Tiefe Venenthrombose in der Krebstherapie …

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Tiefe Venenthrombose in der Krebstherapie: das Ausmaß des Problems und Ansätze zur Verwaltung

Abstrakt

Patienten mit Krebs haben schon lange erkannt worden, mit einem hohen Risiko von venösen Thromboembolien (VTE) zu sein, obwohl die Bedingung, unter der Diagnose bleibt und unter in diesen Patienten behandelt. Als Folge bleibt die Morbidität und Mortalität aufgrund von tiefen Venenthrombose und Lungenembolie in dieser Gruppe unannehmbar hoch. Darüber hinaus ist die Verwaltung von VTE in Gegenwart von Malignität komplex, sowohl auf die Auswirkungen der Krebs selbst und deren Behandlung. Herkömmliche langfristige Verwaltung von VTE beinhaltet die Verwendung von Vitamin-K-Antagonisten (VKA), wie Warfarin, das Risiko eines erneuten Auftretens zu reduzieren. Allerdings ist dieser Ansatz mit einer Reihe von praktischen Schwierigkeiten, einschließlich der Notwendigkeit einer regelmäßigen Laborkontrollen, das Potenzial für Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, zusätzlich zu dem Risiko von Therapieresistenz und Blutungen bei Patienten mit Krebs in Verbindung gebracht. Jüngste Untersuchungen zeigen, dass die Verwendung von niedermolekularen Heparin (LMWH) Therapie statt VKAs bei diesen Patienten von Nutzen sein kann. Insbesondere Hinweise aus einer großen klinischen Studie der NMH Dalteparin zeigt an, dass dieses Mittel zu VKAs in der langfristigen Behandlung der VTE eine wirksame Alternative bietet, ist, dass frei von den praktischen Problemen im Zusammenhang mit der Verwendung von VKAs und ohne das Risiko zu erhöhen von Blutungen.

Schlüsselwörter

Einführung

Eine Assoziation zwischen venöser Thromboembolien (VTE) und Krebs ist seit über 100 Jahren bekannt [1]. Dennoch bleibt VTE unter diagnostiziert und bei Patienten mit Krebs behandelt [2], obwohl VTE signifikant die Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit Krebs beeinflusst [3. 4]. Die Beziehung zwischen Krebs und Thrombose wird weiter durch die Beobachtung gestützt, dass Präsentation mit VTE kann die Entwicklung oder Diagnose von Krebs vorhergehen [5].

Patienten mit VTE sind im allgemeinen mit gerinnungshemmende Therapie mit dem Ziel der Behandlung des akuten Ereignisses und verhindert Tod durch Lungenembolie (PE), zusätzlich zur Minimierung des Risikos post phlebitische Symptome und rezidivierenden VTE [6] gesteuert. Jedoch sind traditionelle Ansätze zur Antikoagulantien-Therapie oft durch die Anwesenheit von malignen Erkrankung erschwert und seine Behandlung [6]. Darüber hinaus Krebspatienten haben ein erhöhtes Risiko von rezidivierenden VTE und Antikoagulans-assoziierten Blutung [3]. So kann das Management von VTE können komplexe bei Patienten mit Krebs, und VTE Kompromiss Lebensqualität fördern.

In diesem Artikel untersuchen wir die klinische Bedeutung von VTE bei Patienten mit Krebs und die Strategien für das Management von VTE bei diesen Patienten, einschließlich der möglichen Rolle von niedermolekularen Heparinen (NMH).

Die Epidemiologie von VTE bei Patienten mit Krebs

Thrombosis ist eine häufige Komplikation bei Krebspatienten [6]. VTE ist bei der Autopsie in mindestens 50% der Krebspatienten [7 gefunden. 8]. Allerdings Beurteilung der wahren Inzidenz von VTE bei Krebspatienten ist schwierig, weil die meisten dieser Patienten, die Chemotherapie oder Hormontherapie erhalten, von denen beide ausfällen können VTE [9]. Darüber hinaus sind viele Krebspatienten haben indwelling zentralen venösen Leitungen, die auch thrombotische Ereignisse in Bezug auf den Katheter initiieren kann [10].

Es ist nicht sicher, ob bestimmte Arten von Krebs mit einem erhöhten Risiko von Krebs oder ob die Verteilung von Krebsarten bei Patienten mit Thrombose assoziiert sind einfach reflektiert das Vorherrschen der einzelnen Krebsarten in der allgemeinen Bevölkerung. Dennoch, angesichts der Anwesenheit einer Reihe von Risikofaktoren für VTE bei Patienten mit Krebs, kann es klug sein, zu erwarten, dass alle Krebspatienten zu einem höheren Risiko von VTE als die allgemeine Bevölkerung.

Risikofaktoren für VTE bei Krebs

Das Vorhandensein von subklinischen Aktivierung des Gerinnungssystems ist in unbehandelten Krebspatienten [11 allgemein anerkannt. 12]. Dieser Hyperkoagulabilität mit malignen Erkrankungen assoziiert ist vermutlich aus direkte Aktivierung des Gerinnungssystems durch Tumorzellen entstehen, auf die Produktion von Thrombin führt [12. 13]. Zusätzlich können neoplastischen Zellen das Gerinnungssystem aktivieren indirekt von einem prokoagulierenden Phänotyp auf Wirtszellen stimulierenden, einschließlich Monozyten, Thrombozyten und Endothelzellen (Abbildung 1) [12. 13]. Obwohl Veränderungen in der biochemischen Marker der hämostatischen Anomalien bei Patienten mit Krebs präsentiert gemeinsam sind, sind diese Veränderungen nicht nützlich für die nachfolgende Entwicklung von Thrombose Vorhersage [14]. Jedoch kann die Anwesenheit von Hyperkoagulabilität das Vorhandensein fortgeschrittener Krankheit bei Krebspatienten vorherzusagen. Im Gegensatz dazu, Patienten mit Krebs im fortgeschrittenen Stadium kann mit frühen Stadium der Erkrankung [4] zu einem höheren Risiko von VTE als diejenigen sein.

Mechanismen der hämostatischen Systems Aktivierung durch Tumorzellen.

Die Chemotherapie weiter erhöht das Risiko für VTE im Zusammenhang mit Krebs [9]. Dieses Phänomen wurde bei Patienten, die Behandlung von Brustkrebs intensiv untersucht. In einer prospektiven Studie mit 205 Frauen mit Brustkrebs im Stadium II, die 12 oder 36 Wochen nach der Chemotherapie plus Hormontherapie erhalten, die Rate Gesamt Thrombosen lag bei 6,8% [15]. Alle thrombotische Ereignisse wurden während der Perioden erfasst, in der Chemotherapie verabreicht wurde, und diese Ergebnisse zeigen deutlich, dass die Chemotherapie auf das erhöhte Risiko von Thrombosen bei Patienten mit Krebs beiträgt.

Ähnliche Ergebnisse wurden in einer Bewertung von 2673 Patienten mit Brustkrebs in Studien organisiert von der Eastern Cooperative Oncology Group [16] berichtet. Venöse und arterielle Thrombosen waren signifikant häufiger bei Frauen Chemotherapie plus Hormontherapie als in der Kontrollgruppe (5,4% versus 1,6%, sein P = 0,0002). Die Zugabe von Tamoxifen zu einer Chemotherapie erhöht die Inzidenz von VTE von 0,8% auf 2,8% (P = 0,03) bei prämenopausalen Frauen, und von 2,3% auf 8,0% bei postmenopausalen Frauen (P = 0,03). Eine weitere Studie hat gezeigt, dass die Zugabe von Chemotherapie Tamoxifen-Therapie erhöht auch das Risiko von arteriellen und venösen thromboembolischen Ereignissen bei Patienten mit Brustkrebs [17]. Thromboembolische Ereignisse wurden allein in 13,6% der Frauen, die eine Kombinationstherapie, verglichen mit 2,6% der Befragten, randomisiert einer Tamoxifen-Therapie beobachtet (P lt; 0,0001). Wichtig ist, dass in Folge thromboembolischer Komplikationen in mehr Tage im Krankenhaus und mehr Todesfälle als jede andere Komplikation der Therapie, einschließlich Infektionen, die in dieser Studie. In der Tat, wurde vorgeschlagen, dass diese Ereignisse alle Vorteile der Chemotherapie überwogen. Somit sollte die klinische Bedeutung von VTE nicht unterschätzt werden. Eine hohe Inzidenz von VTE (11% nach 1 Jahr) hat vor kurzem auch in anderen Krebsarten nach der Chemotherapie [18] berichtet.

Das Risiko von postoperativen VTE ist etwa doppelt so hoch in Krebspatienten als bei Patienten ohne Krebs unterzogen vergleichbare Operation [19. 20]. Immobilisation aufgrund längerer Bettruhe bei geschwächten Krebspatienten erhöht das Risiko von VTE [21. 22].

Krebspatienten, die eine anfängliche thrombotischen Ereignis überleben auch bei erhöhtem Risiko von rezidivierenden VTE. Eine Kohortenstudie von 355 Patienten mit symptomatischer tiefer Venenthrombose (DVT) geschätzt, dass das Vorhandensein von Krebs bei einem Risikoverhältnis von 1,72 für das Risiko von rezidivierendem VTE, im Vergleich zu Patienten ohne Krebs assoziiert wurde [3]. Darüber hinaus wurde das Risiko des Todes nach VTE gezeigt in Gegenwart von Krebs größer zu sein (Hazard Ratio 8,1) im Vergleich zu Nicht-Krebs-Patienten und ist mit der Ansicht überein, dass VTE bei Patienten mit Krebs ein Prädiktor für schlechte Überleben.

Das erhöhte Risiko von rezidivierenden VTE bei Patienten mit Krebs bleibt für viele Jahre nach der ersten Veranstaltung. Eine prospektive Kohortenstudie von Patienten mit symptomatischer DVT präsentiert ergab eine kumulative Inzidenz von rezidivierenden VTE von 17,5% nach 2 Jahren, 24,6% nach 5 Jahren und 30,3% nach 8 Jahren [3]. Das Vorhandensein von Krebs erhöht das Risiko von rezidivierendem VTE um einen Faktor von 1,72. Darüber hinaus war die kumulative Inzidenz des postthrombotischen Syndroms 22,8% nach 2 Jahren, 28% nach 5 Jahren und 29,1% nach 8 Jahren. Diese Ergebnisse stellen die herkömmlichen kurzfristigen Ansatz zur antithrombotischen Therapie und zeigen an, dass erweiterte thromboprophylaxis bei Patienten mit Krebs notwendig sein kann.

Die Beziehung zwischen VTE und Krebs

Im Hinblick auf die allgemein anerkannten VTE-Risiko in der Krebstherapie etabliert, es wurde vermutet, dass idiopathische VTE die Anwesenheit von okkulten Krebs vorhersagen kann. Dies könnte für sehr früh (das heißt behandelbar) Krebs bei Patienten, die mit idiopathischer VTE der Empfehlung des Screenings führen. Große prospektive Studien ergeben eine Inzidenz von bisher nicht diagnostizierten Krebs von 4% -5% bei Patienten mit VTE präsentiert [23 -25]. Andere, kleinere Studien haben nachgewiesen Krebs in nicht weniger als 7% -12% der Patienten mit idiopathischer VTE, verglichen mit nur 2% bis 3% der Patienten mit VTE assoziiert mit erkennbaren Risikofaktoren [5. 26. 27]. In zwei Studien, in denen Patienten mit einer vorliegenden VTE für Krebs intensive Untersuchung unterzog, war die Häufigkeit von okkulten Krebs bis zu 1 von 4 Patienten erfasst [27 -29].

Angesichts dieser Erkenntnisse wurde vorgeschlagen, dass eine darunter liegende Krebs sollte immer bei Patienten mit VTE Darstellung betrachtet werden, insbesondere, wenn es keine erkennbaren Risikofaktor ist. Eine sorgfältige Anamnese und gründliche körperliche Untersuchung sowie Standard-Labortests und eine Röntgenaufnahme des Thorax haben als Routine-Screening für zugrunde liegenden Krebs bei Patienten mit idiopathischer VTE [30] vorgeschlagen. Eine prospektive Studie von umfangreichen Screening bei Patienten mit idiopathischer DVT wurde kürzlich abgeschlossen, obwohl die Studie nicht ausreichend Wirkung von umfangreichen Screening auf Krebs Überleben zu zeigen, [31] angetrieben wurde. Der Wert von umfangreichen Screening auf Krebs bei Patienten mit idiopathischer DVT bleibt unklar, und weitere Studien benötigt.

Die Entwicklung von VTE bei Patienten mit nachgewiesener Krebs ist mit einer schlechten Prognose verbunden. Die Ergebnisse der zwei prospektiven Studien zeigen, dass Krebspatienten haben einen vier- bis achtfach höheren Risiko des Todes nach einem akuten thrombotischen Ereignis als Patienten ohne Krebs [3. 4]. Obwohl Krebspatienten würde erwartet, dass eine niedrigere Überlebensrate als jene ohne Krebs zu haben, reduziert das Auftreten von VTE bei Krebspatienten weitere Patienten-Überlebensraten. In einer weiteren Studie 44% der Krebspatienten mit VTE präsentiert wurden gefunden metastasierendem Krebs bei der Vorstellung zu haben, im Vergleich zu 35% der altersentsprechenden Kontrollen mit vergleichbaren Krebsarten, aber keine VTE [4]. Darüber hinaus war 1-Jahres-Überleben nur 12% in der Gruppe mit Krebs und VTE im Vergleich zu 36% in der Kontrollgruppe. Es wurde vorgeschlagen, dass mit VTE assoziiertem Krebs neigt dazu, weiter fortgeschritten zu sein und eine schlechtere Prognose als Krebs ohne VTE haben.

Aktuelle Management-Strategien für VTE bei Krebspatienten

Im Allgemeinen sind die Verwaltung von DVT und PE ähnlich, wie die beiden Bedingungen aus dem gleichen pathologischen Prozess stammen. Standard-Thrombose-Management umfasst die anfängliche Verabreichung von Gewicht angepassten NMH durch subkutane Injektion (einmal täglich mit Dalteparin oder Tinzaparin, zweimal täglich mit Enoxaparin oder Nadroparin) oder unfraktioniertem Heparin (UFH) durch intravenöse Injektion oder Infusion, für 5-7 Tage. Wenn UFH verwendet wird, werden die Patienten im allgemeinen für diesen Zeitraum im Krankenhaus bleiben erforderlich, und die Dosis von UFH verabreicht wird eingestellt, um eine aktivierte partielle Thromboplastin-Zeit von etwa 1,5-2,5 mal beizubehalten die normal. Die Behandlung mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA), dh Warfarin oder einem anderen Cumarin, wird in der Regel am Tag 1 bei der ersten NMH / UFH-Therapie begonnen, eingestellt, um eine International Normalized Ratio (INR) von 2-3 zu erreichen, und weiterhin für 3-6 Monaten, um das Risiko von rezidivierendem VTE [32] zu reduzieren. Aktuelle Richtlinien der American College of Chest Physicians (ACCP) empfehlen die Verwendung von NMH, insbesondere Dalteparin oder Tinzaparin, für die langfristige Behandlung von akuten VTE, und dass dies für mindestens 3-6 Monate fortgesetzt werden (Grad 1A ) [32].

Wegen des hohen Risikos von VTE bei Krebspatienten ist die Rolle der primären thromboprophylaxis wird in prospektiven, randomisierten Studien untersucht. Derzeit empfehlen die aktuellen ACCP Leitlinien, dass die Primärprävention bei Patienten mit Krebs in Gegenwart von zusätzlichen Risikofaktoren für Thrombose gilt: Chemotherapie oder Operation, während der Perioden der Immobilisation, und in Gegenwart von zentralen Venenkathetern (Klasse 1A) [ 6. 32].

Herausforderungen der antithrombotischen Therapie bei Krebspatienten

Patienten mit Krebs und VTE, einschließlich derjenigen, mit VKAs behandelt, sind eher wiederkehrenden Episoden von VTE zu haben als Nicht-Krebs-Patienten [32]. Die Verwendung von VKAs ist im Zusammenhang mit praktischen Schwierigkeiten bei allen Patienten aufgrund des engen therapeutischen Fenster dieser Mittel und die Notwendigkeit einer regelmäßigen Laborüberwachung (Tabelle 1). Allerdings ist dies besonders problematisch bei Patienten mit Krebs wegen der häufigen Änderungen der Ernährungszustand, multiple Arzneimittel-Wechselwirkungen und Veränderungen in den Leberstoffwechsel, die beide von der Krankheit selbst und ihre Behandlung ergeben. Außerdem gibt es eine Verzögerung von mehreren Tagen zwischen dem Beginn der Behandlung mit einem VKA und das Aussehen eines vollen gerinnungshemmende Wirkung, da diese auf die Clearance von Gerinnungsfaktoren des Plasmas abhängt. Dies ergänzt die Unannehmlichkeit mit Unterbrechungen in Therapie verbunden, die durch Chemotherapie-induzierter Thrombozytopenie, oder vor der Operation oder andere invasive Verfahren, bei Krebspatienten erforderlich.

Probleme mit der Verwendung von VKAs bei Krebspatienten

Das Hauptproblem mit VKAs ist das Risiko von Blutungen, die erheblich größer bei Patienten mit Krebs ist als in denen ohne Krebs ist [7]. Das Blutungsrisiko wird mit dem Ausmaß der Krankheit zu korrelieren; Eine Studie fand heraus, dass das Risiko für schwere Blutungen um den Faktor 2-3 bei Patienten mit mäßig umfangreiche Krebs erhöht wurde, und um den Faktor 5 bei Patienten mit umfangreichen Krebs [33]. Es wurde vorgeschlagen, dass diese Ergebnisse von Blutungen an der Stelle des Tumors führen kann.

VKAs sind bekannt mit einer Vielzahl von Wirkstoffen zu interagieren, und die Verwendung von Begleittherapien kann eine erhöhte antikoagulierende Wirkung. Beispielsweise ist die gerinnungshemmende Wirkung von Warfarin durch viele Medikamente verstärkt darunter mehrere nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente, antibakterielle Mittel, antipeptic Mittel wie Cimetidin und Omeprazol, und Anti-Krebs-Therapien, einschließlich Ifosfamid und Tamoxifen [34].

Eine Operation ist auch gefährlich für Patienten mit Krebs als bei Nicht-Krebspatienten. Chirurgie für bösartige Erkrankung ist mit einer etwa zweifach höheres Risiko für VTE als vergleichbare Operation bei Patienten ohne Krebs [6] verbunden. Eine Studie, die das Risiko von postoperativen PE ausgewertet festgestellt, dass das Vorhandensein von Krebs deutlich das Risiko der Entwicklung PE nach der Operation bei Patienten mit Krebs erhöht im Vergleich zu denen ohne Krebs (Odds Ratio 6,7) [35]. Darüber hinaus Patienten mit Krebs sind einem erhöhten Risiko für perioperative Blutungen [36]. Dies trägt zu den Schwierigkeiten bei diesen Patienten eine ausreichende thromboprophylaxis gewährleisten.

Allerdings empfehlen im Hinblick auf das hohe Risiko von VTE bei chirurgischen Patienten mit Krebs, veröffentlichte kürzlich Richtlinien der ACCP die Verwendung von primären prophylaktische Behandlung mit UFH oder NMH [6]. Die thromboprophylaktischen Wirksamkeit des NMH Dalteparin hat mit der UFH bei Patienten nach elektiven Bauchchirurgie (63% mit malignen Erkrankungen) [37] verglichen. Die Studie zeigte, dass 5-8-tägige Behandlung mit Dalteparin die Inzidenz von DVT bei allen Patienten auf 5,0% (von 9,2% reduziert, P = 0,02) mit einer ähnlichen, wenn auch nicht signifikante Reduktion in der Subgruppe der Patienten mit Krebs (von 11,2% auf 6,4%; P = 0,06). Wichtig ist, gab es in der Krebs-Untergruppe für jede Behandlung in Blutungen (3,2% für Dalteparin und 2,8% für UFH keinen Unterschied Rate; P = 0,28). Die Ergebnisse der ENOXACAN-II-Studie [38] und der kürzlich abgeschlossenen Fragmin nach größeren Bauchchirurgie (FAME) Studie zeigen, dass thromboprophylaktischen Therapie mit Enoxaparin 40 mg einmal täglich oder Dalteparin 5000 IE bei Patienten Dauer bietet zusätzlichen Nutzen einmal täglich bis 4 Wochen erstreckt Operation unterziehen für Bauch Bösartigkeit [39]. Bemerkenswerterweise zeigte der FAME-Studie, dass die Reduktion der VTE erreicht mit Dalteparin durch eine Reduktion der proximale DVT getrieben wurde.

Die Verbesserung der VTE-Management in der Krebstherapie

Im Hinblick auf die mit Standard thromboprophylaktischen Regimen in Krebspatienten verbundenen Schwierigkeiten, Alternativen zu den langfristigen VKA-Therapie untersucht. Sekundärprophylaxe mit NMH kann eine Alternative zur Langzeitbehandlung mit VKAs (Tabelle 2) bieten, obwohl bis vor kurzem keine großen randomisierten Studien waren in dieser Patientenpopulation durchgeführt. Das Gerinnsel (Vergleich der niedermolekulares Heparin im Vergleich zu oralen Antikoagulanzien-Therapie)-Studie ist die erste groß angelegte Studie zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit von NMH und VKA-Therapie bei der Prävention von rezidivierenden VTE bei Krebspatienten zu vergleichen. Die Studie zeigte, dass bei Krebspatienten mit akuten VTE, langfristige Behandlung mit dem LMWH Dalteparin das Risiko von rezidivierendem VTE als die Behandlung mit einem VKA war wirksamer bei der Verringerung, was das Risiko von Blutungs [40] erhöht. Patienten mit Krebs, zusätzlich zu symptomatische proximale DVT, PE oder beide, wurden randomisiert Erstbehandlung mit dem NMH Dalteparin erhalten (200 IU / kg Körpergewicht) einmal täglich für 5-7 Tage, gefolgt von einer VKA (Warfarin oder Acenocoumarol) für 6 Monate (Ziel-INR 2,5). Die zweite, experimentelle Gruppe von Patienten erhielten Dalteparin allein für 6 Monate (200 IU / kg einmal täglich für 1 Monat, dann wird eine tägliche Dosis von etwa 150 IU / kg für 5 Monate). Diese neue NMH Dosierungsschema anfängliche intensive Antikoagulation zur Verfügung zu stellen wurde entwickelt, um eine Periode reduzierter Dosistherapie gefolgt, mit dem Ziel, die langfristige Risiko von Antikoagulans im Zusammenhang mit Blutungen zu verringern. Über die 6-monatige Dauer der Studie betrug die Wahrscheinlichkeit von rezidivierenden VTE 17,4% in der Gruppe VKA, im Vergleich zu 9% in der NMH-Gruppe. Wichtig ist, dass die Wirksamkeit Vorteil dieses neuen Dalteparin Regime nicht auf Kosten eines Anstiegs erreicht Risiko Blutungen im Vergleich zu VKA-Therapie: es gab keinen signifikanten Unterschied in der Häufigkeit schwerer Blutungen in beiden Gruppen (4% in der VKA-Gruppe und 6% in der Dalteparin-Gruppe). Dies ist wahrscheinlich die neue Dalteparin Dosierungsschema zu reflektieren, die in das Gerinnsel Studie verwendet wurde. Dieses Regime wurde von den Patienten in der Studie gut vertragen.

Vorteile von NMH über VKAs

Vor der CLOT Studie gab es keine eindeutigen Beweise, mit VKAs bei der Prävention von rezidivierenden VTE bei Patienten mit Krebs, dass die NMH-Therapie war wirksamer oder hatten ein Superior-Sicherheitsprofil im Vergleich zu deuten darauf hin, [41]. Mehrere kleine Studien, die sowohl Krebs und nicht-Krebspatienten einschloss, konnte einen wesentlichen Vorteil von NMH-Therapie über VKAs in der sekundären Prävention von VTE [42 -44] zu demonstrieren. In einer neueren randomisierten Studie von 146 Patienten mit VTE und Krebs, 3-monatigen Behandlung mit dem NMH Enoxaparin verglichen mit Warfarin und ein kombiniertes Ergebnis der Blutung und rezidivierenden VTE wurde ausgewertet [45]. Von den 71 auswertbaren Patienten, die Warfarin zugewiesen erhalten, 15 (21,1%) hatten eine schwere Blutung oder rezidivierender VTE, verglichen mit sieben (10,5%) der 67 Patienten zu Enoxaparin zugeordnet (P = 0,09). In der CLOT Studie, die NMH Dalteparin zeigten überlegene Sicherheit und Wirksamkeit im Vergleich zu VKA in dieser Patientenpopulation [40].

LMWHs haben mehrere praktische Vorteile gegenüber VKAs. Zunächst zeigen LMWHs vorhersehbare Bioverfügbarkeit nach subkutaner Verabreichung und Dosierung unabhängige renale Clearance und als Folge die Therapie nicht Überwachung von Gerinnungstests erfordern. Diese Mittel können daher in geographischen Gebieten verwendet werden, ohne den Zugang zu Laboratorien geeignet INR-Werte zu bestimmen, und in Patienten, bei denen wiederholte Blutentnahme schwierig oder unbequem. Zweitens haben LMWHs ein schnelles Einsetzen und Abklingen der Wirkung, die eine größere Flexibilität bietet als bei VKAs möglich ist, wenn die Behandlung unterbrochen werden muss; beispielsweise vor invasive Verfahren. Darüber hinaus bedeutet die vorhersehbare Antikoagulans Reaktion erreicht mit NMH, dass die Einleitung der Behandlung mit einem NMH nicht Patienten erfordert hospitalisiert werden [46]. Dies ist nicht nur bequemer für den Patienten, sondern ökonomische Analysen deuten darauf hin, dass eine ambulante Behandlung mit NMH könnte die Dauer der stationären Behandlung um durchschnittlich 5-6 Tage pro Patient eingespart werden, und deutlich die gesamten Kosten der medizinischen Versorgung für diese Patienten beeinträchtigen könnten.

LMWHs sind leicht bioverfügbar nach subkutaner Verabreichung und ihre langen Halbwertzeiten erlauben eine zweimal tägliche Behandlungsregime; einige LMWHs benötigen nur einmal täglicher Verabreichung. Im Gegensatz dazu erfordert generell UFH kontinuierliche intravenöse Infusion zu Beginn der Behandlung. Ein weiterer Vorteil gegenüber UFH ist, dass die Dosis von NMH kann auf der Basis des Körpergewichts berechnet werden und Labor-basierten Tests und nachfolgende Dosisanpassung nicht erforderlich. Weiterhin sind LMWHs mindestens so wirksam wie UFH zur Behandlung von akuter DVT und mit weniger Blutungen im Vergleich zu UFH [47 verbunden. 48] und eine niedrigere Gesamtsterblichkeit [49].

Schlussfolgerungen

Patienten mit Krebs präsentieren eine Reihe von einzigartigen Herausforderungen bei der Behandlung von anfänglichen thrombotischen Ereignissen und anschließender thromboprophylaxis. Weiterhin Krebs assoziiertes Hyperkoagulabilität erhöht das Risiko von mit der Operation und andere invasive Verfahren verbundenen Komplikationen. Herkömmliche langfristige Management mit VKAs ist besonders schwierig bei Patienten mit Krebs, wegen der Notwendigkeit einer regelmäßigen Überwachung der gerinnungshemmenden Wirkung, suboptimale Wirksamkeit und das hohe Risiko von Blutungen, zusätzlich zu dem Potenzial für Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Eine neue, evidenzbasierte Ansatz für die langfristige Verwaltung von VTE, insbesondere die Verwendung des NMH Dalteparin, bietet mehrere Vorteile für Krebspatienten. Dazu gehören praktische Vorteile wie eine vorhersehbare gerinnungshemmende Wirkung, wodurch die Notwendigkeit für eine regelmäßige Überwachung zu vermeiden, zusätzlich zu überlegene Wirksamkeit zu VKAs ohne ein erhöhtes Risiko von Blutungen.

  1. A. Falanga 1. * und
  2. L. Zacharski 2
  1. 1 Abteilung für Hämatologie-Onkologie, Ospedali Riuniti, Bergamo, Italien; 2 VA Medical Center, 215 North Main Street, White River Junction, Vermont 05009, USA
  1. * Correspondence to: A. Falanga, Abteilung für Hämatologie-Onkologie, Ospedali Riuniti di Bergamo, Largo Barozzi 1, 24128 Bergamo, Italien. Tel: + 39-035-269-492; Fax: + 39-035-266-659; E-Mail: annafalangayahoo.com
  • Empfangene 9. November 2004.
  • Akzeptierte 1. Februar 2005.
  • Revision erhielt 28. Januar 2005.
  • © 2005 Europäische Gesellschaft für Medizinische Onkologie

Referenzen

Trousseau A. Phlegmasia alba dolens. Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu de Paris, 3. Paris: Ballière: 1865; 654 -712.

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