Tiefe Venenthrombose, Behandlung …

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Tiefe Venenthrombose, Behandlung ...

Tiefe Venenthrombose.

Die Niveaus der evidence [A-D] unterstützt die Empfehlungen sind am Ende der festgelegten "Wichtige Empfehlungen" Feld.

  • So viele wie die Hälfte aller Fälle von tiefen Venenthrombosen (DVT) ohne klinische Symptome entwickeln, und nur eine Lungenembolie (PE) fordert diagnostische Tests.
  • Ein normaler D-Dimer-Test Ergebnis ist genug DVT, um auszuschließen, wenn es auf Grund der klinischen Präsentation, die Wahrscheinlichkeit einer TVT ist nicht mehr als moderat. Wenn jedoch die Wahrscheinlichkeit einer TVT klinisch hoch ist, werden die diagnostische Bildgebung Studien wiesen darauf hin.
  • Vor der Behandlung begonnen wird, sollte eine Blutprobe für die Analyse von Blutgerinnungsfaktoren (Thrombophiliescreening gesammelt werden [siehe die finnische Medical Society Duodecim Richtlinie "Geerbte Thrombophilie"]), Wenn der Patient eine positive Familienanamnese, rezidivierende oder idiopathische (keine identifizierten Risikofaktoren) Thrombose, massiven Thrombose, Fehlgeburt oder Thromben sowohl die venöse und arterielle Gefäße betreffen, oder wenn der Patient ist jung hat.
  • Die Behandlung zielt darauf ab, PE und postthrombotischen Syndrom zu verhindern.
  • Alle Risikofaktoren oder deren Abwesenheit, müssen aufgezeichnet werden. Sie bestimmen die Dauer der gerinnungshemmenden Therapie.
  • DVT ist selten, wenn keine Risikofaktoren vorhanden sind.
  • Die wichtigsten Risikofaktoren für DVT sind:
  • Zurück venöse Thrombose oder Embolie
  • Schwere Infektionen, Herzversagen
  • Orale Kontrazeptiva
  • Östrogen-Therapie oder Schwangerschaft
  • Immobilität (Bettruhe, Flugreisen, Frakturen)
  • Chirurgie
  • Krebs
  • Geerbte Thrombophilie (siehe die finnische Medical Society Duodecim Richtlinie "Geerbte Thrombophilie")
  • Weitere Untersuchungen werden nur dann durchgeführt, wenn sie von der Krankengeschichte oder klinischen Präsentation gerechtfertigt sind.
  • Alle Risikofaktoren oder deren Abwesenheit, müssen aufgezeichnet werden. Sie bestimmen die Dauer der gerinnungshemmenden Therapie (3 Monate – unbestimmt).
    • Häufige Anzeichen und mit der unteren Extremität DVT verbundenen Symptome sind:
    • Ödeme (siehe die finnische Medical Society Duodecim Richtlinie "Beinödeme"), Schmerzen
    • Dilatation der oberflächlichen Venen
    • Positive Homan-Zeichen (Beugung des Sprunggelenks verursacht Schmerzen in der Wade)
  • So viele wie die Hälfte aller Fälle von DVT ohne klinische Symptome entwickeln, und nur PE fordert diagnostische Tests. Jedoch ist die Spezifität der oben genannten Anzeichen und Symptome klein, insbesondere, wenn sie allein auftreten (Anand et al 1998;. Goodacre, Sutton, & Sampson, 2005; Wells et al. 2006) [EIN ].
  • Zusätzlich zu den unteren Extremitäten, kann Venenthrombose entwickeln auch gelegentlich bei:
    • Eine obere Extremität
    • Die Beckenvenen
    • Verbindung mit einem zentralen Venenkatheter
    • Die rechte Herzkammern
    • Die Pfortader und zerebralen venösen Sinus
      • Alternative Diagnosen in der Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden, umfassen:
      • Trauma
      • Kompartmentsyndrom
      • Baker-Zyste oder dessen Bruch
      • Postthrombotisches unteren Extremität Ödem

      Beurteilung der Prätestwahrscheinlichkeit

      • Das Scoring von Prätestwahrscheinlichkeit von DVT ist in Tabelle 1 (unten) dargestellt.

      Tabelle 1. Bewertung der Prätestwahrscheinlichkeit

      • 3 Punkte oder mehr = hohe Wahrscheinlichkeit, etwa 75% TVT-Risiko
      • 1–2 Punkte = mittlere Wahrscheinlichkeit, etwa 17% TVT-Risiko
      • 0 Punkte = geringe Wahrscheinlichkeit, etwa 3% TVT-Risiko

      Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Wert der Beurteilung der Prätestwahrscheinlichkeit der tiefen Venenthrombose in der klinischen Management. Lancet 1997; 350: 1795-8.

      • Wenn der D-Dimer-Test negativ ist und die Punktzahl lt; 3 sind keine weiteren Untersuchungen erforderlich.
      • Wenn der D-Dimer-Test positiv ist oder die Partitur 3 oder höher ist die Komprimierung Sonografie angegeben.
      • Es ist nicht immer notwendig Bildgebungsstudien als Notfallverfahren anzufordern, und sie können während der normalen Arbeitsstunden durchgeführt werden.
      • Wenn es einen hohen Verdacht einer Venenthrombose ist, niedermolekulares Heparin (NMH) vor den Untersuchungen begonnen werden.
      • Das fibrinolytische System des Körpers wird in Gegenwart von Thrombose aktiviert, was in einer erhöhten Konzentration von D-Dimer in dem Plasma führt.
      • Erhöhten D-Dimer-Werte sind auch in vielen anderen Bedingungen als Thrombose (beispielsweise schwere Infektion / Entzündung, Krebs, Trauma, Chirurgie, Schwangerschaft). Bis zu 90% der älteren hospitalisierten Patienten wurden D-Dimer-Konzentrationen als Folge von Infektionen und Gewebeschäden erhöht.
      • Ein normaler D-Dimer-Test Ergebnis ist genug DVT, um auszuschließen, wenn es auf Grund der klinischen Präsentation, die Wahrscheinlichkeit einer TVT ist nicht mehr als moderat.
      • Ein normaler D-Dimer-Test Ergebnis zusammen mit einem negativen Sonografie Ergebnis hat jedoch die Möglichkeit ausschließen, von DVT mit 90%–95% Wahrscheinlichkeit.
      • Die Untersuchung ist zuverlässig bei der Diagnose von proximaler TVT (Oberschenkel- und Kniekehlen Venen), aber weniger in distale DVT.
      • In der Praxis Sonografie nur die Oberschenkel- und Kniekehlenbereich beteiligt ist ausreichend (Bernardi et al. 2008) [EIN ] (2-Punkt-Sonografie, siehe Videos 1 und 2 in der ursprünglichen Richtlinie Dokument).
      • Wenn die Sonografie Ergebnis nicht im Einklang mit dem klinischen Bild und der D-Dimer-Test positiv ist, Sonografie sollte entweder in einer Woche wiederholt werden oder venography angezeigt wird.
      • Phlebographie (ein Kontrastmittel Untersuchung der unteren Extremität Venen) wird angezeigt, wenn:
      • Die Sonografie Ergebnis ist nicht schlüssig.
      • Laborbefunde sind unklar.
      • Keine andere Erklärung für die Symptome zu finden.
    • Plasma-Kreatinin muss überprüft werden.
    • Die Strahlenbelastung ist minimal und zum Beispiel Schwangerschaft keine Kontraindikation für die Untersuchung ist. ein Geburtshelfer sollten jedoch konsultiert werden, bevor die Untersuchung durchgeführt wird.
    • Weitere Laboruntersuchungen

      • Vor der Behandlung begonnen wird, sollte eine Blutprobe für die Analyse von Blutgerinnungsfaktoren (Thrombophiliescreening gesammelt werden [siehe die finnische Medical Society Duodecim Richtlinie "Geerbte Thrombophilie"]), Wenn die für den Patienten (derzeit oder in der Vergangenheit gilt Folgendes):
      • Eine positive Familiengeschichte
      • Wiederholte oder idiopathische (keine identifizierten Risikofaktoren) Thrombose
      • massiver Thrombose
      • Ein junger Patient
      • Fehlgeburt
      • Thromben betreffen sowohl die venösen und arteriellen Gefäße
      • Das Ziel der Behandlung in der unteren Extremität DVT zu verhindern:
      • siehe PE (die finnische Medical Society Duodecim Richtlinie "Lungenembolie")
      • Die Entwicklung der unteren Extremität Veneninsuffizienz.
    • Die Entscheidung, ob DVT in der primären Gesundheitsversorgung (Othieno, Abu Affan behandelt werden, & Okpo 2007) [C ] Ist abhängig von dem Krankheitsbild und die Wohnsituation des Patienten.
    • Die meisten Fälle sind in erster Linie bei Patienten zu Hause behandelt.
    • Krankenhausbehandlung ist erforderlich für:
      • DVT mit schweren Symptomen
      • Submassiver und massive PE
      • Management in Primary Care

        • Die Behandlung der beiden DVT mit nur wenigen Symptomen und mild PE kann von dem Patienten verabreicht durch eine Gemeindeschwester oder selbst in einem Gesundheitszentrum durchgeführt werden. Auf der Grundlage der individuellen Situation wird der behandelnde Arzt entscheiden, wo sollte die Behandlung durchgeführt werden.
        • Übergewichtige Patienten müssen zwei täglichen Injektionen wegen der großen Dosen benötigt.
        • Bei Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen oder Nierenversagen sind in der Regel nicht für die Behandlung zu Hause geeignet.
        • Der Patient muss mit schriftlichen Anweisungen auf geliefert werden, wie die Behandlung durchzuführen.
      • Wenn die Behandlung zu Hause durchgeführt wird, muss Folgendes gewährleistet sein:
        • Die richtige Injektionstechnik und korrekte Dosis
        • Eine angemessene Überwachung der Antikoagulationstherapie
        • Anweisungen bezüglich Kompressionsbandagen und Strümpfe
        • Die Überwachung des Patienten für mögliche Komplikationen (Blutungen, Embolien)
        • Eine Follow-up-Termin sollte spätestens erfolgen, wenn die gerinnungshemmende Therapie ist etwa zu beenden.
          • Der Patient wird über seine / ihre Gesundheit gefragt und nach Anzeichen eines erneuten Auftretens und postthrombotischen Syndroms geprüft.
          • Die Therapie mit Antikoagulanzien: Dosis und Dauer

            • NMH wird hauptsächlich zur Behandlung von:
            • DVT unterhalb des Knies und am Oberschenkel Ebene
            • Weitere proximalen Thromben sofern keine schweren Symptome vorhanden sind
          • Dalteparin durch subkutane Injektion von 100 Einheiten / kg zweimal täglich oder 200 Einheiten / kg einmal täglich.
          • Enoxaparin durch subkutane Injektion von 1 mg / kg zweimal täglich oder 1,5 mg / kg einmal täglich.
          • Warfarin gestartet wird begleitend, entweder 5 mg / Tag oder mit der geschätzten Erhaltungsdosis für 3 Tage und dann geführt, wie durch International Normalized Ratio (INR) Lesungen.
          • Heparin wird fortgesetzt:
            • Bis INR hat innerhalb des Zielbereichs (2,0–3.0) für 2 Tage
            • In jedem Fall für mindestens 5 Tage
            • Fondaparinux ist eine Alternative für LMWH. Es ist geeignet für Patienten mit Heparin-Allergie und für die Behandlung von Heparin-induzierter Thrombozytopenie (HIT).
            • NMH ist geeignet während der Schwangerschaft. Stillen ist keine Kontraindikation für Warfarin.
            • Patienten, die für aktive Krebs behandelt wird, kann mit NMH verwaltet werden für 3–6 Monate von Warfarin gefolgt.
            • Dauer der gerinnungshemmenden Therapie, siehe Tabelle 2.
            • Tabelle 2. Dauer der Therapie mit Antikoagulanzien

              Anand SS, Wells PS, Jagd D, Brill-Edwards P, Koch D, Ginsberg JS. Hat dieser Patient tiefe Venenthrombose haben. JAMA. 1998 8. April; 279 (14): 1094-9. PubMed

              Bernardi E, Camporese G, Buller HR, Siragusa S, Imberti D, Berchio A, Ghirarduzzi A, Verlato F, Anastasio R, Prati C, Piccioli A, Pesavento R, Bova C, Maltempi P, Zanatta N, Koord.geom. A, Cappelli R , Bucherini E, Cuppini S, Noventa F, Prandoni P, Erasmus-Studiengruppe. Serial 2-Punkt-Sonografie plus D-Dimer-vs Ganzbeinfarbkodierten Doppler-Sonographie bei Verdacht auf symptomatische tiefe Venenthrombose Diagnose: eine randomisierte kontrollierte Studie. JAMA. Okt 2008 8; 300 (14): 1653-9. PubMed

              Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-Analyse: Der Wert der klinischen Beurteilung bei der Diagnose von tiefen Venenthrombosen. Ann Intern Med. Jul 2005 19; 143 (2): 129-39. PubMed

              Kolbach DN, Sandbrick MW, Hamulyak K, Neumann HA, Prins MH. Nicht-pharmazeutische Maßnahmen zur Verhinderung des postthrombotischen Syndroms. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (3): CD004174.

              Othieno R, Abu Affan M, Okpo E. Startseite im Vergleich zu einer stationären Behandlung für tiefe Venenthrombose. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3): CD003076. [40 Referenzen] PubMed

              Watson LI, Armon MP. Die Thrombolyse zur Behandlung von akuter tiefer Venenthrombose. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (4): CD002783. [34 Referenzen] PubMed

              Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Grau L, Clement C, Robinson KS, Lewandowski B. Wert der Beurteilung der Prätestwahrscheinlichkeit der tiefen Venenthrombose in der klinischen Management. Lanzette. 1997 Dezember 20 bis 27; 350 (9094): 1795-8. PubMed

              Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Hat dieser Patient tiefe Venenthrombose haben. JAMA. 2006 11. Januar; 295 (2): 199-207. [40 Referenzen] PubMed

              Concise Zusammenfassungen der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu den einzelnen Richtlinien gebunden sind, die Besonderheit der Evidence-Based Medicine Richtlinien. Die Beweise Zusammenfassungen erlauben es dem Arzt, wie zu beurteilen, sind die Behandlungsempfehlungen wohlbegründet. Die Art der Nachweise wird für ausgewählte Empfehlungen identifiziert und bewertet (siehe "Wichtige Empfehlungen" Feld).

              • Geeignete Diagnose, Prävention und Behandlung von tiefen Venenthrombosen und zur Identifizierung von Patienten Risikogruppen
              • Prävention von Lungenembolie und postthrombotischen Syndroms bei Patienten mit Risiko
              • Mögliche Komplikationen von Antikoagulans und Thrombolyse gehören Blutungen und Embolien.
              • Die Strahlenbelastung ist minimal in venography und zum Beispiel Schwangerschaft keine Kontraindikation für die Untersuchung ist. ein Geburtshelfer sollten jedoch konsultiert werden, bevor die Untersuchung durchgeführt wird.

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