Ursachen der chronischen Bronchitis in …

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Husten

Husten ist die häufigste einzige Grund für die Primärversorgung Arztbesuche und ist eine häufige Quelle für Verweise auf Pneumologen. 1 bei ansonsten gesunden Personen, selbstlimitierend Husten kann als Teil der lokalen Reizung aufgrund einer viralen Rhinitis oder Infektion der Atemwege auftreten. Chronische oder anhaltender Husten, definiert als mehr als 8 Wochen dauert, wird von einer lebensbedrohlichen Erkrankung in der Regel nicht verursacht. Allerdings ist die Häufigkeit dieser Beschwerde, seine Wirkung auf die Lebensqualität, und die Sorge um eine ernsthafte Ursache machen chronischen Husten ein wichtiges Problem.

Da Husten ist ein Symptom, dass ein gemeinsamer Weg für eine Vielzahl von unterschiedlichen Bedingungen und hat keine zuverlässigen objektiven Monitoring-Tools, Ärzte ‘Management von Husten ist eigentlich recht variabel. Offensichtlich eine Vielzahl von Lungen parenchymal und Atemwegserkrankungen (zum Beispiel interstitielle Lungenerkrankung und Bronchiektasen), die mit abnormen Brust-Bildgebung präsentieren auch Husten als eines der Symptome zeigen haben. Eine gemeinsame Situation, die Kliniker Gesicht ist, das Vorhandensein eines Husten unklarer Ursache in der Einstellung einer normalen Röntgenaufnahme des Thorax und normale Spirometrie, die im Mittelpunkt dieses Abschnitts ist. Eine Reihe von Studien deuten darauf hin, dass zusätzlich zu einer Geschichte und physischen, eine systematische Diagnostik einschließlich einer Röntgenaufnahme des Thorax, Spirometrie, Bronchoprovokation Studie, Sinus-Bildgebung und Ösophagus-pH-Monitoring-Ausbeute eine spezifische Diagnose in der überwiegenden Mehrzahl der Patienten (gt; 95%) mit chronischer Husten. 2 jedoch routinemäßig alle diese Tests zu erhalten, ist aufwendig und teuer in der klinischen Praxis, und einige vielleicht nicht ohne weiteres zur Verfügung stehen. So bleibt unklar, ob die meisten Patienten eine Studie der empirischen Therapie (entweder nacheinander oder gleichzeitig) oder eine aggressive und gezielte Diagnostik unterziehen sollte. In der klinischen Praxis ist es wahrscheinlich, dass diese Ansätze in Verbindung verwendet werden.

Für ein Symptom wie Husten, einfach ohne bestimmte schwerwiegende Ursachen können einen langen Weg gehen, um den Patienten sowie den Arzt und ermöglicht einen Beobachtungszeitraum zu beruhigen. Eine optimale, kosteneffektiven Ansatz für das Management von chronischen Husten bleibt umstritten. Da in der Regel chronischen Husten zu einer gutartigen Ursache zurückzuführen ist, empfehlen wir einen schrittweisen Ansatz, empirische Therapie bei den häufigsten Diagnosen gezielt einsetzt, ohne umfangreiche erste diagnostische Tests (Abbildung 1). In einigen Fällen kann ein aggressiveres Vorgehen erforderlich sein. Zum Beispiel bei Patienten mit einer normalen Röntgenaufnahme des Thorax, die hartnäckigen Husten und Hämoptysen nach einer Antibiotika-Behandlung, eine fiberoptische Bronchoskopie Untersuchung angegeben werden endobronchiale Malignität auszuschließen. In ähnlicher Weise neue Husten oder eine anhaltende Veränderung im Charakter von Husten bei einem Patienten mit schweren Rauchen Geschichte kann Atemwegs Prüfung erforderlich machen.

Definition und Pathophysiologie

Husten ist ein Schutz physiologischer Reflex, der mukoziliäre Clearance von Atemwegssekrete verstärkt. Der Hustenreflex wird durch die Erzeugung von hohen intrathorakalen Druck gegen eine geschlossene Glottis, gefolgt von kraftvollen Ausstoßen von Luft und Sekreten auf Glottisöffnung gekennzeichnet. Intrathorakale Drücke von bis zu 300 mm Hg und exspiratorische Geschwindigkeiten 500 Meilen pro Stunde Annäherung erreicht werden kann. 2 Diese hohen Geschwindigkeiten dienen Schleim aus den Atemwegen Wände abreißen, so dass die Husten effektiv Tröpfchen in die Luft ausstoßen können. oft 3 Obwohl es eine Schutzfunktion dient, kann Husten schädlich werden, wenn es zu weit, und unproduktiv ist. Die hohen intrathorakalen Druck und bei heftigen Husten erzeugt Geschwindigkeiten erzeugen hämodynamischen Veränderungen analog zu Thoraxkompressionen. 4

Obwohl physiologische Husten eine charakteristische akustische Profil und ist universell erkennbar, gibt es keinen klinischen Test, und bestätigen das Vorhandensein von Husten dokumentieren. Dies hat Fortschritte bei der Untersuchung von Husten behindert, und die meisten unserer Verständnis der neuronalen Regulation der Husten wird aus Tierversuchen abgeleitet. Die Rolle des Vagus-zuführenden Nerven in den Hustenreflex Einleitung ist unumstritten; jedoch ist die Funktion der verschiedenen zuführenden neuronalen Subtypen in der Regulation von Husten nicht gut verstanden. Das Symptom Husten beinhaltet einen Reflexbogen in peripheren Husten-Rezeptoren stammen. Afferenten Nerven sind am meisten konzentriert in den Epithelien der oberen und unteren Atemwege, aber sie sind auch in den äußeren Gehörgang, Trommelfell, Speiseröhre, Magen, Perikard und Membran angeordnet. Zum Beispiel bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten, mechanische Stimulation des Ohres kann Husten hervorrufen durch afferente Nerven durch den Ramus auricularis des Nervus vagus durch stimulieren. 5

Rasch an Rezeptoren und C-Fasern sind zwei afferente Subtypen, die intensiv untersucht worden sind und theoretisiert werden eine wichtige Rolle bei der Regulation von Husten zu spielen. Schnell adaptieren Rezeptoren durch mechanische Kräfte, wie beispielsweise Lungen Inflation und Deflation aktiviert, wohingegen C-Fasern sehr viel empfindlicher auf chemische Reize sind, in erster Linie Bradykinin. Die Signale von den Rezeptoren werden durch vagale Afferenzen zu einem Markhustenzentrum getragen, die dann auslösen Husten Aktivierung über efferents durch den Vagus-vermittelten, phrenic und spinalen motorischen Nerven. Irritation überall entlang der Reflexbogen durch einen Krankheitsprozess kann Husten verursachen. Die genaue Rolle von jedem der verschiedenen Subtypen in der Vermittlung von Husten noch vollständig aufgeklärt werden. 5

Häufigkeit

Husten ist die häufigste Symptom Aufforderung ambulante Arztbesuche in den Vereinigten Staaten. 6 Hartnäckiger Husten ist ein häufiger Grund für die Überweisung zu einem Pneumologen oder Allergologen. Die Bevölkerung Punkt-Prävalenz des chronischen Hustens hängt von Rauchen, im Bereich von 5% bis 40%. Obwohl Husten eine Vielzahl von anatomische und physiologische Komplikationen verursachen kann, 98% der Patienten in einer Serie enthalten sind, den Verdacht der zugrunde liegenden Erkrankung der Hauptfaktor zu sein, woraufhin sie einen Arzt aufsuchen. Die Gesamtkosten der Behandlung von Husten übersteigt mehrere Milliarden Dollar in den Vereinigten Staaten allein. Diese Schätzung beinhaltet keine Ressourcen für die wiederholte diagnostische Untersuchungen aufgewendet.

Anzeichen und Symptome

Die meisten Patienten einen Arzt aufsuchen wegen Komplikationen von Husten, entweder psychisch oder physisch. Die häufigsten Komplikationen sind das Gefühl, dass etwas nicht in Ordnung ist (98%), Erschöpfung (57%), das Gefühl, selbstbewusst (55%), Schlaflosigkeit (45%), Änderung des Lebensstils (45%), Muskel-Skelett-Schmerzen (45%), Heiserkeit (43%), übermäßiges Schwitzen (42%), und Harninkontinenz (39%). 2 Eine Vielzahl von anderen physiologischen Symptome treten gelegentlich aufgrund der hohen intrathorakalen und intraabdominalen Druck erreicht. Die häufigsten Symptome sind Husten Synkope, Herzrhythmusstörungen, Kopfschmerzen, subconjuctival Blutungen, Leisten- Herniation und gastroösophagealen Reflux. Es ist wichtig, welche spezifischen Husten-Symptome sind lästig für den Patienten als Leitfaden, um das Tempo und den Umfang der diagnostischen Tests zu entlocken.

Ätiologie

Obwohl etwas willkürlich ist, ist es nützlich, Husten Zubereitungszeit als Mittel zur Eingrenzung der Differentialdiagnose zu klassifizieren. Acute Husten hat als eine mit einer Dauer von weniger als 3 Wochen bei Präsentation definiert. 1 Einige Kliniker haben eine Kategorie von subakuten Husten mit einer Dauer von 3 bis 8 Wochen vorgeschlagen. Obwohl dieses Klassifizierungssystem von den meisten Experten weit verbreitet und akzeptiert, gibt es keinen Fall, Serie die relative Häufigkeit der Ursachen entweder in der akuten oder subakuten Kategorien zu bewerten. Chronischer Husten ist als die länger als 8 Wochen definiert. Der größte Teil der Aufmerksamkeit von Ärzten an chronischen oder hartnäckigen Husten gewidmet, da diese die Vielfalt ist, die Patienten in der Regel aufgefordert, einen Arzt aufzusuchen.

Akute und subakute Husten

Die häufigste Ursache von akuten Husten, wie durch einen Zeitverlauf von weniger als 3 Wochen definiert, wird als die gewöhnliche Erkältung zu sein. Zwar gibt es keine Fallserie, die Frequenz der gewöhnlichen Erkältung als Ursache von akuten Husten, epidemiologische Daten sind Adressierung unterstützen die Beziehung. Akute und subakute Husten sind per definitionem selbstlimitierend. Husten, der länger als 3 Wochen dauert, aber chronisch nicht geworden fällt in die subakute Kategorie. Demyelinisierende Husten durch Reizung der Husten-Rezeptoren macht den meisten dieser Fälle. Am häufigsten persistent bronchiale oder sinunasalen verursachte Entzündung durch eine vorhergehende virale obere Atemwegsinfektion ist der Schuldige.

Akuter Bronchitis, wie der Begriff schon sagt, ist eine der unteren Atemwege Syndrom und eine andere gemeinsame Quelle der akuten Husten. Es manifestiert sich als hartnäckiger Husten mit oder ohne Auswurf, bei Patienten mit einer normalen Röntgenaufnahme des Thorax. Obwohl es viel weniger verbreitet als die Erkältung ist, ist die akute Bronchitis die häufigste an Patienten Diagnose eines Arztes mit akuter Husten darstellt. Es wird von einem respiratorischen Virus mehr verursacht als 90% der Zeit. Viral Kulturen und serologischen Tests werden nicht routinemäßig bestellt; daher der Organismus verantwortlich ist selten identifiziert.

Die Unterscheidung zwischen der Erkältung und akute Bronchitis ist oft unmöglich zu machen und in der Regel klinisch irrelevant bei ansonsten gesunden Personen. Bakterielle Infektionen werden in weniger als 10% der Fälle von akuter Bronchitis gebracht. Trotzdem haben Berichte zeigten, dass mehr als zwei Drittel der Patienten Antibiotika-Therapie zur Behandlung von akuter Bronchitis erhalten. Ältere Patienten sind eher Breitspektrum-Antibiotika erhalten, und neun von zehn Rauchern Antibiotika trotz des Mangels an Beweisen erhalten, die selbst ein Risikofaktor für eine bakterielle Infektion ist das Rauchen. Die Behandlung von selbstlimitierend Bronchitis mit Antibiotika wird häufig von öffentlichen Erwartung geschürt. Unter diesen Umständen können die Deskriptoren ein Arzt verwendet einen Unterschied machen. Patienten weniger wahrscheinlich zu fühlen, dass Antibiotika notwendig sind, wenn der Begriff "Brust kalt" im Gegensatz verwendet werden, um "Bronchitis." 7

Eine gemeinsame diagnostische Herausforderung in der ambulanten angetroffen wird die Bestimmung der Notwendigkeit für eine Röntgenaufnahme der Brust. Lungenentzündung kann auch mit akutem Husten manifestieren, und seine Manifestation kann bei älteren Menschen subtiler sein. Prospektive Studien haben gezeigt, dass die Anamnese und körperliche Untersuchung allein die Wahrscheinlichkeit einer Lungenentzündung kann vorhersagen und damit die Notwendigkeit einer Röntgenaufnahme des Thorax. Eine Diagnose der Lungenentzündung ist unwahrscheinlich, dass in der Abwesenheit von Tachykardie, Tachypnoe, Fieber und Anzeichen von fokalen Konsolidierung auf der Brust Prüfung. Das Vorhandensein von eitrigen Auswurf unterscheidet nicht zwischen einer akuten Bronchitis und Lungenentzündung. 7

Die häufigsten Ursachen akuter Husten in Tabelle 1 In Gegenwart einer kompatiblen Geschichte und Prüfung aufgeführt sind, weitere diagnostische Tests ist in der Regel nicht erforderlich. Underrecognized Ursachen der akuten oder subakuten Husten sind Keuchhusten und Mykoplasmen-Infektion. In seltenen Fällen lebensbedrohlichen Krankheiten manifestieren in erster Linie mit akutem Husten. Beispiele sind Lungenembolie, cardio Lungenödem und Pneumonie. Die tragende Säule der Behandlung umfasst unspezifische antitussive Therapie. Neuere Generation nichtsedierenden Antihistamine sind nicht so wirksam bei der Verringerung der Husten im Vergleich zu den älteren, ersten Generation Antihistaminikum-plus-abschwellende Zubereitungen. Bronchodilatatoren sind nicht als adjuvante Behandlung empfohlen, es sei denn Grundlinie Obstruktion vorhanden ist. Expektorantien und schleimlösende, obwohl häufig verwendet wird, nicht vorteilhaft erwiesen. 8

Tabelle 1: Häufige Ursachen der akuten Husten

COPD, chronische obstruktive Lungenerkrankung; MDI, Dosier-Inhalator; TMP-SMX, Trimethoprim-Sulfamethoxazol.

Chronischer Husten

die Ursache für chronischen Husten Bestimmung ist oft sehr schwierig. Als allgemeiner Grundsatz gilt, die positive und negative prädiktive Werte von Tests für die Ursache der chronischen Husten sind arm, was bedeutet, dass Zurechnung von Ursache hängt von einer Reaktion auf spezifische Therapie. Zusätzlich ist in 18% bis 62% der Patienten, gibt es zwei wesentliche Ursachen und in bis zu 42% gibt es drei. 11.09 In den Studien von Husten Kliniken legen die Daten nahe, dass es wenig oder keinen diagnostischen Wert in der beschreibenden Merkmale wie Husten Frequenz ist, Charakter oder Auswurf. Darüber hinaus können die häufigsten Ursachen der chronischen Husten manifestieren mit Husten als einziges Symptom.

Mehrere prospektive Studien, die Ursachen der chronischen anhaltender Husten zu beschreiben versucht haben, und haben die gleichen Schluss gekommen. In Abwesenheit des Rauchens und Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmer, der oberen Atemwege Husten-Syndrom (UACS), Asthma und gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) sind die häufigsten Ursachen der chronischen Husten bei Patienten mit einer normalen Röntgenaufnahme des Thorax. 12 Das gleiche Triade gilt bei Kindern und älteren Menschen. 2, 13 Außerhalb der Vereinigten Staaten, nonasthmatic eosinophile Bronchitis (näeb) ist eine anerkannte Ursache für chronischen Husten, einem Anteil von bis zu einem Drittel der Fälle in einigen Serien. Auch in immunsupprimierten Patienten und Bereiche, in denen Tuberkulose endemisch ist, UACS, Asthma, GERD und näeb sind die am häufigsten berichteten Ursachen. Chronische Bronchitis, in der Regel von Zigarettenrauchen führt, wird angenommen, dass die häufigste Ursache Gesamt von chronischem Husten zu sein, aber die meisten Raucher mit Husten suchen normalerweise nicht unmittelbare medizinische Hilfe. Alle diese Daten werden aus Studien von Patienten pulmonologists oder Husten Kliniken bezeichnet abgeleitet sind; Es ist jedoch wahrscheinlich, dass ein ähnliches Spektrum von Ursachen für die meisten Patienten Konten von Primärversorgung gesehen.

Der oberen Atemwege Husten-Syndrom

Im Januar 2006 veröffentlichte die American College of Chest Physicians eine Leitlinie zur Diagnose und Behandlung von Husten. Die Überprüfung auf postnasale (PND) adressiert die unklare Beziehung von PND zu husten. Da über den Mangel an Verständnis, ob PND ist die Ursache für Husten oder eine Folge der Entzündung der Atemwege, die Husten produziert, der Begriff der oberen Atemwege Husten-Syndrom wurde als genauer Descriptor angenommen.

UACS ist die häufigste Ursache für chronischen Husten, für 8% bis 87% der Fälle aus, entweder ausschließlich oder in Kombination mit anderen Faktoren ab. 2, 13 Kategorien von UACS-induzierten Husten sind allergische Rhinitis (saisonal oder ganzjährig), beständig nonallergic Rhinitis (vasomotorischen oder nicht-allergischen Rhinitis mit Eosinophilie), demyelinisierende UACS, bakterielle Sinusitis, allergische Pilz-Rhinitis, Berufs Rhinitis, medikamentöse Rhinitis und Schwangerschaft-assoziierte Rhinitis. Alle Patienten sollten Auswertung für die Exposition gegen häufige Allergene oder chemische Reize zu unterziehen. Eine episodische Rhinitis könnte darauf hindeuten, dass ein Berufs Faktor beteiligt ist. 14

Die Pathogenese der Husten in UACS beinhaltet Stimulation der afferenten Rezeptoren in der oberen Atemwege, anstatt Ablaufen von Sekret in den unteren Atemwege. Assoziierte Symptome sind Rhinorrhoe, verstopfte Nase, ein Gefühl der Entwässerung oder kitzeln im Mund-Rachenraum und Räuspern. Die körperliche Untersuchung kann zeigen, verstopfte Nase oder Ausfluss, Nasenschleimhaut bogginess, Schleim im Mund-Rachenraum oder ein Pflasterstein Erscheinungsbild der oropharyngealen Schleimhaut. Die Untersuchungsbefunde sind unspezifisch, aber, und kann in einem der anderen großen Ursachen der chronischen Husten vorhanden sein. Obwohl die meisten Patienten mindestens ein Symptom oder Zeichen haben, können UACS als Husten manifestieren allein bis zu 20% der Zeit. 12 Weil es sehr weit verbreitet ist, und kann ansonsten klinisch unscheinbar sein, ist es sinnvoll, einen kurzen Versuch der empirischen Behandlung im Ansatz zur Diagnose eingesetzt werden. Letztlich ist UACS ein Syndrom, ohne eine klare Definition und seine Rolle bei der chronischen Husten wird durch ein Ansprechen auf die Therapie am besten bewährt. Da die empfohlene Therapie (ältere Generation Antihistaminika) zentral den Hustenreflex unterdrücken kann und peripher, Ansprechen auf die Therapie nicht unbedingt bestätigen kann, dass die Diagnose richtig ist.

Das Vorhandensein von reichlichen Auswurf ist mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer chronischen Sinusitis verbunden sind, aber weder die klinische Untersuchung noch historische Merkmale zuverlässig zu unterscheiden von anderen Ursachen der UACS. 11,13 Übermäßige Auswurf, definiert als mehr als 30 ml pro Tag, kann eine Manifestation von Asthma, GERD und Bronchiektasen sein. Patienten mit chronischer Sinusitis kann mit einem Husten ohne Auswurf als ihre einzige Symptom präsentieren.

Unter den Patienten mit chronischer Husten, bis zu 38% haben einige radiologisch Sinus Anomalie. So 15 hat ein Befund von Sinus Schleimhautverdickung auf Röntgenaufnahmen nur 29% bis 81% positive Vorhersagewert (PPV) für chronische Sinusitis, die für Husten verantwortlich ist. 2, 15 zusätzlich Schleimhautverdickung wird in bakteriellen und viralen Infektionen zu sehen und nicht verwendet werden kann, zwischen den beiden zu unterscheiden. Das Vorhandensein von Luft-Flüssigkeitsspiegel auf vier-view sinus x-rays ist spezifischer Sinusitis zu diagnostizieren, und einen Bericht dokumentiert 100% PPV. 15 Aufgrund der schlechten PPV, CT-Scan des Sinus gefördert wird nicht routinemäßig zur Diagnose von UACS 1.

Asthma

In den meisten Serien, ist Asthma die zweithäufigste Ursache für chronischen Husten bei erwachsenen Nichtrauchern, die in 14% bis 55% der Fälle. 16,17 Historische Merkmale von Keuchen, Brustenge oder Belastungsdyspnoe als Reaktion auf Auslöser wie starke Gerüche oder Düfte, kalte Luft, oder Allergene sollte die Diagnose vorschlagen. Allerdings ist die PPV von einer eindrucksvollen Geschichte nur 56%. 18

Husten ist ein Merkmal in fast allen Fällen von Asthma. In einer Untergruppe von asthmatischen Patienten, Husten das primäre oder alleinige Symptom ist, bezeichnet eine Bedingung, Husten-Variante Asthma (CVA). CVA entfallen 6,5% auf 57% aller Asthmapatienten. 2 Viele dieser Patienten entwickeln später klassischen Asthma-Symptome. 18

Die körperliche Untersuchung und Spirometrie kann aufgrund von Asthma bei Patienten mit chronischem Husten ganz normal sein. Die nützlichste Test, um die Diagnose zu unterstützen, ist ein Bronchoprovokation Test mit inhalativen methacholine. Die Methacholin-Provokationstest (MCT) ist sehr empfindlich, und ein negativer Test schließt praktisch die Diagnose von Asthma. Eine 20% ige Abnahme der forcierten exspiratorischen Volumen in 1 Sekunde (FEV1 ) Nach Methacholin Einatmen, obwohl bronchiale Hyperreagibilität anzeigt, kann zur Diagnose der Ursache des Hustens einen PPV so günstig wie 74% haben. 19 In jüngster Messung der ausgeatmeten Stickstoffmonoxid hat sich als nützlich bei der Beurteilung von chronischem Husten nachgewiesen, vermutlich durch Fällen wegen CVA identifizieren. Wenn 30 ppb als diagnostische Schwelle genommen wurde, ausgeatmeten Stickstoffmonoxid Test eine Sensitivität und Spezifität von 75% und 87% aufwiesen. 20 Häufig ist aber der Beweis, dass Asthma die Anstiftung Faktor bei der chronischen Husten ist erfordert Demonstration einer Antwort auf gerichtete Therapie, das heißt inhalativen Kortikosteroiden. Der Nutzen der Verwendung von kurzwirksamen Bronchodilatatoren als empirische Therapie für CVA ist nicht bekannt.

Gastroösophageale Refluxkrankheit

GERD, allein oder in Kombination mit anderen Bedingungen, macht bis zu 40% der Fälle von chronischer Husten auf der ganzen Welt. 16 Es wurde als Beitrag anerkannt Husten mit Frequenz in Beobachtungsstudien zu erhöhen; in einigen Serien hat es andere Ursachen als eine Ursache für chronischen Husten übertroffen. 2, 16 Erkennung, Diagnose und Behandlung von GERD gehören zu den schwierigsten aller Husten Krankheitsursachen, mit einer Reihe von ungeklärten Fragen. Patienten mit GERD sind häufig asymptomatisch, und es kann davon ausgegangen werden, dass die Bedingung daher underrecognized ist.

In einigen Fällen Reflux-vermittelte Reizung der laryngealen Rezeptoren oder episodischen microaspiration zugrunde liegen GERD-induzierten Husten. Diese Bedingung wurde genannt laryngopharyngeal Reflux. Dennoch ist GERD-induzierten Husten häufig zurückzuführen auf eine Reflexschleife vagale Afferenzen im distalen Speiseröhre und proximal Reflux ist in der Pathogenese nicht notwendig. 21 Reflux in den distalen Ösophagus allein kann die Speiseröhre-bronchiale Hustenreflex stimulieren. Es ist wichtig zu erkennen, dass nonacid Reflux chronischem Husten verursachen können, und diese Patienten reagieren nicht auf Säure-Unterdrückung Therapie. Husten selbst kann Reflux durch einen unbekannten Mechanismus induzieren möglicherweise einen bösartigen Selbstläufer Zyklus zu schaffen. 22

Symptomatische Sodbrennen tritt in nur eine Minderheit (25% -50%) der Patienten. 2 Weitere historische Merkmale wie Exazerbation in der Nacht, in der Rückenlage oder nach dem Essen unterscheiden nicht zuverlässig GERD-induzierten Husten aus anderen Ursachen. 16 GERD auch begleitet häufig andere Ursachen von Husten; bis zu 80% der Asthma-Patienten haben abnorme 24-Stunden-pH-Sonde Befund. 2 Recurrent Erhöhungen der Druck im Bauchraum können zu diesem Phänomen beitragen.

Ambulante 24-Stunden-Ösophagus-pH-Monitoring ist die zuverlässigste Test für GERD. Es ist wichtig, eine zeitliche Symptom Protokoll zu schließen, wenn der pH-Überwachung der Durchführung, um die Kausalität der Reflux-Ereignisse zu dokumentieren Vis-à-vis Husten. Oft zeigt genaue Untersuchung, dass Husten die Rückflußereignis voraus. Eine zeitliche Symptom-Protokoll kann auch GERD als Ursache von Husten untermauern, auch wenn pH-Sonde Werte im normalen Bereich liegen. Bei unbehandelten Patienten trägt der pH-Sonde eine 90% bis 100% Sensitivität, aber der PPV kann so niedrig wie 35% sein, wenn therapeutische Reaktion als Gold-Standard. 2, 23

Der Ösophagus-pH-Monitoring-Studie wird bei Patienten mit nonacid Reflux negativ sein, und wenn diese Bedingung vermutet wird, Barium esophagography hilfreich sein kann. Ösophagus intraluminale Impedanzplethysmographie kann auch in der Lage sein, Patienten zu identifizieren, mit nonacid Reflux. Jedoch gibt es keine veröffentlichten Daten deuten darauf hin, dass die Ergebnisse mit dieser Vorrichtung werden verbessert.

Die meisten Patienten mit GERD haben keine endoskopische Befunde, die saurem Reflux vorschlagen, wie Ösophagitis oder Barrett-Epithel, und eine normale Endoskopie schließt nicht aus, GERD als Quelle von Husten. Es ist sinnvoll, um empirisch Patienten, die das klinische Profil passen vor dem Test. Allerdings zeigen die jüngsten Daten, dass empirische Behandlung von Patienten mit chronischer Husten, die selten oder gar kein Sodbrennen kann nicht Husten im Zusammenhang mit der Lebensqualität oder zur Verbesserung der Symptome. 24 Ähnlich wie bei anderen Ursachen der chronischen Husten, wird eine Diagnose nur vorgeschlagen, wenn der Husten mit der Behandlung löst.

Nonasthmatic eosinophile Bronchitis

Eine Untergruppe von Patienten wurde mit einer erhöhten Sputum Eosinophilen in der Abwesenheit von nachweisbaren bronchiale Hyperreagibilität anerkannt. Diese Patienten sind in der Regel Nichtraucher und haben einen chronischen Husten, die Kortikosteroide inhaliert reagiert. Die Frequenz dieses Syndroms wurde berichtet, so hoch wie 10% bis 30% bei Patienten mit chronischem Husten zu sein, die zu einem Spezialisten überwiesen werden. (; 3% gt) 25 Die Diagnose wird in der Regel durch den Nachweis der induzierten Sputum Eosinophilie gemacht. Wenn induzierten Sputum nicht erhalten werden kann, oder ist nondiagnostic, Bronchoskopie mit bronchialer waschen kann nützliche Informationen liefern. Die Pathogenese der näeb ist nicht gut verstanden, obwohl, ähnlich wie Asthma, inhalative Allergen oder Umweltmittel theoretisiert wird, eine Rolle zu spielen. Persistent eosinophile Entzündung der Atemwege kann zu progressive Atemwegsobstruktion führen, und näeb kann als ursächlicher Faktor bei der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) beteiligt sein. 26 Die Häufigkeit und die Bedeutung von näeb bleiben unvollständig verstanden.

Chronische Bronchitis

Chronische Bronchitis ist durch einen produktiven Husten an den meisten Tagen für 3 Monate in zwei aufeinander folgenden Jahren geprägt. Es kann durch Reiz induzierte Entzündung oder durch die Notwendigkeit, zu mobilisieren überschüssiges Sekret hervorgerufen werden. Obwohl chronische Bronchitis ist eine häufige Ursache von Husten in der Bevölkerung ist, ist es in nur 5% der Anwesenden ärztliche Behandlung für Husten zu suchen. 9,10 Zigarettenrauch ist die häufigste Reiz mit chronischer Bronchitis. Es gibt eine direkte Beziehung zwischen dem Auftreten von chronischer Bronchitis und der Anzahl der gerauchten Zigaretten. Da die Obstruktion wird immer schwerer, das Auftreten von Husten erhöht. Ärzte sollten auch über passive Rauchexposition fragen, weil es zu einer chronischen Husten verbunden ist. Berufliche Exposition oder entzündlichen Darmerkrankungen können auch dieses Syndrom auslösen. 27

Die Ursache für Husten bei chronischen Bronchitis ist multifaktoriell, mit Bronchialsekreten und Entzündung der Atemwege eine primäre Rolle spielen. Patienten mit Obstruktion kann keine wirksame Husten zu löschen Sekrete erzeugen. Einbehaltene Sekrete können Husten verschlimmern und eine sich selbst erhaltende Zyklus anregen. Akute Infektionen der Atemwege, ob virale oder bakterielle, sind eine häufige Ursache von Exazerbationen bei chronischer Bronchitis. Die Patienten werden normalerweise mit einer erhöhten Husten, Auswurf und Verschlechterung Atemnot. 27

Die Grundpfeiler der Behandlung ist die Vermeidung der säumige Mittel (n). Husten löst vollständig oder erheblich verringert bei 90% der Patienten nach der Raucherentwöhnung. Im Gegensatz zu akuten Bronchitis, sollte Exazerbation einer chronischen Bronchitis mit Antibiotika behandelt werden. Besondere Wachsamkeit ist geboten, wenn es eine Veränderung im Charakter des Hustens oder Sputum ist, denn dies ist die Manifestation Merkmal eines überlagerten Bronchialkarzinom sein kann.

demyelinisierende Husten

Entzündung der Atemwege kann jede Infektion der Atemwege folgen; bis zu einem Viertel solcher Infektionen können durch hartnäckigen Husten kompliziert sein. 2 vermehrter Husten Rezeptor-Empfindlichkeit oder temporäre bronchiale Hyperreagibilität, wahrscheinlich zu Epithelschädigung, wahrscheinlich Konto für dieses Phänomen im Zusammenhang. Demyelinisierende Husten ist eine Ausschlussdiagnose, und per Definition löst es schließlich, aber seine Dauer verlängert werden. Aus diesem Grund ist 8 Wochen eine klinisch nützliche Arbeitsdefinition des chronischen Hustens als 3 Wochen. Demyelinisierende Husten ist in der Regel durch respiratorische Viren verursacht, Mycoplasma spp, Chlamydia pneumoniae (Stamm TWAR) oder Bordetella pertussis. Kräftiges Husten kann der Speiseröhre Reflux, stimulieren, die als Ursache für demyelinisierende Husten in Zusammenhang gebracht wurde. 82

Pertussis oder Keuchhusten ist eine schwere und schwächende Krankheit, die Husten für Wochen bis Monate dauern kann. Ein häufiges Missverständnis ist, dass Keuchhusten ist eine Krankheit von Säuglingen und Kindern ist. Aktive Pertussis-Infektion bei Jugendlichen und Erwachsenen ist ein underrecognized Ursache der chronischen Husten. Eine Untersuchung ergab eine 21% ige Pertussis-Inzidenz in einer Gruppe von Patienten mit Husten Dauer von 2 Wochen bis 3 Monaten. 29 In den letzten Jahren hat das Auftreten von Pertussis erhöht, höchstwahrscheinlich aufgrund einer Kombination der Immunität und erhöhte Nachweis der Krankheit abnehmend. Die Patienten leiden periodische Episoden von heftigem Husten, und post-tussive Emesis ist weit verbreitet. Die Inspirations Keuchhusten Klang typisch bei Kindern ist in der Regel nicht bei Erwachsenen gehört. 28, 30 Diagnosis von Husten aufgrund pertussis kann im Laufe später durch Nachweis der positive Polymerase-Kettenreaktion in nasopharyngeal Sekrete in der Akutphase und Serum-Immunglobulin-G-Analyse unterstützt werden. 31

Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer

ACE verschlechtert normalerweise proinflammatorische Mediatoren, wie Bradykinine und Substanz P. Die Hemmung dieser Maßnahme senkt die Schwelle für Hustenempfindlichkeit. Husten aufgrund ACE-Hemmer ist eine Klasse-Effekt und hat mit allen ACE-Hemmer dokumentiert. Der Wechsel zu einem anderen Agenten werden nicht die Symptome lindern. Normalerweise Husten beginnt innerhalb von 1 Woche nach Beginn der Medikation, aber es kann so spät wie 1 Jahr später beginnen. Etwa 10% bis 20% der Patienten entwickeln Husten, aber in vielen ist es nicht störend. Asthma-Patienten sind nicht mit einem erhöhten Risiko. Husten Auflösung kann nach Absetzen des Arzneimittels für bis zu 1 Monat verzögert werden. Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker nicht verursachen Husten und sind daher nützliche therapeutische Alternativen.

Husten Überempfindlichkeitssyndrom

Chronischer Husten kann trotz umfangreicher Aufarbeitung und empirische Therapiestudien bei einer erheblichen Anzahl von Patienten unerklärt werden. In Referenzzentren hat die Prävalenz berichtet so hoch wie 42% der Fälle. 32 Eine erhöhte Sensibilität Herausforderung für Husten mit Capsaicin hat bei diesen Patienten gezeigt. Es ist eine häufige Geschichte der Viruserkrankung vor der Entstehung von chronischen Husten. Das Syndrom scheint eine Vorliebe für Frauen zu haben, der Beginn um Menopause von Husten haben. Interessanterweise hat eine hohe Prävalenz von Stimmbanddysfunktion wurden im Zusammenhang mit Husten Überempfindlichkeitssyndrom berichtet. 33 Es ist auch, dass die otolaryngological Störungen wie laryngeal sensorische Neuropathie Überlappung wesentlich mit dem Husten Überempfindlichkeits Syndrom vorgeschlagen. 34 Die Behandlung ist schwierig, aber Logopädie Versprechen halten kann. 35 Vernebelte Lokalanästhetika, Gabapentin und Amitriptylin wurden auch mit unterschiedlichen Ergebnissen verwendet worden.

Psychosomatische Husten

Psychosomatische Husten ist selten, vor allem bei Erwachsenen. Es ist eine Ausschlussdiagnose und erst, wenn alle anderen möglichen Ursachen untersucht wurden, mit therapeutischen Studien mit ausreichender Intensität und Dauer unterhalten werden sollte. Es gibt keine Unterscheidungsmerkmale historisch zuverlässig von anderen Ursachen unterscheiden. 16 Habit Husten ist ein Syndrom von persistenten, Gewohnheits Räuspern, die Biofeedback reagieren könnten. Im Unterschied bedeutet psychogener Husten in der Regel eine zugrunde liegende psychiatrische Erkrankung. Die meisten Patienten mit psychogener Husten eine unlösbare Angst vor einer schweren zugrunde liegenden medizinischen Krankheit beherbergen.

Andere Ursachen der chronischen Husten

Störungen der jeder der Standorte von Husten-Rezeptoren (äußeren Gehörgang, Tracheobronchialbaums, Pleura, Perikard, Zwerchfell, Speiseröhre, Magen) kann chronischen Husten verursachen. Vor kurzem haben die obstruktive Schlafapnoe und chronische Tonsillenhypertrophie als Assoziationen mit chronischem Husten anerkannt. Neben ACE-Hemmer, Medikamente wie Sitagliptin, inhalativen Kortikosteroiden, Topiramat, Erythromycin, Ribavirin und Methotrexat wurden mit chronischem Husten verbunden. Beta-Blocker können CVA verschlimmern. Vitamin B12 Mangel hat mit chronischem Husten über die Induktion von Hustenreflex Überempfindlichkeit in Verbindung gebracht.

Diagnose

Das Management von chronischen Husten umfasst in der Regel eine Kombination aus einfachen Screening-Untersuchungen (Röntgen-Thorax und Spirometrie), zusätzliche spezifische diagnostische Untersuchungen (methacholine Provokation, Sinus-Bildgebung, oder eine pH-Sonde) und empirische Therapie für die drei häufigsten Entitäten (Rhinitis , Asthma, GERD) (siehe Abbildung 1). Patienten, die spezifische Hinweise durch Anamnese und Untersuchung fehlt und die über eine normale Röntgenaufnahme des Thorax und Spirogramms die häufigste Management Dilemma für den Kliniker darstellen. Eine wichtige Entscheidung betrifft das Ausmaß der spezifischen diagnostischen Tests als zu Studien der empirischen Therapie gegenüber. Randomisierte klinische Studien keine ausreichende Führung der Kliniker die Wahl zwischen diesen beiden Strategien zu helfen. Der Ansatz wird in der Regel mit dem Patienten ausgehandelt, zum Teil auf der Ebene der subjektiven Not und auf der Ebene der Verbitterung durch den Patienten und den Arzt.

Aufzeigen, die Ursache für chronischen Husten ist oft schwierig. Husten kann der einzige Manifestation von Krankheiten sein, wie Asthma, GERD oder UACS, mit einem Mangel an anderen historischen Merkmale, die richtige Diagnose zu suggerieren. Merkmale von Husten, wie Timing, assoziiert Auswurf und Husten Charakter (z brassy), sind bei der Unterscheidung Ursachen nicht hilfreich. 16 Ein hoher Prozentsatz der Patienten zwei oder mehr verantwortlich Ursachen. Schließlich gibt es keine diagnostischen Tests mit einem ausreichend hohen PPV, um zuverlässig eine bestimmte Ursache für Husten verwickeln. Somit Diagnose hängt von Nachweis einer Reaktion auf eine spezifische Therapie.

Untersuchung und Behandlung Algorithmus (siehe Abbildung 1), dass ein Scheitern übernehmen den Husten mit Studien der empirischen Therapie zur Behebung wird geeignete diagnostische Tests auszufällen. Ein großer Anteil der Non-Responder scheitern Behandlung aufgrund unzureichender Intensität oder Dauer der Behandlung. Eine Studie fand heraus, dass die Diagnose in 14% der genannten Patienten richtig war, aber die Behandlungsschemata waren unzureichend. 10 In diesen Fällen erleichtert diagnostische Tests entsprechende Verengung und Intensivierung der Behandlung. Da die überwiegende Mehrheit der Patienten haben UACS, Asthma oder GERD, ist es von entscheidender Bedeutung, um emsig die Rollen der einzelnen vor weiteren Untersuchungen untersuchen.

Häufige Ursachen für diagnostische Frustration sind eine unzureichende Diagnose und unzureichende Behandlung. Alle Tests verwendet für chronischen Husten Auswertung haben eine schlechte PPV. Übermäßiges Vertrauen auf historische Merkmale oder Husten Eigenschaften kann eine genaue Diagnose zu vereiteln, weil diese oft irreführend sind. Die Ursache des Hustens kann ansonsten klinisch stumm sein, und 18% bis 62% der chronischen Husten sind aufgrund von zwei oder mehr Ursachen. Diagnostische Tests, die eine zugrunde liegende Ursache schlägt nicht, dass Husten sicherzustellen, wird durch diese Ätiologie verursacht. Eine unzureichende Behandlungsschemata sind ein häufiger Grund für das Scheitern Symptome zu lindern, und Beseitigung der Symptome (Sodbrennen, verstopfte Nase) nicht sicher, dass eine zugrunde liegende Ursache ausreichend behandelt wird. Die Behandlungen selbst können die Suche vereiteln. Zentral Antitussiva, wie Dextromethorphan und Codein, sollte im allgemeinen vermieden werden; sie könnten als temporizing Maßnahme dienen, sondern von der Suche nach einer bestimmten Ursache ablenken kann. Unter Druck Dosieraerosolen (MDIs) können CVA verschärfen.

Das American College of Chest Physicians und der britische Thoracic Society Beratung eine Röntgenaufnahme des Thorax vor Beginn der empirischen Therapie zu erhalten. 36 Obwohl die meisten Forscher Röntgen-Thorax früh bei der Beurteilung von chronischen Husten, nur 4% bis 11% der Nichtraucher haben schuldhafte Anomalien empfehlen. 9,10 Die Ausbeute an fiberoptischen Bronchoskopie ist ähnlich niedrig, und nur 4% der Patienten mit normalen Röntgenaufnahmen der Brust haben endobronchiale Anomalien. Auch bei der Feststellung von endobronchiale Pathologie ist die PPV nur 50% bis 89%. 2 In das Vorhandensein von ungewöhnlichen Ursachen der chronischen Husten Beurteilung, Brust-CT hat eine relativ höhere diagnostische Ausbeute (abnormal in bis zu 42% der Patienten mit einem normalen Röntgenaufnahme des Thorax) und sollte vor der Herz Tests in Abwesenheit von kardialen Symptome durchgeführt werden, . 36

Einige Situationen verdienen besondere Beachtung. Betrachten Sie Fremdkörper Inhalation bei Patienten, die Gegenwart mit plötzlich auftretenden Husten. Betrachten Sie Sinus-Bildgebung, wenn ein Patient von mit Rhinitis Verdacht oder UACS reagiert nicht auf empirische Therapie; chronische Sinusitis kann ansonsten klinisch stumm sein. 14 Bei Patienten, die für UACS und GERD und die nicht auf empirische Behandlung reagieren, um eine normale Röntgenaufnahme des Thorax, normale Spirometrie, so dass negative MCT, ist es sinnvoll mit einem kurzen Kurs von inhalativen Kortikosteroiden empirisch zu behandeln. Auflösung von Husten würde die Diagnose von näeb unterstützen. Arbeits- und Umweltbelastungen sollten als Verschlimmerung Faktoren bei allen Patienten in Betracht gezogen werden, die mit Husten präsentieren. Indoor Allergene wie Haustieren und Hausstaubmilben, und aus zweiter Hand Exposition gegenüber Zigarettenrauch sind häufig umweltbedingte Ursachen, die leicht modifizierbar sind. 29

Behandlung

Rhinitis und der oberen Atemwege Husten-Syndrom

Initialtherapie für die meisten postnasal Entwässerungs Syndromen sollten ein Antihistaminikum-abschwellende Kombination (Tabelle 2) enthalten. First- Generation Antihistaminika, wie Dexbrompheniramin Maleat- oder Azatadin Maleat, wurden als überlegen gezeigt, zu der zweiten Generation (nichtsedierenden) Medikamente, die aufgrund ihrer zusätzlichen anticholinerger Wirkung. 2 Wenn Schläfrigkeit problematisch ist, Therapie kann vor die Einleitung zweimal tägliche Dosierung mit der Einnahme vor dem Zubettgehen eingeleitet werden. Antihistaminika der zweiten Generation sind nützlich, vor allem bei der allergischen Rhinitis Syndrome. Die Rolle von Bakterien bei der chronischen Sinusitis zu verewigen, ist umstritten, und Behandlungsschemata sind nicht gut definiert. Mit Ausnahme der chronischen Sinusitis, bei den meisten Patienten reagieren Symptome innerhalb 1 Woche. Die langfristige Anwendung von topischen abschwellende Mittel sollte zur Vermeidung von Rebound verstopfte Nase (medikamentöse Rhinitis) entmutigen.

Tabelle 2: Die Behandlung von Postnasal Drainage Syndromes

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