Vier-Strang-Core-Suture Verbessert …

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Vier-Strang-Core-Suture Verbessert Flexor Tendon Repair Im Vergleich zu Zwei-Strang-Technik in einem Kaninchenmodell

Empfangene 29. April 2016; Überarbeitete 8. Juni 2016; 9. Juni 2016 angenommen

Academic Editor: Magali Cucchiarini

Copyright © 2016 Alice Wichelhaus et al. Dies ist ein Open-Access-Artikel unter der Lizenz Creative Commons. die es erlaubt die uneingeschränkte Nutzung, Verbreitung und Vervielfältigung in jedem Medium, sofern die ursprüngliche Arbeit richtig zitiert wird.

Abstrakt

Einführung. Diese Studie wurde entworfen, um den Einfluss der Menge des Nahtmaterials auf der Bildung von Anhaftungen von peritendinöse intrasynovial flexor tendon Reparaturen zu untersuchen. Materialen und Methoden. In 14 Kaninchen wurden die Beugesehnen der dritten und der vierten Stelle des rechten Hinterbeins geschnitten und unter Verwendung einer Technik, 2- oder 4-Strangkern Naht repariert. Die reparierten Sehnen wurden nach drei und acht Wochen geerntet. Der Bereich der Bewegung der betroffenen Zehen wurde gemessen und die Sehnen wurden histologisch verarbeitet. Der Abstand zwischen den durchtrennten Sehnenenden, die Änderungen in der peritendinöse Raum und zelluläre und extrazelluläre Entzündungsreaktion wurden durch unterschiedliche Färbung quantifiziert. Ergebnisse. Ein 4-Strang Kern Naht führte zu deutlich weniger Spaltbildung. Das 2-Strang Kern Naht zeigte eine Tendenz zu weniger Adhäsionen. Verdoppeln des intratendinöse Nahtmaterial wurde durch eine anfängliche Erhöhung der Leukozyten-Infiltration begleitet und zeigte eine größere Menge der Bildung von Myofibroblasten. Von der dritten bis zur achten Woche nach der Beugesehne Reparatur, sowohl die zelluläre und die extrazelluläre Entzündung deutlich verringert. Schlussfolgerung. A 4-Strangkern Nahtreparatur führt zu einer deutlich besseren Sehnenheilungsprozess mit weniger Diastase zwischen dem genähten Sehnenenden trotz anfänglich Entzündungsreaktion ausgeprägt.

1. Einleitung

Das Ziel der Entwicklung in Beugesehnenchirurgie ist eine starke Naht Sehne Konstrukt zu erreichen, die für die frühe aktive Bewegung ermöglicht. Frühe Mobilisierung ist bekannt, dass die Ergebnisse der Beugesehne Reparaturen zu verbessern, indem peritendinöse Adhäsionsbildung zu reduzieren und intrinsische Sehnenheilung stimulieren [1. 2]. Durch aktive Bewegung pull-out, werden Kräfte auf die Sehnennaht aufgebracht, so dass die Gefahr einer Spaltbildung oder sogar Reruptur zunimmt. Eine ganze Reihe von Studien können, die sich mit biomechanischen Tests verschiedener Nahttechniken und Nahtmaterialien gefunden werden, aber nur wenige Studien befassen sich mit der in-vivo-Verhalten dieser Nahttechniken [2 -5]. A mehrsträngigen Kern Naht mit Mehrfachverriegelungen führt zu einer höheren Festigkeit des Konstrukts Naht Sehne aber zugleich erhöht sich das Volumen des reparierten Sehnen. Dies könnte möglicherweise zu Sehnenheilungsstörungen durch erhöhte Entzündungsreaktion führen in und um die Sehne [6 -10].

Wir versuchten daher die Effekte der Anzahl von Naht-Strähnen auf Sehnenheilung in der frühen und späten Phase in einem Tiermodell zu untersuchen. Pivotal Frage war, ob die Unterschiede in vivo zwischen Zwei- und Vierstrang-Kernnahttechnik in Bezug auf die Spaltbildung entdeckt werden könnte, die Bildung von Adhäsionen des peritendinöse Raum und entzündliche Reaktion sowohl auf der zellulären und extrazellulären Signalweg.

2. Materialien und Methoden

2.1. Operationstechnik

Die Kaninchen wurden durch intramuskuläre Verabreichung von Ketaminhydrochlorid (35 mg / kg, Pfizer, Berlin, Deutschland) und Xylazin (5 mg / kg, Bayer, Leverkusen, Deutschland) unter Aufrechterhaltung der Spontanatmung. Nach ausreichender Tiefe der Anästhesie erreicht war, wurde eine intravenöse Leitung in eine Ohrvene eingeführt, so dass Ketamin-Hydrochlorid (0,3 mg / kg) und Xylazin (5 mg / kg), falls erforderlich, erneut angewendet werden könnte. Betriebszeit dauerte etwa 40 Minuten. Eine Single-Shot-präoperative Dosis von Trimethoprim (5 mg / kg, ratiopharm GmbH, Ulm, Deutschland) wurde zur Infektionsprophylaxe verabreicht. Während des gesamten Verfahrens wurden die Tiere bei einer konstanten Temperatur von 37 ° C mit einer Erwärmungs pad gehalten. Der chirurgische Eingriff wurde unter sterilen Bedingungen unter Verwendung von mikrochirurgischen Instrumenten durchgeführt und eine 2,5-fache optische Vergrößerung.

Abbildung 1: Schematische Bild von 2-Strang Kern Naht Reparatur.

Auf der vierten Stelle ein 4-Strang Kern Naht wurde in Analogie durchgeführt. Eine laufende epitendinöse Naht von 6-0 PDS (Ethicon, Edinburgh, Vereinigtes Königreich) komplettierten die Reparatur. Die Sehnenscheide wurde mit einigen einzelnen Stichen geschlossen mit 6-0 PDS und die Hautschnitte wurden mit Vicryl 4-0 (Ethicon) geschlossen. Nach dem Verschließen der Haut wurde eine filmbildende kolloidale Aluminiumspray als Wundverband angelegt. Carprofen (5 mg / kg, zoetis, Berlin, Deutschland) wurde subkutan als Analgetikum eingesetzt. Für die ersten drei Tage Trinkwasser wurde mit novaminsulfone (ratiopharm GmbH) ergänzt. Die Mobilisierung war nicht während der gesamten postoperativen Phase begrenzt.

2.2. Auswertung

Damit Aussagen über die Sehne Heilungsprozess wurden die Tiere narkotisiert wieder 3 Wochen und 8 Wochen, jeweils nach der ersten Operation. Der passive Bewegungs aller Ziffern wurde im Vergleich zu den unversehrten Füße gemessen. Danach wurde eine tödliche Dosis von Phenobarbital (ratiopharm GmbH) aufgebracht. Die Beugesehnen wurden dann ohne Störung der Gewebearchitektur geerntet. In acht Tieren die Sehnen der dritte und vierte Stelle des linken Hinterfuß wurden als Kontrollgruppe gesammelt. Proben wurden in 4% gepuffertem Formalin fixiert, dehydriert und in Paraffin (Merck 56-58 ° C) eingebettet sind, und geschnitten in 4 μ m Scheiben in Längsrichtung. Der komplette Querschnitt einschließlich Sehne und der umgebenden Gewebe wurde entnommen. Die Schnitte wurden mit Hämatoxylin-Eosin (HE) und bewertet unter Lichtmikroskopie (Olympus BX51, Hamburg, Deutschland) gefärbt. Die Reparatur Sehne Qualität wurde die Messung der Entfernung quantifiziert zwischen dem genähten Sehne in 10-facher Vergrößerung endet. Gapping wurde in drei Gruppen, dargestellt in Tabelle 1 klassifiziert.

Tabelle 1: Die Einstufung von gapping zwischen gemähtem Sehnenenden.

Zu peritendinöse Adhäsionsbildung zu bewerten, wurden die Schnitte in 400-facher Vergrößerung untersucht. Die Adhäsionsbildung wurde gemäß Tang et al klassifiziert. [13]. Die fünf verschiedenen Abstufungen sind in Tabelle 2 gezeigt.

Tabelle 2: Tang et al. Klassifizierung von peritendinöse Adhäsionsbildung.

Zusätzlich wurde ein Chloracetat-Esterase (CAE) Färbung realisiert. CAE wird verwendet, Granulozyten aus dem Promyelozyt Stadium zu identifizieren. Daher kann die vollständige myeloischen Linie registriert werden. Die Menge des CAE-positiven Zellen wird auf die zelluläre Entzündungsantwort proportioniert. In 50 Gesichtsfeldern jedes Abschnitts wurden die Neutrophilen gezählt. Des Weiteren die extrazelluläre Entzündungsreaktion wurde über sichtbar gemacht α -Glattmuskelaktin (α -SMA) Färbung. α -SMA wird durch Myofibroblasten und freigegeben in der Peri- und extrazelluläre Matrix erzeugt wird, wenn bestimmter Zytokine die Bildung von Myofibroblasten als Teil der Antwort auf eine Entzündung auslösen. Deswegen α -SMA ist ein Marker für extrazelluläre Entzündungsreaktion. Die immunhistochemischen behandelten Abschnitte wurden mit einem Netzüberwachung Augen bei 400-facher Vergrößerung untersucht. Die Myofibroblasten Formationen wurden in 5 Sehfelder pro Sektion gezählt und der arithmetische Mittelwert berechnet.

Die histologische Proben wurden von einem unabhängigen und studieren blinden Pathologen ausgewertet.

2.3. Statistiken

Die statistische Analyse wurde berechnet mit SPSS 20 Software (IBM, Ehningen, Deutschland). Eine Zwei-Wege-Varianzanalyse (2-way ANOVA) durchgeführt. Die Ergebnisse sind als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben.

Werte von weniger als 0,05 wurden als statistisch signifikant betrachtet.

3. Ergebnisse

Alle Versuchstiere überlebten während des gesamten Experiments. Schon bald nach der Operation bewegt die Kaninchen ohne Sehbehinderung in ihren Käfigen. Intra- oder postoperativen Komplikationen wie Wundheilungsstörungen und Sehnen Reruptur nicht beobachtet wurden. Eine chirurgische Revision war in jedem Fall nicht erforderlich.

Zum Zeitpunkt der Sehne Ernte aller operierten Zehen zeigte uneingeschränkte passive Bewegungsbereich. In den Tieren, die 3 Wochen nach der primären Operation eingeschläfert wurden, wurde ein signifikanter Unterschied für die Sehne gapping beobachtet. Die Sehnen mit 2-Strang Kern Nähte zeigte einen Mittelwert von 1,38 ± 0,27 gapping und die Sehnen mit 4-Strang Kern Nähte zeigte einen Mittelwert von 0,31 ± 0,12 mit einem Signifikanzniveau

Nach 8 Wochen war der Unterschied zwischen dem gapping von 2-Strang und die Gapping von 4-Strangkern Nähte noch bemerkenswert mit einem Mittelwert von 1,14 ± 0,13 für das 2-Strang und einen Mittelwert von 0,71 ± 0,12 für die 4- Strangkern Nähte,

In allen der Sehnenreparaturklebstoff Änderungen in der peritendinöse Raum wurden in den HE-stain Abschnitte entdeckt. 2 (a) zeigt HE-Färbung eines 2-Strangreparatur in 20-facher Vergrößerung 8 Wochen nach der ersten Operation nur wenig peritendinöse Adhäsionsbildung zeigt, klassifiziert als Tang et al. Stufe 2.

Figur 2: (A) HE-Färbung eines 2-Strang Kern Naht Reparatur 8 Wochen nach der ersten Operation, leichte peritendinöse Adhäsionsbildung (20-fache Vergrößerung). (B) HE-Färbung von transection Fläche von 4-Strang Kern Naht Reparatur 3 Wochen nach der Operation (4-fache Vergrößerung). (C) Vergrößerung von (b) (20-fache Vergrößerung).

Figur 2 (b) ist ein Bild, in 4-facher Vergrößerung des transection Bereich eines 4-Strangkern Nahtreparatur 3 Wochen nach der ersten Operation. Die Unregelmäßigkeit der Kollagenbündel ist eindeutig, sowie die Menge der Adhäsionsbildung um die Sehnenrekonstruktionsstelle evident.

Abbildung 2 (c) zeigt den gleichen Abschnitt der Sehne Reparaturstelle in 20-facher Vergrößerung. Der peritendinöse Raum ist komplett ausgelöscht. Die Bildung von Adhäsionen wurde als Tang et al eingestuft. Stufe 5.

Nach der Zuweisung zeigten die Proben zu einer der fünf Untergruppen, die 2-Strang Kern Naht Reparatur einer mittleren Tang et al. Skala von 3,54 ± 1,05 bei der dreiwöchigen Beurteilung während die 4-Strang Kern Naht Reparatur zeigte eine mittlere Tang et al. Skala von 4,15 ± 0,80. Nach 8 Wochen assimilieren die Mittelwerte für beide Reparaturen deutlich mit einem Mittelwert von 3,43 ± 1,28 für das 2-Strang Kernnaht Gruppe und 3,07 ± 1,20 für das 4-Strang Kernnaht Gruppe. Insgesamt wurden die 2-Strang Kernnaht Reparaturen mit niedriger Tang et al klassifiziert. Waage (Mittelwert 3,48 ± 1,15) im Vergleich zu den 4-Strang Reparaturen (Mittelwert 3,59 ± 1,15). Jedoch keine der berechneten Differenzen nachgewiesen signifikant.

Bei der dreiwöchigen Beurteilung, mehr CAE-positiven Zellen wurden in den 4-Strang Kernnaht Reparaturen gezählt als in den Reparaturen die Hälfte der Nahtstränge werden. Jedoch waren die Unterschiede zwischen den Anzahlen von CAE-positive Zellen in 4- und 2-Strangkern Naht Reparaturen nicht signifikant. Nach 8 Wochen gab es keinen wahrnehmbaren Unterschied in CAE-positive Zellzahlen. Noch eine signifikante Abnahme in der Anzahl der Entzündungszellen trat zwischen der frühen Heilungsphase nach 3 Wochen und der späteren Phase nach 8 Wochen mit einem Wert = 0,001 (Tabelle 3).

Tabelle 3: Die Analyse der CAE-positive Zellzahlen für 2- und 4-Kern-Naht Reparaturen nach 3 und 8 Wochen.

Ähnliche Befunde wurden durch die beobachtete α -SMA immunhistochemische Färbung, verwendet, um die extrazelluläre Entzündungsreaktion zu quantifizieren. In den 4-Strang Kernnaht Reparaturen, höher α -SMA-exprimierenden Zellzählungen wurden angegeben als in den 2-Strang-Reparaturen. Bei der Beurteilung nach 8 Wochen gab es keinen Unterschied zwischen dem α -SMA Ausdrücke beider Reparaturgruppen. Die Unterschiede zwischen den 2- und 4-Strangkern Nähte waren statistisch nicht signifikant, während die Abnahme der α -SMA-Expression von drei bis acht Wochen erwies sich signifikant zu sein mit dem Wert = 0,02 (Tabelle 4).

Tabelle 4: Analyse von α -SMA Ausdruck für 2- und 4-Kern Naht Reparaturen nach 3 und 8 Wochen.

3 (a) zeigt eine lichtmikroskopische Aufnahme eines nativen Sehne mit α -SMA Fleck in 40-facher Vergrößerung und zeigt die regelmäßige Kollagenfasern.

Figur 3: (ein) α -SMA immunhistochemischen Färbung von nativen Sehne (40-fache Vergrößerung). (B) α -SMA immunhistochemischen Färbung eines 4-Strang Nahtsehnenreparaturstelle Kern mit Clustern von Myofibroblasten Bildung, Pfeil, Cluster von Myofibroblasten (40-fache Vergrößerung).

Figur 3 (b) zeigt die α -SMA immunhistochemischen Färbung eines 4-Strang Kernnahtsehnenreparaturstelle nach 3 Wochen mit Clustern von Myofibroblasten Bildung in 40-facher Vergrößerung. Der Pfeil zeigt Cluster von Myofibroblasten. Die Kollagenbündel sind unregelmäßig mit aufgelockerten Struktur.

4. Diskussion

Passive dynamische Behandlung hat die Standard-Nachsorge-Protokoll für eine lange Zeit gewesen. In den letzten Jahren ist eine aktive frühe Mobilisierung des verletzten Sehne publiziert zunehmend als neue Nähtechniken eine höhere Primärstabilität des zeigte Sehnen-Naht-Konstrukts in biomechanische Modelle [2. 3. 7 -10]. Alle diese Techniken beinhalten das Einführen von mehr Nahtmaterial in die Sehne. Das Ziel dieser Studie war, zu untersuchen, ob die Menge des Nahtmaterials einen Einfluss auf Sehnenheilung in vivo aufweist.

Mehrere Nahtmaterialien und Techniken untersucht wurden, in Bezug auf ihre Zugkraft. Es konnte gezeigt werden, dass die biomechanische Stabilität mit der Anzahl der Kernnähte erhöht [2. 3. 8. 10]. Die Festigkeit des Naht Konstrukts kann durch Verriegelungen in Kreuzstich oder Schleifenform [2 ergänzt werden. 6. 14]. Im Hinblick auf das Nahtmaterial erwies sich als ausgesprochen Steifigkeit Fiberwire haben über Ethilon oder Prolene (Ethicon, Edinburgh, Vereinigtes Königreich) [14 -17]. In einer Vorstudie, Prolene (Ethicon, Edinburgh, Großbritannien) wurde als Material für die Kernnähten verwendet, aber hatte die Fäden aus der Sehne bereits eine Woche nach der Sehnenreparatur gezogen. Daher wurde in der Hauptstudie, obwohl diese Nahtmaterial weist einen größeren Widerstand, während sie durch die Sehne als Monofilament Nahtmaterial ist trotz seiner polierten Beschichtung Fiberwire 4.0 verwendet. Die Bildung von Fremdkörper granulomatöse Reaktion wurde unter Verwendung von Fiberwire für Sehnenreparatur berichtet [18].

Die ideale Naht sollte eine ausreichende Zugfestigkeit haben eine aktive frühfunktionelle Behandlung verhindern intrasynovialen Verwachsungen, zu ermöglichen und die Wiederherstellung der Gleitschicht zu fördern. Eine modifizierte Kirchmayr- Kessler Nahttechnik wurde gewählt, weil es technisch einfach und reproduzierbar ist, erfordert wenig Manipulation der Sehne und hat sich gezeigt, in biomechanischen Studien ausreichend Reißfestigkeit zu haben [4. 7]. Der Abstand des Ankers des Kerns Naht vom Ende Schnitt Sehne hat einen großen Einfluss auf die Auszugs Elastizität der Naht. Der optimale Abstand liegt zwischen 0,7 und 1 cm [19]. In der vorliegenden Studie wurde der Anker für die Kern Naht 8-10 mm von der transection-Stelle und eine «locking» Technik wurde anstelle eines «Greifen» platziert Technik ausgewählt, um die Gefahr von Naht ausziehbarer zu reduzieren. Darüber hinaus wurde ein Lauf epitendinöse Kreis Naht verwendet, um den Schlupf der Sehne zu verbessern. Diese kreisförmige Naht ist nicht nur verantwortlich für einen Teil der Stärke der Naht, sondern ermöglicht auch eine sichere Kern Naht der Knoten unter der Sehne Oberfläche platzieren [20].

Bei der dreiwöchigen Beurteilung etwas mehr peritendinöse Adhäsionen wurden im 4-Strang Kernnaht Gruppe als in der Färbung 2-Strang Kernnaht Gruppe in HE gefunden. Dieser kleine Unterschied war kaum nachweisbar nach 8 Wochen, so dass die Anzahl der eingefügten Kernnahtstränge scheint keinen relevanten Einfluss auf die Bildung von Adhäsionen zu haben. Interessanterweise verringert sich die Dimension der Adhäsionsbildung nicht signifikant nach 8 Wochen im Vergleich zu den Werten nach 3 Wochen. Ein Fortschreiten der peritendinöse Haftung konnte nicht beobachtet werden. Doch trotz uneingeschränkte Bewegung der Sehnen unter vollen Gewicht die sichtbaren Veränderungen in der peritendinöse Raum der reparierten Sehnen verschwinden nicht wie erwartet 8 Wochen nach Trauma Induktion.

Untersuchungen haben gezeigt, dass Leukozyteninfiltration einen Peak in den ersten drei Tagen nach einer Operation erreicht, und verringert sich auf etwa ein Drittel des Anfangswertes in den ersten drei Wochen [5]. Nach weiteren 5 Wochen halbiert dieser Wert wieder [5]. In dieser Studie wurde eine größere Menge an CAE-positive Zellen wurden 3 Wochen nach Trauma, Zellzahlen signifikant, bis der achten Woche fallen. Die Verdoppelung des Kernnahtmaterial zeigte eine diskrete, wenn auch nicht statistisch signifikant, Anstieg der CAE-positiven Zellen. Es kann spekuliert werden, dass dieser Effekt verstärkt, wenn mehrere Kern Nähte verwendet werden.

Myofibroblasten sind nicht in gesundem Gewebe und machen einen Auftritt als Reaktion auf eine Verletzung als Teil des Heilungsprozesses gefunden. Es hat sich gezeigt, dass eine Überaktivität von Myofibroblasten zur Bildung von organspezifischen Fibrose führen kann [21]. Die Anwesenheit von Myofibroblasten per se ist nicht so direkt prognostisch ungünstig angesehen werden, sondern als ein wichtiger Bestandteil der Gewebereaktion betrachtet [21]. Es ist bekannt, dass Bewohner Myofibroblasten im gleitenden Gewebe um die Sehne express α -SMA im Gegensatz mit Wohnsitz innerhalb der Sehne an Fibroblasten [21]. In dieser Studie wurde eine erhöhte α -SMA-Expression wurde auf der nach 8 Wochen zu einem Drittel abklingt dreiwöchigen Beurteilung detektiert. In Analogie zu den Befunden in CAE-Färbung, eine Tendenz zu einer höheren α -SMA-Expression wurde für die 4-Strang Kern Nähten bestimmt. Dieser Unterschied in der extrazellulären Reaktion zwischen den 2- und 4-Strangkern Naht Reparaturen von der 8. Woche nivelliert.

nicht die Kernnahtstränge Verdoppeln auf der Außenseite der Sehne zu mehr Belastung von Fremdmaterial führen, da das Nahtmaterial vollständig in der Sehne enwrapped wird. Andere Mechanismen müssen die Verantwortung für den Aufbau des zellulären und extrazellulären Entzündungsreaktion statt. Je schwieriger eine Nahttechnik ist, eher die die geschnittenen Sehnenenden manipuliert werden, das chirurgische Trauma zu erhöhen. Dies kann die erhöhte zelluläre und extrazelluläre Entzündungsreaktion erklären.

Die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf den Menschen beschränkt. Die operierten Kaninchen zurück uneingeschränkte Mobilität unmittelbar nach dem aus der Narkose kommen, so dass die Sehne repariert hatte unter maximaler Belastung zu heilen. Dennoch traten nicht auf Reparatur Versagen. Ein dauerhaft deaktivieren peritendinöse Vernarbung wird wahrscheinlich durch die frühzeitige aktive Mobilisierung verhindert. Jedoch ist ein verletzter Mensch geneigter tendon Bewegungen, wenn das Gleiten der Sehne beeinträchtigt ist durch Entzündungs-Stimulus als ein Kaninchen zu vermeiden. Die Aussagekraft der Studie wird durch den Wegfall eines biomechanischen Tests der Sehne Reparatur beschränkt, die zugunsten eines gültigen histologische Untersuchung von mechanisch nicht beeinträchtigt Sehnen verzichtet wurde.

5. Schlussfolgerungen

In diesem Tiermodell könnte es, dass die Anzahl von Nahtsträngen Erhöhung gezeigt führt zu einer zeitlich begrenzte Steigerung der Leukozyten-Infiltration und erhöhte Expression von α -SMA-positiven Zellen, wenn auch nicht statistisch signifikant. Diese mögliche negative Effekt scheint durch die mit einer größeren Auszugsfestigkeit des 4-Strang Naht verbundenen Vorteile aufgehoben werden. Es konnte nachgewiesen werden, dass ein 4-Strang Naht Reparatur einen klaren Vorteil gegenüber einem 2-Strang Kern Naht in vivo in Bezug auf die Spaltbildung hat.

Abkürzungen

Alpha Glattmuskelaktin

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