen 77% 10-Jahres-Überlebensrate für diejenigen, die keine tastbaren Tumor, und eine 48% 10-Jahres-Überlebensrate, wenn die Wiederholung von weniger als 3 cm war, während es keine Langzeitüberlebenden unter den Patienten waren mit sperrig (gt; 3 cm) zentrale Wiederholung in einer Serie [19]. Die wichtigsten prognostischen Faktoren im Zusammenhang mit Überleben nach Salvage-Strahlung bei Patienten mit rezidivierenden Becken Krankheit sind krankheitsfreien Intervalls, Standort eines erneuten Auftretens (das heißt zentralen gegen Beckenseitenwand) und Größe [15 -19]. Höhere Dosen von Strahlung kann mit Brachytherapie und erhöhen die Wahrscheinlichkeit der lokalen Kontrolle bei Patienten mit geringem Volumen zentrale Rezidive geliefert werden. Patienten mit großen Volumen zentralen oder Beckenseitenwand Rezidive haben schlechte Prognosen, und die Bemühungen sollten Becken Rezidive frühzeitig erkennen zu erhöhen die Chance für eine langfristige Überleben gemacht werden.

mit gleichzeitiger Chemotherapie und Strahlentherapie, Es gab eine Reihe von Phase-II-Studien, die mit überlegene Ergebnisse im Vergleich zu denen mit einer Strahlentherapie allein erreicht assoziiert zu sein scheint, aber es wurden nicht allein alle randomisierten Studien von kombinierten chemoirradiation verglichen mit Strahlung [20. 21]. in Anbetracht der kürzlich veröffentlichten randomisierten Studien jedoch, die mit International Federation of Gynecology und Obstetrics IB2 IVA mit Strahlentherapie gleichzeitig gegeben Cisplatin-basierte Therapie gezeigt haben, bei Frauen eine Gesamtüberlebensvorteil für die Stufen [22 -25] sollte in Betracht gezogen werden, gleichzeitige Cisplatin-basierte Chemotherapie mit Strahlentherapie bei Patienten mit lokoregionären Rezidiv nach vorheriger radikale Operation zu integrieren.

Die Rolle der systemischen Chemotherapie bei metastatischem Gebärmutterhalskrebs

Es gibt eine große Anzahl von chemotherapeutischen Mitteln mit «Aktivität» in metastatic Gebärmutterhalskrebs [28 -38] (Tabelle 3 ⇓). Cisplatin ist der einzelne Wirkstoff Gebärmutterhalskrebs zu behandeln [25 -27]. In der Gynecologic Oncology Group (GOG) Studien, an denen rund 800 Patienten wurde Cisplatin mit einer Ansprechrate von 29% assoziiert [26 -28]. Die Ansprechrate war höher bei 31% mit 100 mg / m 2 im Vergleich zu 21% bei 50 mg / m 2, aber das war nicht mit einer signifikanten Verbesserung des progressionsfreien oder Gesamtüberleben [27] verbunden. Die Ansprechrate von anderen Platinverbindungen, wie Carboplatin, ist möglicherweise geringer (15%), aber die beiden Agenten wurden nicht in einer randomisierten Studie [29 verglichen. 30]. Cisplatin wird mit Ansprechraten von 20% -30% und eine mediane Überlebenszeit von etwa 7 Monaten verbunden. Die Auswirkungen der Chemotherapie auf Beschönigung und das Überleben ist unklar. Es wurden keine randomisierten Studien Vergleich Chemotherapie mit best supportive care oder Studien, die die Auswirkungen der Chemotherapie auf die Kontrolle der Symptome und Lebensqualität speziell untersucht haben. Eine Studie zeigte, dass die Kombination von Cisplatin und Methotrexat mit einer signifikanten Erhöhung der Überlebensrate verbunden war im Vergleich mit einem einzelnen inaktiven Agens, Hydroxyharnstoff [39]. In einem anderen relativ kleinen Studie mit Cisplatin-basierte Chemotherapie zeigte sich, dass nachgewiesen, während nur 30% der Patienten ein objektives Ansprechen auf die Behandlung hatte, 67% hatten Beschönigung ihrer Schmerzen [40].

Das breite Spektrum der gemeldeten Ansprechraten auf dem gleichen Agenten schlägt vor, dass Patientencharakteristika und Selektionsbias große Auswirkungen auf Ansprechraten ausüben. Selbst innerhalb der GOG Studien von Cisplatin, variierten die Ansprechraten von 17% -50% [26 -28]. Der Befund einer deutlich geringeren Ansprechen bei zuvor bestrahlten Stellen ist ein konsistenter Befund in den meisten Studien [41. 42].

Cisplatin-basierte Kombinationen berichtet mit Response-Raten von über 50% in einigen Studien in Verbindung gebracht werden, aber die Entscheidung darüber, ob ein Patienten mit einzelnen Agenten oder Kombinations-Chemotherapie behandeln sollte, ist unklar [43 -47]. Die GOG randomisierte 454 Patienten mit metastasiertem Gebärmutterhalskrebs entweder Cisplatin allein, Cisplatin plus Mitolactol oder Cisplatin plus Ifosfamid [48] erhalten. Die Cisplatin / Ifosfamid Kombination wurde mit einer höheren Response (31% versus 17%) und eine längere progressionsfreie Überleben im Vergleich zu Cisplatin allein [49] verbunden. Allerdings waren die medianen Zeiten bis zur Progression oder Tod nur 4,6 und 3,2 Monaten. Das Überleben war besser unter den Patienten mit anfänglichen guten Performance-Status und höheres Alter. Obwohl Kombinations-Chemotherapie mit Cisplatin und Ifosfamid mit einer verbesserten Ansprechrate und progressionsfreies Überleben assoziiert war, war dies auf Kosten einer höheren Toxizität und keine Verbesserung der Gesamtüberlebenszeit [48].

Eine Reihe neuer Mittel (z.B. Paclitaxel, Vinorelbin, Irinotecan und Gemcitabine) haben entweder mit lokal fortgeschrittenem und / oder rezidivierende Gebärmutterhalskrebs [49 -54] mit Cisplatin in der Phase-II-Studien bei Patienten zusammengefasst. Hohe Responseraten wurden beobachtet (40% -66%), vor allem bei Patienten mit lokal fortgeschrittener Erkrankung bei Präsentation [49 -54]. Ähnliche Ergebnisse wurden mit älteren Cisplatin-basierte Kombinationen beobachtet und randomisierten Studien sind wichtig, bevor solche Kombinationen für den Routineeinsatz außerhalb klinischer Studien zur Annahme. Die vorläufigen Ergebnisse einer großen GOG Studie zum Vergleich von Cisplatin allein (50 mg / m 2) mit Cisplatin (50 mg / m 2) plus Paclitaxel (135 mg / m 2 über 24 Stunden) in 280 Patienten mit rezidivierendem oder Stufe IV B Plattenepithel- Karzinom des Gebärmutterhalses bei der American Society of Clinical Oncology Sitzung im Mai 2001 [55] .Die Kombination erzeugte eine signifikant höhere Ansprechrate im Vergleich zu Cisplatin allein (36,2% versus 19,4% vorgelegt wurden, p = 0,002). Die Kombinationstherapie wurde auch mit höheren Raten der vollständigen Ansprechen (20% gegenüber 8%) und ein partielles Ansprechen (27% versus 18%) verbunden sind. Diese höheren Response-Raten übersetzt in eine signifikant längere progressionsfreie Überleben (p = 0,001), aber keine signifikanten Unterschiede in der Überlebens (Median 9,7 gegenüber 8,8 Monate). Zwischen Ergebnisse zeigten, dass die Kombination auch verschiedene gesundheitsbezogenen Quality-of-Life-Parameter, aber die Quality-of-Life-Daten waren unvollständig zum Zeitpunkt der Präsentation verbessert.

Strahlentherapie für Metastasiertem Gebärmutterhalskrebs

Die lokale Behandlung mit Strahlentherapie auf Seiten der symptomatischen Beteiligung bei Patienten mit metastasierten Erkrankung eine wichtige Rolle bei der Linderung von Schmerzen von Knochenmetastasen und Symptome, die mit Hirnmetastasen [56] im Zusammenhang entstehen zu spielen. Meta-Analysen haben gezeigt, dass kurze Kurse der Strahlentherapie sind ebenso wirksam wie lange Kurse bei der Linderung von Knochenschmerzen, und es wurden ähnliche Ergebnisse bei der Behandlung von Hirnmetastasen (Tabelle 4 ⇓) gefunden. Im Hinblick auf die verkürzte Lebenserwartung von Patienten mit metastasiertem Gebärmutterhalskrebs, palliative Strahlentherapie sollte über größere Fraktionen über kürzere Zeiträume als herkömmliche Radikal Kurse der Behandlung [57] gegeben.

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